· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· рентгенологически – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X правого легкого); небольшой выпот в плевральную полость справа .

Х. Диагностика патологических синдромов

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Синдром очагового уплотнения легких;

· боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очага воспаления, исчезнувшие в результате появления выпота в плевральную полость);

· отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки ,

· притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9-10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),

· ослабление дыхания в зоне притуплении (выпот в плевральной полости);

· у меренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов;

· Рентгенологические данные – уплотнение легочной ткани в нижней доле правого легкого (S IX-X); выпот в плевральную полость справа .

2. Синдром дыхательной недостаточности;

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· одышка (степень которой увеличилась на фоне уменьшения болей (!), 20 дыхательных движений в минуту на момент осмотра, в покое;

· тахикардия – число сердечных сокращений 90 в мин.

3. Синдром бактериального воспаления:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ до 42 мм/час;

· повышение температуры тела (послабляющая лихорадка),

· лейкоцитоз, с увеличением числа гранулоцитов и палочкоядерным сдвигом формулы крови;

· гиперферментемия (АСТ – 58 ед/л и ЛДГ – 347 ед/л).

· при исследовании мокроты – слизисто-гнойный ее характер, при бактериоскопическом исследовании обнаружен пневмококк.

Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании:

· анамнестических указаний на повышение в прошлом АД и прием антигипертензивных средств;

· жалоб на головные боли, боли в области сердца, сердцебиений при физическом и эмоциональном напряжении, а также при подъемах АД;

· выявленного при осмотре повышения АД;

· наличия признаков усиления верхушечного толчка, его смещения влево;

· небольшого расширения левой границы относительной тупости сердца;

· наличия акцента II тона над аортой;

· наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Подпись преподавателя: ____________________ Дата_______________

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4. Повышенная температура до 38-39 0 С.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке — при подъёме на второй лестничный пролёт.

Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления — пневмония.

Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в «Томск-нефть» водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других — не подвергался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

6. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома — не обнаружено.

7. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.

8. Варикозного расширения вен нет.

9. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.