Клиническими симптомами инородного тела бронхов являются следующие признаки: повторные приступы кашля, повторные приступы асфиксии, повторная рвота, охриплость, одышка, бронхиальный стридор и температура тела. Из аускультативных признаков выделяют: симпт
C. Simecek, J. Rous (1990), исследуя методом денситометрии (денситографии) региональную легочную вентиляцию пациентов в возрасте от 19 мес до 76 лет с подозрением на аспирацию неконтрастного инородного тела, пришли к выводу, что данное исследование безопасно в любом возрасте, в том числе у грудных детей, и даже при неопределенных физикальных и рентгенологических данных позволяет практически со 100% достоверностью судить о наличии инородного тела. Применение таких функциональных методов исследования бронхиальной проводимости, как спирография, пневмотахометрия, общая плетизмография, флюорометрия и др., у детей младшего возраста ограничено, так как эти исследования выполняются только в сотрудничестве с пациентом. Также в настоящее время стали гораздо реже использовать метод селективной контрастной рентгенографии.
И. М. Розенфельдом в 1958 г. была предложена схема дифференциальной диагностики инородных тел гортани, трахеи и бронхов, сохраняющая свое значение до настоящего времени.
Наличие инородного тела в дыхательных путях является показанием для его удаления. Практически важным является вопрос о степени экстренности вмешательства. Главными показаниями для срочного удаления инородного тела являются: асфиксия; баллотирование инородного тела; аспирация рентгеноконтрастных тел; наличие признаков ателектаза или эмфиземы легкого с симптомами внутригрудного напряжения вследствие пребывания инородного тела.
В настоящее время основным методом удаления инородных тел дыхательных путей является эндоскопический с использованием ригидных или фиброэндоскопов (рис.).
Зоны, доступные для осмотра, окрашены в белый цвет; доступные для осмотра с помощью оптических ригидных инструментов — в серый; не доступные для осмотра — в черный.
В настоящее время при удалении инородных тел трахеи и бронхов у детей ведущую роль по-прежнему играет ригидная трахеобронхоскопия в условиях общей анестезии. При проведении ригидной трахеобронхоскопии используется объемная, инжекционная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), осуществляемая через канал трахеобронхоскопа или через катетер, введенный параллельно тубусу. Важным моментом для производства трахеобронхоскопии является выбор трубок.
Умеренное ПДКВ при удалении инородного тела трахеобронхиального дерева вполне оправдано, поскольку предохраняет сегментарные бронхи от спадения вследствие разрежения в период аспирации патологического секрета. Тем самым предотвращается снижение функциональной остаточной емкости легких и коллабирование мелких бронхов и бронхиол, нарастание вентиляционно-перфузионных нарушений, развитие артериальной гипоксемии.
С целью повышения эффективности и безопасности эндоскопических вмешательств по удалению инородных тел дыхательных путей у детей в отделении анестезиологии МОНИКИ совместно с ЛОР-клиникой все шире используется методика, заключающаяся в применении ларингеальной маски (ЛМ) в сочетании с высокочастотной ИВЛ.
Ларингеальная маска была предложена в 1983 г. А. Вrain, в отделении анестезиологии МОНИКИ она применяется с 1994 г. Ларингеальная маска представляет собой воздуховод с раздувной манжеткой, который вводится в рото- и гортаноглотку вслепую, без помощи ларингоскопа, после премедикации и вводной анестезии. Правильно введенная ЛМ располагается таким образом, что верхушка раздутой манжетки находится в гипофаринксе у входа в пищевод, а верхний ее край — у корня языка. При введении фиброскопа через ЛМ в подавляющем большинстве случаев хорошо визуализируется надгортанник, который располагается внутри углубления ЛМ, что не препятствует проведению адекватной ИВЛ и манипулированию эндоскопом. Мы не отметили существенных преимуществ того или иного метода ИВЛ при экстракции инородного тела, так как в данном случае решающее значение имеют технические возможности используемой аппаратуры, и прежде всего возможность постоянного (без вентиляционных пауз) манипулирования фибробронхоскопа с инструментальным и аспирационным каналами, что в большинстве случаев ограничено диаметром применяемого воздуховода. Выбор размера воздуховода зависит от веса больного: при весе до 6,5 кг устанавливается ЛМ № 1, до 30 кг — № 2, свыше 30 кг — № 3. Поскольку диаметр трубки этой маски значительно больше диаметра соответствующей интубационной трубки, использование ЛМ № 2 и № 3 позволяет проводить осмотр трахеобронхиального дерева и удаление инородного тела фиброскопом с наружным диаметром 5,0 мм на фоне непрерывной адекватной ИВЛ. Кроме того, вследствие расположения воздуховода выше гортани, при проведении аппарата через ЛМ, в отличие от манипулирования интубационной трубкой, появляется реальная возможность осмотра гортани, ее подскладкового отела и трахеи на всем протяжении, что весьма важно при первичном поиске инородного тела.
К выявленным недостаткам ЛМ можно отнести сброс газовой смеси и перераздувание желудка, значительно чаще наблюдающиеся у детей младшего возраста вследствие анатомических особенностей строения ротогортаноглотки и негерметичности дыхательного контура. Перечисленные симптомы легко устраняются введением желудочного зонда. Следует отметить, что ларингеальная маска не предотвращает регургитации, поэтому исследование следует проводить после опорожнения желудка.
До восстановления адекватного спонтанного дыхания и защитных рефлексов ЛМ находится в гипофаринксе, не препятствуя откашливанию.
При локализации нефиксированного аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи методом выбора эндоскопии является прямая ларингоскопия. Манипуляция производится быстро, во время апноэ после масочной гипервентиляции, в течение 3–5 мин, в условиях ТВА. При этом наиболее целесообразно использование комбинации диазепама или мидазолама (дормикума) с кетамином либо диприваном (пропофолом). Препараты бензодиазепинового ряда ребенку назначают с целью премедикации. Схема анестезии на основе кетамина (калипсола) следующая: индукционная доза — 2–3 мг/кг внутривенно, поддерживающая доза — от 1 до 2 мг/кг/час, центральная аналгезия фентанилом в суммарной дозе — 0,008 мг/кг/час. Схема анестезии на основе пропофола: индукционная доза внутривенно — 2–3 мг/кг; поддержание: болюсно или микроструйно из расчета 6–9 мг/кг/ч, аналгезия фентанилом в суммарной дозе — 8 мг/кг/час. После индукции проводится преоксигенация, вслед за этим вводится запланированная доза миорелаксанта (индукционная доза дитилина — 2 мг/кг, поддерживающая — 1 мг/кг). При необходимости продолжения вмешательства пациента вновь гипервентилируют и повторно производят ларингоскопию. Ларингоскопию можно проводить в условиях так называемой назофарингеальной анестезии. В этом случае обычно осуществляется масочная галотанкислородная вводная анестезия, после достижения хирургической стадии наркоза (через один или оба носовых хода ко входу в гортань вводят один или два катетера соответственно). Поддержание анестезии проводится путем подачи газонаркотической смеси через эти катетеры.
Во время данной манипуляции возможны внезапное замыкание голосовой щели — ларингоспазм либо асфиксия, что может потребовать срочной трахеотомии. До сих пор сохраняет свое значение деление трахеотомии на верхнюю, среднюю и нижнюю. Это деление горлосечения относится к перешейку щитовидной железы, который при верхней трахеотомии остается в нижнем углу разреза кожи и рассекаемых колец трахеи (обычно от 2-го до 4-го), при средней — пересекается, а при нижней — остается интактным. Нижняя трахеотомия чаще всего рекомендуется в детской ларингологии (Ю. Б. Исхаки, Л. И. Кальштейн, 1984; М. А. Шустер с соавт., 1989; и др.).
В целях предупреждения остановки дыхания необходимо при проведении срочной трахеостомии бранши носового зеркала, введенные в рану, раздвигать медленно. Если встречаются затруднения при пальпаторном определении местонахождения трахеи и ее фиксации пальцами у больных с толстой шеей, подкожной эмфиземой, патологическими образованиями в области шеи, смещением трахеи и др., существенную помощь может оказать введение в просвет трахеи бронхоскопической трубки, с помощью которой трахея может быть приподнята к передней поверхности шеи или смещена к средней линии. Если у пациента толстая и короткая шея, вначале проводится послойный разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем прокалываются мышечный слой и передняя стенка трахеи единым блоком.
При обычном послойном вскрытии просвета трахеи особенно полно проявляются возможности ультразвукового инструмента — речь идет о способности облегчать разделение и препаровку тканей, имеющих различную плотность. Легче отслаиваются мышцы от фасций, мышцы от щитовидной железы, а последняя — от трахеи. Особенно легко отсепаровываются рубцовые ткани и различные новообразования. Техника проведения трахеостомии единым блоком максимально упрощает операцию и сокращает время ее выполнения до 1–1,5 мин, что особенно ценно в реанимационно-анестезиологической практике.
При проведении разреза ультразвуковым скальпелем значительно облегчаются послеоперационный уход и предотвращаются послеоперационные осложнения: отсутствие швов, атравматический разрез и хорошее формирование краев раны и раневой поверхности. Реактивные явления во второй и последующие дни после операции оказываются сведены к минимуму. Заживление раны находится в прямой зависимости от времени нахождения в ней трахеостомической трубки и, как правило, заканчивается формированием нежного рубца.
При чрезвычайно экстренных вмешательствах, при острой тяжелой асфиксии, когда нет времени для трахеотомии, а интубация по тем или иным причинам невозможна, рекомендуется крико-коникотомия, т. е. вскрытие перстневидного хряща и щитоперстневидной мембраны (конической) связки (Д. А. Арапов, Ю. В. Исаков, 1964). Техника вмешательства состоит в том, что одномоментным вертикальным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу, щитоперстневидную связку и дугу перстневидного хряща. В разрез вводят любой зажим и раздвигают его бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха, если препятствие расположено во входе в гортань или в области голосовых складок, либо дает возможность аспирировать содержимое дыхательного тракта или даже выкашлять инородное тело. При этом следует отметить, что в середине конической связки, пронизывая ее, проходят перстнещитовидные артерии, ранение которых сопровождается кровотечением (В. К. Трутнев, 1954).
В качестве эксквизитного метода удаления металлического шарика авторы предлагают ввести маслянистый йодолипол в соответствующий бронх и затем изменить положение тела таким образом, чтобы инородное тело под воздействием собственной тяжести само выкатилось в более широкий бронх или трахею.
Использование с этой же целью магнитов оказывается эффективным лишь в случае их достаточной длины и возможности удерживать груз, весом не менее 300 г. В то же время некоторые оториноларингологи успешно используют мощные глазные электромагниты МГ-1, приспосабливая к ним специально изготовленные железные сердечники в виде железных палочек.
При удалении таких крошащихся инородных тел, как орехи, фрукты и т. п., часто используется такой прием, как лаваж бронхов. С этой целью применяются стерильные физиологические растворы, которые вводятся при наличии трахеостомы в последнюю в количестве 50 мл 4–8 раз в течение 15 мин. После введения каждой порции через толстый катетер производится отсасывание, причем, по данным ряда авторов (J. O. Simenstad еt аl., 1962), аспирируется лишь 50% от введенного, вследствие того что остальное быстро всасывается. Поэтому мелкие частички инородных тел аспирируются после нескольких пропитываний. Между промываниями больному необходима обязательная дополнительная вентиляция кислородом (Д. А. Арапов, Ю. В. Исаков, 1974). При удалении живых инородных тел из нижних дыхательных путей (пиявок, аскарид, мух и т. п.) следует напомнить, что их необходимо умертвить различными жидкостями и потом удалять с помощью инструментов, лишь захватывающих, а не рвущих инородные тела, во избежание фрагментации последних.
После удаления инородных тел возможно развитие или прогрессирование бронхолегочных воспалительных осложнений. Для их предотвращения в первую очередь показан туалет бронхиального дерева с аспирацией слизи, гноя и удалением пленок сразу после извлечения инородного тела.
Слизистую оболочку бронхов и гортани целесообразно оросить смесью эфедрина, гидрокортизона и пенициллина. В случае если инородное тело привело к ателектазу, после туалета бронхиального дерева с помощью форсированного вдувания кислорода следует расправить ателектаз до восстановления вентиляционной функции легкого, что является профилактикой пневмонии. Эта манипуляция осуществляется анестезиологом.
Если все попытки удаления инородного тела из бронхов окончились неудачей, больной подлежит переводу в хирургическое отделение для торакотомии.
Лишь тесное взаимодействие оториноларинголога, педиатра, рентгенолога, анестезиолога-реаниматолога может обеспечить экстренную и безопасную помощь детям с инородными телами дыхательных путей. Должен осуществляться контроль за качеством игрушек и их соответствием возрасту. Снижение количества пострадавших детей целиком и полностью зависит от правильного воспитания родителей и взрослых, окружающих малышей, поскольку данная проблема носит также социальный характер.
В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Наличие инородного тела в бронхах – это прямой путь к возникновению гиповентиляции, а также ателектаза данной области. Если говорить непосредственно об ателектазе, то он особенно быстро развивается в том случае, если в бронхи попал продолговатый либо круглый предмет, который имеет в сечении окружность. Именно такие предметы очень быстро закупоривают бронх. Так как воздух в ткань легких поступать перестает, это приводит к тому, что легкое становится безвоздушным.
Что касается клинической картины инородных тел в бронхах, то она может быть весьма разнообразной. Те или иные признаки определяются как формой, так месторасположением и величиной тела, а также продолжительностью его пребывания в данной области. К числу общих признаков наличия маленького инородного тела в данной области можно отнести, прежде всего, постоянный сухой кашель. Если же в бронхи попадает крупный предмет, тогда на лицо целый ряд крайне опасных признаков, так как легкое в таких случаях чаще всего выключается из процесса дыхания.
Физикальное обследование в таких случаях помогает выявить ослабление респирации, а также укорочение перкуторного звука. Если необходимая медицинская помощь пострадавшему своевременно оказана не была, тогда удается прослушать еще и влажные либо сухие хрипы. В случае полной закупорки бронха проникшим в него предметом вполне возможно развитие ателектаза всего легкого.
Если речь идет о крупном инородном теле, которому присуща неровная поверхность, тогда чаще всего просвет основного бронха полностью закрыть не удается. В таких случаях возникает вентильный стеноз данного органа. При вдохе воздух проникает в дыхательные пути, которые располагаются ниже, а вот во время выдоха воздух из-за наличия инородного тела задерживается. В итоге, на лицо эмфизема легкого. В момент вдоха органам средостения свойственно смешаться в нетронутую, то есть здоровую сторону. Так как общее состояние таких пострадавших чаще всего крайне тяжелое, они практически сразу же обращаются за помощью к специалистам.
Немаловажно отметить и тот факт, что при наличии инородного тела в бронхах у пациентов за достаточно короткий промежуток времени может развиться как бронхит, так и воспаление легких. Очень часто их беспокоит и одышка. Инородные тела в большинстве случаев удается обнаружить в нижнедолевом либо в правом главном бронхах. При проведении рентгенологического исследования очень часто специалисты выявляют и симптом Гольцкнехта-Якобсона. Под данным симптомом подразумевается смещение тени средостения во время вдоха в ту сторону, которая частично закупорена чужеродным предметом. Во время проведения рентгена дыхание пострадавших должно быть форсированным, то есть вдохи они должны выполнять рывками, а вот выдохи должны напоминать кашлевые толчки. Трахеобронхоскопия в таких случаях используется как для диагностики, так и для лечения данного патологического состояния. Если инородное тело при помощи данного метода будет извлечено своевременно, тогда прогноз чаще всего является благоприятным. В противном случае, никто не даст Вам никаких гарантий.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
У детей от 2 до 15 лет частота инородных тел дыхательных путей составляет более чем 80% от числа всех инородных тел. Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и в это же время смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают. У взрослых чаще наблюдаются фрагменты зубных протезов, выпавшие коронки зубов, мелкие предметы, применяемые в разных профессиях (гвозди, шпильки).
По данным разных авторов, частота проникновения в различные отделы дыхательных путей следующая: инородные тела гортани — 12%, инородные тела трахеи — 18%, инородные тела бронхов — 70%. Инородные тела трахеи большей частью подвижные, так называемые баллотирующие инородные тела. инородные тела бронхов, если их размер меньше просвета бронха, могут мигрировать из бронха в бронх. Если инородное тело вклинивается в главный бронх, то оно вызывает раздражение слизистой оболочки и нарушение дыхания. Такие инородные тела вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки и стенки бронха — от катарального воспаления и отека до изъязвления и прободения стенки бронха, ведущего к эмфиземе средостения.
Наиболее агрессивны в отношении вызываемых расстройств и нарушений функции являются органические инородные тела, которые при длительном нахождении в бронхе разлагаются, разбухают (например, фасоль, боб, горох) и закупоривают его просвет, раздвигая стенки и нарушая их целость.
Вторичные осложнения в виде нагноений, ателектазов, пневмоторакса распространяются на легочную ткань и плевру, вызывая гнойные плевриты, абсцессы легкого, бронхоэктазы. Органические тела, помимо местных осложнений, при распаде и выделении ядовитых веществ могут вызывать токсемические поражения организма, которые могут в течение 2-4 дней привести пострадавшего к гибели. Важное значение в патогенезе вызываемых нарушений при инородных телах трахеи и бронхов имеют патологические рефлексы типа висцеровисцеральных бронхобронхиальных, которые способствуют генерализованному бронхоспазму, вторичным трофическим нарушениям и снижению резистентности организма.
Симптомы и клиническое течение инородных тел трахеи и бронхов. Проникновение инородного тела в дыхательные пути сопровождается весьма драматичной картиной (фаза дебюта): у пострадавшего среди полного здоровья, а иногда и в обстановке веселого застолья возникает внезапное удушье, вызывающее у него страшное чувство гибели, он начинает метаться, искать путь к спасению, бросается к крану, к окну, к окружающим его людям за помощью. Такая картина характерна больше для внезапной полной обструкции гортани или трахеи при полном перекрытии дыхательного пути. Обычно, если не удается каким-либо образом удалить это инородное тело, а чаще всего так и бывает, больной очень быстро теряет сознание и погибает от паралича дыхательного центра и остановки сердца. Если обструкция трахеи неполная или инородное тело проникло в один из главных бронхов и далее, то наступает вторая фаза — фаза относительной компенсации дыхательной функции, соответствующая фиксации инородного тела на определенном уровне.
Вклинившиеся (неподвижные) инородные тела чаще всего наблюдаются в бронхах, а их присутствие там переносится пострадавшим достаточно легко. Патологические признаки возникают лишь при вторичном инфицировании бронха и возникновении болей в груди, кашля, слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью крови, т. е. когда наступает третья, поздняя стадия инородных тел нижних дыхательных путей. Для этой стадии характерными признаками являются сильный кашель, обильная слизисто-гнойная мокрота, повышение температуры тела, диспноэ, воспалительные изменения крови. Эти признаки свидетельствуют о возникновении вторичного воспаления окружающих инородных тел тканей. Они отечны, инфильтрированы, инородные тела окружают разрастания грануляционной ткани. Эти явления нередко затрудняют эндоскопическую диагностику инородного тела, а при наличии малоконтрастных тел — и рентгенологическую диагностику.
Осложнения инородных тел бронхов могут быть ранними и поздними. К ранним относятся простой бронхит и абсцесс легкого, к поздним — хроническая бронхорея и в особо запущенных случаях — бронхоэктазия.
Диагностика не вызывает затруднений при инородных телах трахеи. Более затруднительна она при инородных телах главных бронхов. По мере снижения калибра легких распознавание инородных тел усложняется. Основными диагностическими средствами являются трахеобронхоскопия и рентгенография.
Лечение инородных тел бронхов заключается в удалении инородных тел, однако, как уже было замечено выше, оно не всегда удается с первого раза и даже не всегда удается вообще. Последнее относится к мелким инородным телам органического происхождения, застрявших в мелком бронхе. Чаще всего такое инородное тело распадается, разжижается и самоликвидируется, при этом возможны описанные выше осложнения воспалительного характера. Обычно попытки удаления инородного тела трахеи и бронхов осуществляют при помощи трахеобронхоскопии, однако в определенных случаях показано удаление через нижнюю трахеостому. Этот метод рекомендуют применять у детей младше 3 лет. Время удаления инородного тела определяется тяжестью клинического течения. При отсутствии выраженного нарушения дыхания, когда обстоятельства и состояние больного допускают некоторой отсрочки, удаление инородного тела может быть отложено на 24-48 ч, особенно если больной утомлен или требуется некоторая коррекция общего состояния, сердечной деятельности и иное медицинское пособие.
После удаления инородных тел некоторые больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях, а после удаления осложненных инородных тел — и в профилактическом применении противомикробных средств.
Прогноз во многом зависит от возраста больного. Наиболее серьезен он для грудных детей и детей первых лет жизни, а также для пожилых людей.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]