Аспирационный синдром у новорожденных что это

автор: анестезиолог-реаниматолог Саплинов К.Н.

Аспирация – это попадание в дыхательные пути различных чужеродных веществ, предметов.

В результате чего развивается острая дыхательная недостаточность, которая обусловленная:

1. Механическим препятствием для прохождения воздуха в легкие, которые могут произойти в любом отделе дыхательного тракта.

Механическая закупорка может быть частичная, по типу обратного клапана. Механизм этого явления заключается в том, что при вдохе воздух может входить, обтекая препятствие, в отделы дыхательного тракта, расположенные ниже места закупорки, а при выдохе препятствие полностью закрывает просвет бронха и не дает возможности воздуху выйти из этих отделов дыхательного тракта. Постепенное накопление удержанного воздуха может привести к перерастяжению и разрыву легочной ткани такое осложнение называется пневмоторакс. Полная закупорка, когда воздух не может пройти через механическое препятствие в бронхи, может привести к быстрой смерти, в случае не оказания своевременной помощи.

2. Химическим ожогом дыхательных путей.

В дыхательные пути легких попадают агрессивные вещества (рвотные массы, молоко, меконий) в которых содержатся ферменты, кислоты, такие как: молочная кислота, соляная кислота желудочного содержимого рвотных масс. В результате чего возникает сильное воспаление легочных бронхов, бронхиол и кислород, содержащийся в воздухе, который вроде бы проходит в дыхательные бронхи не может попасть через дыхательные мембраны в кровь. Развивается тяжелое кислородное голодание организма.

Часто развитие аспирации у новорожденных сопровождается, как механическим, так и химическим компонентом. Аспирация у новорожденных может произойти:

1. Амниотической жидкостью (околоплодной жидкостью). Аспирация происходит внутриутробно (в матке) или во время родов. При ряде заболеваний матери (сахарный диабет, пороки сердца) нарушается маточно – плацентарное кровообращение, плоду недостает кислорода и он начинает преждевременно делать глубокие вдохи.

2. Кровью матери во время родов.

3. Меконием (первый кал новорожденных). Может произойти внутриутробно или во время родов.

4. Молоком при кормлении.

5. При пороках развития желудочнокишечного тракта (трахеопищеводный свищ).

В любом случае аспирация это тяжелое состояние, которое может закончиться летальным исходом и требует немедленной, часто реанимационной помощи.

Развивается дыхательная недостаточность первыми признаками, которой могут быть синюшность (цианоз) кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Важным симптомом служит поперхивание при сосании и глотании. Появляется резко выраженная одышка (частота дыхательных движений возрастает с 60 в мин до 100 и больше), с обилием хрипов в легких.

Диагностика дыхательной недостаточности у новорожденных несложна. Важную роль в диагностике играет подробный опрос матери и рентгенологическое исследование легких, на которых видно характерные патологические изменения.

В случае аспирации лечение начинают с устранения препятствия в трахее и бронхах. В трахею устанавливают специальную трубку, по которой происходит промывание и активное отсасывание при помощи электроотсоса легких. Затем проводят кислородотерапию, в легких случаях через маску. В тяжелых случаях проводится искусственная вентиляция легких. Также читайте неотложную помощь при отеке легких, чтобы сравнить тактику врача.

Как избежать аспирации легких у новорожденных?

1. Грамотное ведение акушерами — гинекологами беременности и родов. В случае необходимости во время провести Кесарево сечение.

2. Правильная техника кормления и уход за новорожденным. Во время кормления голова ребенка должна быть в возвышенном положении, во время кормления не сцеживать грудь, не кормить ребенка насильно, когда он кричит. После кормления некоторое время ребенок должен, находится в вертикальном положении. В кроватке лежать на боку.

Аспирационный синдром — довольно сложное острое состояние дыхательных путей, обусловленное попаданием в них посторонних объектов. Как способы попадания могут отличаться, так и сами объекты могут находиться в различных состояниях.

Какие причины аспирационного синдрома

Если говорить о степени поражения дыхательных путей, то аспирационный синдром может быть в тяжелой форме, средней степени тяжести и легкой. Это зависит и от агрегатного состояния повреждающего вещества.

Жидкие посторонние вещества проникают глубоко и могут повреждать бронхиолы и альвеолы. Если попавшее вещество вязкое, то под повреждающее действие попадут лишь в бронхиолы. Ну, а твердые повредят разного порядка бронхи.

Причины возникновения такого синдрома могут быть различными. Это может быть спровоцировано потерей сознания, утоплением, коматозным состоянием. Также высок процент возникновения аспирационного синдрома случайным образом. Большой процент вероятности приобретения такого синдрома во время выхода из наркоза. В этом случае происходят рефлекторные рвотные позывы, что при неправильном медицинском обслуживании может привести к аспирационному синдрому.

Кислотно аспирационный синдром

Хочется отметить, что рН аспирационного содержимого может быть различным. Поскольку в самих дыхательных путях рН щелочное, то наиболее опасен и трудноизлечим аспирационный синдром с инвазией кислого характера. Именно такой средой обладает желудочный сок.

Он не только повреждает ткани своей кислой средой, но и благодаря жидкому содержимому, доходит до альвеол. Кислотная среда быстро разрушает сурфактант и создает кислотный ожог.

У такого больного возникают приступы сухого кашля, начинается одышка и тахикардия. При неправильно и несвоевременно начатом лечении состояние больного резко ухудшается в связи со значительным уменьшением рабочего объема легкого. Результатом становится гипоксическая кома, признаками которой являются:

• одышка,
• потеря сознания,
• цианоз кожных покровов.

Аспирационный синдром: лечение

В таких ситуациях может помочь лишь интенсивная терапия. Первым делом необходимо удалить всю инородную жидкость, воспользовавшись электроотсосом или бронхоскопом. Также следует провести промывание дыхательных путей раствором двух процентным натрия гидрокаробоната. Затем по определенной схеме вводят глюкокортикоиды и холинолитиков, а также бета-адреномиметики. Проводят оксигенотерапию и аэрозольные ингаляции содовым раствором.

Профилактика аспирационного синдрома при операциях

Для предотвращения такого серьезного состояния при плановых операциях проводят профилактику. Для этого утром перед операцией больному дают альмагель и антациды. По возможности, смотря по характеру операции, желудок опорожняется зондом и промывается содовым раствором.

Во время выхода больного из состояния наркоза в желудке должен находиться зонд для предотвращения его декомпрессии. Также больному дают препараты, подавляющие рвотный рефлекс. В таких случаях аспирационный синдром проще предотвратить, чем излечить и спасти пациента.

Аспирационный синдром у детей

Аспирация инородного тела встречается часто у детей младше 4-х лет. Именно в этой возрастной группе чаще наблюдаются летальные исходы. Маленькие дети, в основном, аспирируют кусочки пищи, мелкие игрушки или другие вещи.

Аспирационный синдром у новорожденных: симптомы

Признаки аспирации инородных тел у детей разнообразны. Это могут быть:

• состояние, сопровождающееся хроническим острым кашлем;
• участие в дыхании крыльев носа;
• усиление затрудненного дыхания с помощью вспомогательной мускулатуры;
• свистящие хрипы на выдохе и входе;
• цианоз кожи и слизистых оболочек;
• инспираторная одышка.

Аспирационный синдром у новорожденных: последствия

При поражении аспирационным синдромом новорожденных, его симптомы обычно развиваются сразу после рождения. Они появляются примерно через сутки. Это грубые хрипы, удлинение выдоха, цианоз, хриплое дыхание (посинение кожи).

В результате у ребенка развивается неравномерная вентиляция легочной ткани, усиленное дыхание, которые впоследствии, могут привести к разрыву альвеол легких с утечкой воздуха. Иногда развиваются пневмония и бронхолегочная дисплазия.

Этот синдром является самостоятельной нозологией. Преимущественно аспирация мекония наблюдается у переношенных или доношенных детей, подвергшихся длительной внутриутробной или острой интранатальной гипоксии. Это приводит к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и выходу мекония в околоплодные воды. Это возможно даже при отсутствии асфиксии — при обвитии пуповины вокруг шеи, сдавлении ее, что стимулирует вагусную реакцию и выход мекония. В этой статье мы расскажем о том, что такое аспирация мекония у новорожденных — синдром, последствия.

Что собой представляет аспирация меконием?

Частота окрашивания околоплодных вод меконием колеблется от 8 до 20% от общего числа родов. У 50% из этих детей меконий обнаруживается в трахее и бронхах, но только у 1/3 новорожденных развивается синдром аспирации мекония.

Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода вызывают усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония.

Первые дыхательные движения плода обнаруживаются уже на 11 неделе гестационного периода. Периоды дыхания редко длятся более 10 минут и чередуются с апноэ продолжительностью до 1-2 часов. Гипоксия приводит к появлению преждевременных глубоких «вздохов», во время которых мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути. Перемещение мекония в дыхательные пути малого калибра происходит быстро, в течение часа после рождения.

Патогенез дыхательных расстройств при синдроме аспирации, в первую очередь, связан с нарушением проходимости дыхательных путей и механическим препятствием заполнению легких воздухом. При этом в любом отделе респираторного тракта может возникнуть полная или частичная обструкция с развитием клапанного механизма. При полной обструкции дыхательных путей воздух не может проникнуть в нижележащие отделы, в результате чего возникает коллабирование участков легкого с образованием субсегментарных ателектазов. Клапанный механизм обструкции заключается в том, что при вдохе воздух, обтекая препятствие, попадает в дистальные отделы респираторного тракта, а при выдохе препятствие полностью перекрывает просвет бронха и не дает воздуху выйти, поскольку просвет мелких воздухоносных путей увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе.

Задержка и накопление воздуха ниже места обструкции приводит к перерастяжению альвеол, образованию «воздушных ловушек» и эмфиземы. В результате снижается растяжимость легких, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, увеличиваются внутрилегочное шунтирование и сопротивление дыхательных путей. На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол, ведущий к утечке воздуха из легких.

Кроме механической обструкции, присутствие мекония, содержащего желчные соли и активные протеолитические ферменты, является причиной химического воспаления бронхиального и альвеолярного эпителия. Это создает предпосылки для развития бактериальной флоры и прогрессирования трахеобронхита и пневмонии.

Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и присоединившийся пневмонит приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

При возникновении гипоксии и ацидоза развивается выраженный спазм легочных сосудов, что приводит к развитию вторичной легочной гипертензии. Величина давления в легочной артерии может достигать уровня системного и даже превышать его. Фетальные коммуникации не закрываются, а напротив, усиливается шунтирование крови через артериальный проток и овальное окно. Шунт крови справа — налево может достигать 70 — 80%.

Легочная гипертензия, в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на функцию правого, а затем и левого желудочков сердца. Острое увеличение постнагрузки правого желудочка сопровождается уменьшением фракции изгнания, что ведет к снижению преднагрузки левого желудочка и сердечного выброса.

По данным различных акушерских стационаров, присутствие мекония в околоплодных водах регистрируется в 2 — 10% случаев, однако синдром массивной мекониальной аспирации (MAC) встречается в 5 — 10 раз реже.

Чем опасна аспирация мекония у новорожденных?

Аспирированный меконий вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов и его повышенной осмолярности. Возникают также обструкция глубоких дыхательных путей, «воздушные ловушки», ателектазы из-за закупорки бронхов и инактивации сурфактанта, что приводит к спадению альвеол на выдохе. Помимо химического воспаления и ателектазов, в легких возникает отек, перифокальная эмфизема с развитием легочной гипертензии, пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха».

Результаты последних исследований выявили высокое содержание в крови новорожденных с мекониальной аспирацией иммунореактивного эндотелина-1, который обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, что способствует развитию легочной гипертензии и гиперреактивности легочных сосудов. Летальность при тяжелых формах мекониальной аспирации до недавнего времени составляла 50%. В настоящее время за счет совершенствования методов первичной реанимации и использования, в необходимых случаях, ВЧО ИВЛ летальность значительно снизилась.

Если меконий густой, в виде глыбок, следует очистить от него нос и ротоглотку новорожденного ещё до того, как грудная клетка выйдет из родового канала. Сразу же после рождения, как и при аспирации околоплодных вод, производят эндотрахеальную интубацию и отсасывают содержимое из трахеи до полного её очищения. Удаление заглоченного мекония из желудка предупреждает повторную аспирацию. Всем детям проводят оксигенотерапию, иногда вплоть до длительной искусственной вентиляции легких (в тяжёлых случаях). Мекониальная аспирация новорожденных лечится антибиотикотерапией.

Дети с синдромом аспирации мекония

Как правило, новорожденные рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины.

Существует два варианта клинического течения мекониальной аспирации:

1. С рождения у многих детей отмечаются признаки дыхательных расстройств, у части — приступы вторичной асфиксии, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.
2. У части детей после рождения имеется «светлый» промежуток, после которого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам) возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях мекониальная аспирация осложняется синдромом персистирующей легочной гипертензии (ПЛГ), при ИВЛ частым нередким осложнением является синдром «утечки воздуха». Через 24-48 часов большинство детей развивают клинику аспирационной пневмонии.

Диагностика

Чтобы диагностировать синдром аспирации мекония у новорожденных, врачам нужно провести тщательный анализ клинико-анамнестических данных. После этого необходима рентгенограмма легких, выявляющая сочетание крупных участков затемнения, отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий. Характерен симптом «снежной бури», кардиомегалия, реже — пневмоторакс. Диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Если в мекониальных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность мекониальнои аспирации и пневмонии гораздо выше, чем тогда, когда околоплодные воды просто окрашены меконием.

Лечение

Необходимо раннее отсасывание мекония из дыхательных путей сразу после рождения до начала вспомогательной вентиляции легких (Приложение 1 к Приказу МЗ РФ №372). Удалив содержимое желудка, интубируют трахею и проводят отсасывание мекония из нее, промывают трахею 1-2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и отсасывают. Затем начинают ИВЛ в течение 1-2 минут и снова повторяют процедуру промывания «до получения светлых вод» каждые 30 минут в первые 2 часа жизни. Интенсивность и длительность респираторной терапии, а также особенности поддерживающей терапии, зависят от тяжести клинической картины и имеют много общего с РДС. Из-за высокого риска пневмонии всем детям с синдромом аспирации мекония необходимо раннее назначение антибиотикотерапии.

Искусственная вентиляция легких

В первые двое суток ее обычно проводят в контролируемом режиме с частотой 50-70 вдохов в 1 минуту, максимальным давлением на вдохе 25-30 см вод. ст. и положительным давлением в конце выдоха +3-4 см вод. ст. Для предотвращения задержки воздуха в легких и развития эмфизематозных участков отношение времени вдоха к выдоху не должно быть больше, чем 1:2. При наличии симптомов легочной гипертензии оправдано поддержание умеренной гипервентиляции с уровнем PaCO2 — 33-30 мм рт. ст.

Для синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора в этот период обязательно используются седативные препараты, центральные анальгетики и миорелаксанты (реланиум в дозе 0,5 мг/кг, промедол — 0,2-0,4 мг/кг, ардуан — 0,04-0,06 мг/кг).

Дефицит циркулирующей крови у новорожденных с мекониальной аспирацией чаще всего связан с уменьшением плазменного объема. Поэтому в состав препаратов для инфузионной терапии включают плазму из расчета 10-15 мл/кг.

Если несмотря на восполнение дефицита ОЦК у ребенка сохраняется гипотензия, то в качестве средства лечения назначают допамин в дозе 7-10 мкг/кг/мин.

Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, детям для лечения сразу назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибактериальная терапия меняется в соответствии с данными бактериального обследования и антибиотикограммы.

Последствия аспирации меконием . При несвоевременном удалении мекония из дыхательных путей и осложнении мекониальной аспирацией осложненной синдромом персистирующей легочной гипертензии летальность достигает 10%. При благоприятном течении даже при массивной аспирации рентгенограмма нормализуется к 2 неделям, но повышенная пневматизация легких и участки фиброза могут наблюдаться несколько месяцев.

Теперь вы знаете о том, что такое синдром аспирации мекония у новорожденных.