Иногда за привычными и несущественными симптомами скрываются достаточно серьезные патологии. Например, выделение жидкого секрета из носовых ходов не всегда возникает при насморке. Данное расстройство может указывать на назальную ликворею. Признаки, методы диагностики и варианты лечения этой болезни будут подробно рассмотрены в сегодняшней статье.
Анатомическая справка
Ликвор — цереброспинальная жидкость, основная функция которой состоит в обеспечении полноценной работы головного мозга. У здорового человека этот прозрачный и водянистый секрет заполняет его желудочки и цистерны, центральный канал спинного мозга. Ликвор выполняет амортизирующую роль, поддерживая постоянство внутричерепного давления и электролитного баланса.
Посредством цереброспинальной жидкости выводятся продукты распада мозгового метаболизма. Она постоянно циркулирует в замкнутом пространстве: из желудочков поступает в субарахноидальное пространство, а оттуда — в венозные синусы. Обновление происходит примерно 4 раза в сутки. По своему составу водянистый секрет напоминает плазму крови.
Механизм развития заболевания
Назальная ликворея развивается по причине нарушения целостности черепа. Носовая полость отделяется от внутричерепной придаточными пазухами. При своем истечении прозрачный секрет сначала заполняет одну из околоносовых пазух. Как правило, речь идет о клиновидной, лобной или решетчатом лабиринте. Затем из соответствующей придаточной пазухи ликвор вытекает непосредственно в носовую полость. Жидкость может изливаться через ноздри наружу или проникать в пищевод посредством носоглотки.
Основные причины
Как уже было отмечено выше, ликвор может находиться только во полостях мозга или в так называемом подоболочечном пространстве. Поэтому у здорового человека проникнуть наружу это вещество не может. Для этого обязательным условием является повреждение стенок, ограничивающих циркуляцию спинномозговой жидкости. Чаще всего в роли причины назальной ликвореи выступают черепно-мозговые травмы. Они случаются на фоне автомобильных катастроф, падений с высоты или ранений. В перечисленных ситуациях повреждаются следующие структуры:
- решетчатый лабиринт;
- передняя черепная ямка;
- лобная/клиновидная пазухи;
- пирамидка височной кости.
Бывают случаи нарушения целостности костных стенок во время хирургических вмешательств в ЛОР-практике и нейрохирургии. Речь идет об операциях по удалению полипов или гнойных осложнений синуситов.
Среди других причин заболевания врачи отмечают:
- опухолевые процессы в организме;
- грыжи мозговых оболочек;
- длительную внутричерепную гипертензию.
Отдельно следует рассмотреть случаи спонтанной назальной ликвореи. Это весьма редкое заболевание, которое может быть спровоцировано врожденными нарушениями в структуре решетчатой пластинки черепа и граничащей с ней части твердой оболочки мозга. В этом случае излитие секрета происходит периодически и прекращается самостоятельно. Обычно симптомы расстройства проявляются после физической активности, особенно после подъема тяжестей. Возникновение недуга некоторые врачи связывают с наследственными патологиями мозга, обусловленными венозными застоями и повышенным внутричерепным давлением.
Классификация ликвореи
Любая патология имеет свои разновидности. Назальная ликворея может проявляться в двух формах:
- Первичная возникает сразу после повреждения или получения травмы.
- Вторичная появляется через какой-то промежуток времени, необходимый для формирования свища.
В зависимости от внешних проявлений заболевание может обладать явным или скрытым течением. Последний вариант достаточно сложно диагностировать своевременно. В этом случае жидкость не выделяется наружу, а постоянно проглатывается пациентом.
Клиническая картина
Симптомы назальной ликвореи могут быть как внешними, так и внутренними. На какие признаки в первую очередь обращает внимание больной?
Сначала из носа периодически вытекает прозрачная жидкость. Ее большинство пациентов воспринимает за первичные проявления насморка. Однако от обычного секрета ликворейный отличается более маслянистой структурой. Кроме того, уровень истечения — непрерывный, а прекращается только во время изменения положения тела.
Другим симптомом заболевания является головная боль. Ее появление обусловлено уменьшением объема ликвора и понижением давления. У некоторых пациентов во время сна появляется кашель, возникает чувство удушья. Эти явления связаны с тем, что секрет не изливается наружу, а проникает прямо в дыхательные пути.
Методы диагностики
Диагностика назальной ликвореи обычно осуществляется в несколько этапов. Когда пациент поступает в медицинское учреждение с черепно-мозговой травмой, его сразу отправляют на МРТ или КТ. Такое обследование позволяет быстро обнаружить дефекты мозговых оболочек, спровоцированные нарушением целостности костей черепа.
В противном случае, когда травма незначительная или пациент долго не обращался за медицинской помощью, диагностика патологии сводится к внешнему осмотру, изучению анамнеза. Врач обращает внимание на события, которые предшествовали симптоматике (травмы, операции, автомобильные аварии или иные повреждения).
Иногда только клинических проявлений для подтверждения диагноза недостаточно. Если заболевание имеет нетравматическое происхождение, его необходимо дифференцировать с серозными выделениями. С этой целью проводится анализ секрета с определением показателей белка и сахара в нем. Для назальной ликвореи характерно содержание глюкозы в пределах 10-50%, а белка — не выше 0,33 г/л. При обычном насморке значения абсолютно противоположные: много белка и практически нет сахара.
Консервативное лечение
Терапия при этом заболевании направлена не только на его устранение, но также на ликвидацию первопричины. Поэтому врачи используют как консервативные, так и хирургические методы воздействия. Рассмотрим, что представляет собой каждый из них более подробно.
Консервативное лечение назальной ликвореи начинается с обеспечения пациенту постельного режима. Ему категорически запрещено наклоняться, тужиться, сморкаться, чихать и даже кашлять. Такой подход позволяет минимизировать истечение жидкости. Чтобы избежать проникновения инфекции в оболочки мозга, больному прописывают антибиотики и НПВС. Для уменьшения давления жидкости в черепе может потребоваться помощь мочегонных препаратов. В особо серьезных случаях проводится люмбальная пункция.
Хирургическое вмешательство
Когда консервативная терапия оказывается неэффективна, рекомендуется хирургическое вмешательство. Операция при назальной ликворее также показана в случае серьезных черепно-мозговых травм, огнестрельных ранений.
В ходе хирургических манипуляций врач выполняет ушивание разрывов мозговой оболочки. Ему приходится восстанавливать целостность черепных костей. Последующее лечение подразумевает под собой прием антибактериальных препаратов, чтобы минимизировать риск развития воспаления.
При обнаружении свища хирург первоначально проводит тщательную очистку хода. Затем его ушивает и герметизирует всеми доступными методами. Данные манипуляции играют важную роль, поскольку они позволяют минимизировать риск развития серьезных осложнений. Речь идет о присоединении вторичной инфекции и постоянном истечении цереброспинальной жидкости.
При серьезных повреждениях черепной коробки истечение ликвора может быть весьма интенсивным, что указывает на резкое падение внутричерепного давления. Данное расстройство всегда сопровождается сильными головными болями, а иногда провоцирует потерю сознания.
Возможные осложнения
По МКБ-10 назальная ликворея имеет код G96.0. Заболевание зашифровано под общим кодом G96. К этой группе также относятся другие и не менее опасные патологии ЦНС. Такая классификация позволяет понять, что пренебрегать недугом и его лечением нельзя.
Вытекание ликвора опасно высокой вероятностью развития осложнений. Среди них чаще всего встречаются следующие расстройства:
При возникновении сопутствующих проблем со здоровьем прогноз в случае ликвореи неблагоприятный. Именно поэтому не стоит рисковать собственным здоровьем и игнорировать начальные проявления заболевания. Лучше сразу обратиться за квалифицированной медицинской помощью и пройти назначенный специалистом курс терапии.
Послеоперационные, спонтанные и посттравматические ликвореи могут быть диагностированы путем тщательного сбора анамнеза и физикального исследования. Дефект в твердой мозговой оболочке вблизи височной кости будет способствовать току цереброспинальной жидкости в воздушные клетки сосцевидного отростка.
Цереброспинальная жидкость может вытекать через дефект в наружном слуховом проходе, барабанную перепонку или через евстахиеву трубу в носоглотку. Пациенты могут жаловаться на одностороннюю ринорею, которая ухудшается после пробуждения или при наклоне. Кашель или другие нагрузки, которые повышают внутричерепное давление, могут также увеличивать истечение спинальной жидкости.
В некоторых случаях спонтанная ликворея может быть пропущена, в то время как при других ситуациях, когда прозрачная жидкость просачивается через хирургическую рану, диагностика достаточно проста.
Утечка спинномозговой жидкости бывает не только следствием хирургической травмы, но может также возникать спонтанно. Причиной спонтанного экссудативного среднего отита могут быть врожденная тонкость и дегисценции в верхней стенке барабанной полости. Дегисценции крыши могут возникать в результате увеличения внутричерепного давления или грануляций паутинной оболочки. Спинномозговая жидкость может также распространяться в фаллопиев канал и сочиться рядом со стволом лицевого нерва.
Таким образом, необходима определенная настороженность при наличии стойкого экссудативного отита или при хроническом истечении прозрачной жидкости из евстахиевой трубы. Причиной состояния может быть не хронический средний отит, а персистирующая утечка цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Диагноз утечки ЦСЖ может быть установлен только по клинической картине, данным лучевой диагностики и/или лабораторным исследованиям. Иногда утечка ЦСЖ очевидна, и лечение может начинаться исключительно на основании клинической картины.
В других случаях ликворея может быть более коварной, требующей проведения множества диагностических исследований, прежде чем будет установлен окончательный диагноз. Для определения источника ликвореи полезна Т2-взвешенная магнитно-резонансная цисцернография. Для обнаружения источника ликвореи также может использоваться компьютерная томография с интратекальным введением контраста.
Если собрать достаточное количество жидкости, то ее можно отправить на выявление β2-трансферина. Однако β2-трансферин — не идеальный показатель, подтверждающий ликворею. Большинство медицинских центров не выполняют этот тест, так как он требует гель-электрофореза. Образцы обычно отсылаются в классические лаборатории с ожиданием результата в течение нескольких дней.
Другие лабораторные исследования включают определение уровня белка и глюкозы в ЦСЖ. Содержание глюкозы не должно превышать 0,4 г/л, а уровень белка должен быть меньше 1 г/л, максимально 2 г/л.
Однако пока анализируемая жидкость лишь отчасти является чистой, редкий образец достигает заданных диагностических параметров. Большой объем собранной чистой ЦСЖ достаточен для постановки диагноза на основании клинической картины, и необходимость в лабораторных тестах отпадает.
Вероятно, наиболее значимым лабораторным тестом для оценки наличия ликвореи является определение простогландин-О-синтазы, протеина который продуцируется в эпителиальных клетках сосудистых сплетений и мягкой оболочке. Упомянутый β-trace протеин является одним из наиболее распространенных белков ЦСЖ.
Соотношение этого показателя между ЦСЖ и сывороткой крови составляет около 35, что является наивысшим показателем среди специфических белков ЦСЖ. Был разработан автоматический анализ, обеспечивающий надежный результат в течение 20 минут.
Risch оценивал 107 пациентов с ликвореей и обнаружил 98% чувствительность и 100% специфичность при оценке β-trace протеина. Исследуемая жидкость должна иметь уровень β-trace протеина больше чем 0,68 мг/л, а концентрация в сыворотке крови должна превышать 4,9. Чувствительность β2-трансферина составила 84% по сравнению с пациентами, у которых ликворея была зафиксирована достоверно.
Если диагноз ликвореи установлен, необходимо определить наиболее эффективный способ ее остановки.
Существуют заболевания, которые могут нести серьезную угрозу жизни и даже здоровью пациента, но выглядят они вполне безобидно и иногда не вызывают у пациента серьезной тревоги, пока не приведут к развитию угрожающих симптомов. К их числу относится и ликворея, особенно назальная.
Назальная ликворея: причины возникновения
Назальная ликворея – это опасное заболевание, признаком которого является вытекание ликворы через носовую полость
Ликворея — это вытекание жидкости (ликвора), которая обеспечивает питание головного мозга и регулирует обмен веществ в нем. В нормальном состоянии у здорового человека цереброспинальная жидкость содержится в промежутке между мозговыми оболочками и внутренним сводом костей черепа, а также наполняет мозговые желудочки. Возникает ликворея обычно при повреждении костей черепа, сопровождающихся разрывами мозговых оболочек или желудочков.
Ликворея може проявляться по-разному. Ликвор представляет собой прозрачную жидкость со слегка маслянистой структурой, которая может вытекать из ушей, из травмированного участка черепа или же из носа, причем часто только из одной ноздри. В некоторых случаях до определенного времени и изменения состояния здоровья человека заболевание может оставаться незамеченным, так как жидкость может стекать внутрь носоглотки, восприниматься как последствие насморка или аллергии и попросту проглатываться.
Назальная ликворея в основном возникает после травм, при которых нарушается целостность лобной пазухи, решетчатого лабиринта или основной пазухи с повреждением или разрывом мозговых оболочек или желудочков.
При этом образуется канал между дефектом черепных костей и лицевыми пазухами черепа.
К другим причинам появления заболевания, которые встречаются намного реже, относятся следующие:
- Врожденные дефекты, включая гидроцефалию, наличие опухолей и патологий развития плода.
- Повреждение при проведении некоторых хирургических операций.
- Свищ, соединяющий разные отделы костей черепа.
Интересное видео — Хирургическое лечение риноликвореи:
Отмечаются и случаи спонтанной ликвореи, что является очень редким заболеванием, вызванным врожденными нарушениями целостности решетчатой пластинки черепа и граничащего с ней участка мозговой твердой оболочки.
В этом случае истечение жидкости из носа появляется периодически и может прекращаться самостоятельно. Она чаще всего появляется после серьезной физической нагрузки, особенно при подъеме тяжестей, а также при развитии наследственных заболеваний мозга, связанных с венозными застоями и высоким внутричерепным давлением.
Ликворея может проявляться двумя формами:
- Первичная возникает в короткий промежуток или сразу после получения травмы или ранения.
- Вторичная развивается через какой-то временной промежуток, который требуется на образование свища между поврежденными участками костей черепа.
Чаще всего назальная ликворея возникает вследствие черепно-мозговой травмы
Назальная ликворея проявляется внешними и внутренними признаками. Первое, что отмечает больной или пострадавший — это появление из носа прозрачной жидкости, которую очень легко принять за обычную слизь при начальной стадии насморка или при первых симптомах сенной лихорадки. Но от обычной слизи ликворейная отличается более маслянистой текстурой и уровнем истечения — он практически непрерывный или же прекращается на время при изменении положения тела. Течет жидкость часто из одной ноздри — со стороны нахождения дефекта кости черепа и мозговой оболочки.
После начала истечения жидкости больной отмечает появление тупой головной боли, которая напрямую связана с уменьшением количества ликвора в черепе и снижения уровня давления.
У некоторых пациентов, особенно во время сна или при принятии горизонтального положения тела, появляется кашель, чувство удушья. Связано это явление с тем, что жидкость не выделяется наружу, а попадает в дыхательные пути, провоцируя кашель.
При авариях с травмами черепа, ударах по голове или выстрелах выделяющаяся жидкость бывает смешана с кровью.
Диагностика
МРТ – самая эффективная диагностика патологии
Выявление такого состояния, как назальная ликворея, обычно проходит в несколько этапов. Если пациент поступает в больницу с черепно-мозговой травмой, его отправляют на компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, которые сразу выявляют наличие дефектов мозговых оболочек, вызванных разрушением целостности костей черепа.
В том случае, если больной, по его мнению, получил легкую травму и к врачу не обратился, диагностика ликвореи может проводиться следующими способами:
Медикаментозное лечение патологии направленно на снижения внутричерепного давления
Чтобы избежать попадания инфекции в мозговые оболочки, больному назначают антибиотики и противовоспалительные средства нестероидного происхождения. Пациента укладывают в постель с высоким положением изголовья, чтобы уменьшить истечение жидкости, назначают мочегонные лекарства, чтобы уменьшить давление жидкости в черепе или проводят люмбальные пункции.
Эти способы помогают снизить давление в мозговых оболочках и уменьшить количество вытекающего ликвора. Больному запрещено делать резкие движения, тужиться или сморкаться.
В состоянии покоя происходит более быстрое восстановление целостности костей и тканей, особенно если повреждение было незначительным, а отверстие — маленьким.
Для ускорения процесса больному рекомендовано полноценное калорийное питание с учетом возможных противопоказаний со стороны других заболеваний, покой — физический и психологический, на усмотрение врача — назначение общеукрепляющих и иммунностимулирующих препаратов, витаминов и минеральных веществ.
В некоторых случаях назальная ликворея не поддается консервативному медикаментозному лечению и дефект мозговых оболочек невозможно исправить без хирургического вмешательства. Это часто происходит при огнестрельных проникающих ранениях головы и серьезных черепно-мозговых травмах.
В такой ситуации хирургии не избежать, приходится выполнять ушивание разрыва мозговой оболочки и восстанавливать целостность костей черепа. Последующее лечение требует использования антибиотиков для устранения угрозы воспаления, а также множества других лекарств для ускорения выздоровления пациента.
При больших повреждениях черепа истечение ликвора может быть очень интенсивным и грозящим резким падением внутричерепного давления.
А это вызывает у пациента очень сильные головные боли вплоть до потери сознания. Но самым опасным последствием является развитие менингита вследствие попадания инфекции через отверстия в черепных костях и в мозговых оболочках. Менингит — это воспаление оболочек, окружающих головной мозг. Заболевание очень опасно и часто приводит к летальному исходу.