Полость рта: Живот: Перкуссия: Пальпация: Поверхностная: живот безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга). Глубокая: по методу Образцова — Стражеско: Аускультация: Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова — Ортнера не подтвержден. Пальпация: Размеры печени по Курлову: Количество мочи за сутки в среднем? 1−1.5 л. Жалом на болезненное. Читать ещё >
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Университет
Кафедра факультетской терапии
История болезни
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом Преподаватель:
Дата поступления: время 12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата № 511
Число, месяц, год рождения: возраст 28лет Гражданство: Место работы: строитель Место жительства:
Направлен: Областной больницей г. Житомира Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Профессиональный анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца
5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
1. Общее состояние больного: средней тяжести.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: гиперстеническое,
5. Температура тела: 36.9
6. Вес 103 кг, рост 181 см Система дыхания Осмотр:
— Дыхание через нос: свободный
— Форма грудной клетки: гиперстеническая.
— Грудная клетка: цилиндрическая.
— Ширина межреберных промежутков умеренная.
— Тип дыхания смешанный.
— Симметричность дыхательных движений.
— Число дыхательных движений в минуту: 20
— Ритм правильный Пальпация:
— Грудная клетка эластична.
— Голосовое дрожание усиленно справа.
— Притупление справа ниже угла лопатки Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек спереди
3−4 см выше ключицы
3−4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
По срединно — ключичной линии
По передней подмышечной линии
По средней подмышечной линии
По задней подмышечной линии
По лопаточной линии
По колопозвоночной линии
Остистый отросток Th11
Остистый отросток Th11
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6−8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4−6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4−6см слева и 3−5справа
Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.
Сердечнососудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
— верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5−2 см медиальнее левой
среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Абсолютной тупости
4 межреберье 0.5 — 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
5 межреберье на 1.5−2 см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5−2см медиальнее)
Парастернальная линия 3 межреберье
— число сердечных сокращений — 68 уд/мин
— первый тон нормальной звучности
— второй тон нормальной звучности
— дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.
Пищеварительная система
· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы.
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
· Участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова — Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3−4 см, дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2−3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2−3 см, дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается («https://referat.bookap.info», 15).
Печень и желчный пузырь
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова — Ортнера не подтвержден.
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии — 9−11 см.
· по передней срединной линии — 7−9 см.
· по левой реберной дуге — 6−8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем? 1−1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает — отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общий анализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
· Эритроциты = 5,1*10 12 /л
· Лейкоциты = 6,6*10 9 /л
В связи с проживание больного в горной местности г. Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки от 28.11.08
В прямой и правой боковой проекциях — справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Аорта не расширена.
Обоснование клинического диагноза
На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.
Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.
План лечения
— Цефорокс 1,0 г после кожной пробы 2,0 г 1 раз в день
— Квинтор 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день
— Бромгексин 8 мг по 1 таблетке 3 раза в день
Дневник
ЧСС- 65, АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°
Состояние больного средней тяжести.
Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки
Без отрицательной динамики. Диурез в норме.
Лечение получает. Переносит хорошо.
ЧСС- 62 АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного удовлетворительное.
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.
ЧСС- 62, АД — 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.
Выписной эпикриз
1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с … по … с клиническим диагнозом:
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы при поступление:
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
Проведены обследования: ОАК, ЭКГ, R грудной клетки .
— Цефорокс 1,0 г после кожной пробы 2,0 г 1 раз/день
— Квинтор 500 мг по 1 таб. 3 раза/день
— Бромгексин 8 мг по 1 таб. 3 раза/день
Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение по месту жительства).
Проведена беседа по программе ЗОЖ
1) Наблюдение у терапевта по месту жительства
2) Избегать переохлаждений.
В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.
Профессия: медицинская сестра
Место работы: АОЗТ «Выбор»
Дата госпитализации: 5 октября 1996 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.
Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.
Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз «Острое респираторное заболевание» и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз «Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония» и больная была направлена в больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз («Острая плевропневмония слева в нижней доле») и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.
Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.
Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.
Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.
Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7, родов-2, абортов-5.
Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.
Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.
Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Иркутский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
Диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Проф., д.м.н. Козлова Н.М
Куратор: студентка 415 группы
Яковлева Сардаана Ильична
Возраст: 19.02.1982(32 год)
Постоянное место жительства: Республика (Саха) Якутия, Усть- Алданский улус
Должность: воспитатель дошкольного образования
Дата поступления: 07.08.2014г., поступила в экстренном порядке
Диагноз при поступлении: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
— основной: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Status praesens subjectivus
Жалобы при поступлении: на общую слабость ,чувство жара ,озноб, приступообразный кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.
Anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.
Родилась в 1982г. в селе Майя. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом, росла в благополучной семье: мать — учитель, отец — учитель. После окончания 11 классов поступила в академию, после его окончания получила специальность — воспитатель дошкольного образования.
Работает по специальности в детском саду по месту жительства.
Живет в теплой 2х-комнатной квартире с мужем, сыном , санитарные и бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Семейный анамнез: не отягощен.
Аллергии на лекарственные препараты не отмечает.
Status praesens objectives.
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное, общительна. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует полу и возрасту.
Вес 65, рост 164см.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности, эластичность и тургор не изменены. Депигментаций, высыпаний нет. Подкожная клетчатка избыточно развита (больше на бедрах, животе), отеков нет.
Периферические лимфатические узлы (околоушные, затылочные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, диаметром около 1см, форма округлая, поверхность гладкая, эластичные, подвижные, болезненные.
Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц удовлетворительный, уплотнений нет, мышцы пластичные, болезненности при пальпации нет. Мышечная сила хорошая, одинакова на обеих руках. Соотношения частей тела пропорциональные. Деформаций и искривлений позвоночника, плоскостопия нет. Форма суставов верхних и нижних конечностей правильная, гиперемии в области суставов нет. Болезненности, крепитации, ревматоидных узелков нет. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.
Температура тела в подмышечной впадине 37,7°С.
Состояние верхних дыхательных путей: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения в носу , форма носа правильная. При пальпации придаточные пазухи болезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, принимают участие в акте дыхания; движения при дыхании равномерные. Тип дыхания брюшной. ЧД 17 в минуту. Западения и выпячивания над- и подключичных пространств нет. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке, отставания их в акте дыхания нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка и межреберные промежутки эластичны, безболезненны. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Шум трения плевры на ощупь не определяется.
Перкуссия легких: — при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук одинаковой громкости;
при топографической перкуссии определяется следующее:
Верхние границыСправаСлеваВысота стояния верхушки спереди2см выше ключицы2см выше ключицыВысота стояния верхушки сзадиОстистый отросток VII шейного позвонкаОстистый отросток VII шейного позвонка
Определение нижних границ легких в вертикальном положении:
Нижние границыСправаСлеваLinea parasternalisV межреберьеV межреберьеLinea clavicularis mediaVI межреберьеVI межреберьеLinea axillaris anteriorVII межреберьеVII межреберьеLinea axillaris mediaVIII межреберьеVIII межреберьеLinea axillaris posteriorI C межреберьеI C межреберьеLinea scapularis C межреберье C межреберьеLinea paravertebralisОстистый отросток C I грудного позвонкаОстистый отросток C I грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких по лопаточной линии справа и слева = 6см.
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное справа, среднепузырчатые хрипы справа выше угла лопатки.
Система органов кровообращения
Осмотр: область сердца видимо не изменена. На руках и ногах видимой пульсации артерий и варикозных расширений вен нет.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, нормальной площади, умеренной силы, резистентный.
Перкуссия: высота стояния диафрагмы — V межреберье.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — IV межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины
левая — V межреберье по среднеключичной линии
верхняя — III межреберье по парастернальной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая — правый край грудины
левая — на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости (ближе к парастернальной линии)
верхняя — IV ребро
Аускультация: На верхушке сердца выслушиваются два тона, ритмичные, I тон громче и продолжительней II.
На аорте выслушиваются два тона: II громче I тона, ритмичные, тоны относительно тихие, но есть незначительный акцент II тона.
На легочной артерии выслушиваются два тона, ритмичные: II громче I тона и тише этого же тона на аорте.
На основании мечевидного отростка выслушиваются два тона одинаковой громкости, ритмичные.
Слева от грудины в месте прикрепления III ребра (точка Боткина-Эрба) выслушиваются два тона, из которых II громче.
ЧСС 65 уд/мин. Внесердечных шумов нет.
Пульс на обеих руках 65 в минуту, одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
АД на обеих руках 140/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно розовая, в ротоглотке — незначительная гиперемия, влажная, чистая, безболезненная. Язык не увеличен, влажный, чистый, окраска розовая. Зубы без подвижности, кариозных изменений нет.
Осмотр живота: живот обычной формы и величины, симметричен, активно участвует в акте дыхания, видимых грыжевых выпячиваний нет. Пупок находится в центре, втянут.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота не возникает. Грыжевых выпячиваний белой линии и расхождения прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо мягкое, нерасширенное.
Глубокая пальпация живота: кишечник при пальпации безболезненный.
Перкуссия живота: определяется высокий тимпанический звук с разными оттенками по всей брюшной стенке. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация кишечника: выслушиваются редкие кишечные шумы. Других шумов нет.
Печень не выходит из-под края реберной дуги, при пальпации безболезненная;
при перкуссии границы не изменены (перкуссия по Курлову):
точка — верхняя граница в V межреберье по правой среднеключичной линии
точка — нижняя граница по правой среднеключичной линии не выходит из-под края реберной дуги
Вертикальный размер по правой среднеключичной линии = 9см
точка — верхняя граница по передней срединной линии в V межреберье
точка — нижняя граница по передней срединной линии определяется на трети расстояния между мечевидным отростком и пупком
Вертикальный размер по передней срединной линии = 7см
точка — определяется по краю левой реберной дуги кнутри от левой среднеключичной линии
Косой размер по левой реберной дуге = 7см
Селезенка: при осмотре область левого подреберья видимо не изменена. Селезенка не пальпируется, место ее проекции безболезненно, перкуторные границы в пределах нормы, I C — C I ребро по задней подмышечной линии.
При осмотре поясничная область видимо не изменена, отеков нет.
Почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Ночного мочеиспускания и позывов на него нет. Диурез в пределах нормы.
кашель одышка грудной клетка
Видимого на глаз увеличения щитовидной железы нет, ее пальпация безболезненна, симптомы гипер- и гипотиреоза отсутствуют.
Изменения кожи, лица, конечностей нет.
Телосложение правильное, части тела пропорциональны.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, интеллект нормальный, память не снижена. Сон не нарушен, длительный, неглубокий. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная. Рефлексы сохранены, судорог и параличей не обнаружено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Дермографизма и гипергидроза нет. Кожа обеих кистей синюшного оттенка, руки холодные.
Обоняние, осязание, вкус не нарушены.
Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Обоснование предварительного диагноза
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.
anamnesis morbi: считает себя больной со 16.07.2013, когда впервые появились температура, слабость, чувство жара, кашель, 18. 07. 2013 вечером поднялась температура
. Биохимический анализ крови.
. Обзорная рентгенография грудной клетки.
2. Цефорокс 2.0*1р/д
. Квинтор 500мг 1т*3р/д
. Бромгексин 8мг 1т/3р/д
Результаты дополнительных методов обследования
WBC (лейкоциты) 8,23·109 /л (N=4,3-9,8) ?
RBC (эритроциты) 5,58·1012/л (N=4.5-6,3)
HGB (гемоглобин) 164г/л (N=130-180)
HTC (гематокрит) 49,8% (N=42-52)
PLT (тромбоциты) 210?109/л (N=150-400)
LYM (лимфоциты) 30,7% (N=16-30%)
NEUT (нейтрофилы) 62,3% (N=45-70%)
ОАМ (07.08.2014.): количество 150мл, цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес 1010, реакция кислая, белок не обнаружен, эпителиальные клетки ед. в п/зр., лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
Биохимический анализ крови (07.08.2014.):
Сахар крови 6,0 ммоль/л (N=4,4-6,6ммоль/л)
Общий билирубин 10,8 мкмоль/л (N=8,5-20,5)
Мочевина 5,5 ммоль/л (N=4,2-8,3ммоль/л)
Креатинин 110 мколь/л (N=50-115мкмоль/л)
К + 4,8 ммоль/л (N=3,6-5,0)
Na + 139 ммоль/л (N=135-145)
Положение электрической оси сердца нормальное.
Рентгенография грудной клетки(07.08.2014): в легких справа в верхней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Заключительный диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
07.08.2014г. t тела 37,7°С ЧСС 65 уд/мин ЧД 18 в минуту АД 130/90 мм.рт.ст.Жалобы на кашель, температуру, общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, среднепузырчатые хрипы справа. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физотправления в норме. Периферических отеков нет.1. Цефорокс 2,0*1р/д 2. Квинтор 500мг 1т*3р/д 3. Бромгексин 8мг*3р/д08.08.2014г. t тела 37°С ЧСС 56 уд/мин ЧД 20 в минуту АД 120/70 мм.рт.ст.Жалобы на кашель, температуру, общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, среднепузырчатые хрипы справа. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги Селезенка не пальпируется. Физотправления в норме. Периферических отеков нет1. Цефорокс 2,0*1р/д 2. Квинтор 500мг 1т*3р/д 3. Бромгексин 8мг*3р/д Этапный эпикриз
Больная, Неустроева Сардаана Егоровна находится на лечении в терапевтическом отделении с 07.08.2014г. с диагнозом:
основной: Внебольнияная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Диагноз выставлен на основании:
жалоб на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.
anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.
данных дополнительны методов обследования:
ОАК (07.08.2014г.): WBC (лейкоциты) 8,23·109 /л ?
ЭКГ(07.08.2014г.): ритм синусовый
Рентгенограмма грудной клетки (07.08.2013г.):
В легких справа в верхней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
1. Режим палатный.
2. Цефорокс 2,0*1р/д
. Квинтор 500мг 1т*3р/д
. Бромгексин 8 мг 1т*р/д
в дальнейшем избегать переохлаждений
Прогноз для жизни при соблюдении соответствующей терапии благоприятный, для труда и выздоровления — благоприятный.
Теги: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония Другое Медицина, физкультура, здравоохранение