Туберкулез кишечника симптомы лечение

Туберкулез кишечника – заболевание, вызванное микобактериями туберкулеза, проявляется развитием в кишечной стенке очага воспаления в виде специфических множественных гранулем. Чаще всего патологическим процессом поражаются дистальные отделы тонкого кишечника, слепая, подвздошная кишка, аппендикс.

Заболевание проходит в форме воспалительного процесса в лимфатических узлах кишечника – мезаденита, который проявляется в виде специфических инфильтративно-язвенных образований. Реже патологический процесс происходит в поперечноободной, восходящей или ободочной кишке. Очень редко туберкулез кишечника поражает прямую кишку. Заболевание имеет хронический характер с периодами обострения и ремиссии.Периоды обострений чаще проявляются весной и осенью.

Причины такого заболевания как туберкулез кишечника, симптомы, его диагностика и лечение описаны в данной статье.

Причины возникновения

Причиной заболевания является проникновение микобактерий туберкулеза в слизистую оболочку кишечника. Выделяют два вида туберкулеза кишечника в зависимости от пути попадания инфекции в кишечник:

Первичный.
Вторичный.

Чаще патология возникает как вторичное заражение на фоне туберкулеза легких.

Микроорганизмы из очага в легких могут достичь желудочно-кишечного тракта разными путями: гематогенным (через кровеносное русло), лимфогенным (через лимфу), деглютационным (заглатывание мокроты из туберкулезных очагов в легких). Гематогенным и лимфогенными путями микобактерии (человеческого или промежуточного вида) попадают в кишечник из очагов туберкулеза в мочеполовой или костно-суставной систем.

Формирование воспалительного специфического очага в кишечнике происходит не только вследствие проникновения микобактерий. Болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета, воспалительных процессов или других имеющихся заболеваний в организме.

Туберкулез кишечника может иметь первичную причину вследствие алиментарного заражения. Инфекция попадает через некипяченое молоко, зараженное микобактериями (бычьего вида) от больной коровы или зараженную посуду. Такой вид туберкулеза встречается редко, так как микобактерии чувствительны к кислой желудочной среде и быстро гибнут.

Для развития патологии значение имеют предрасполагающиеся факторы:

Неправильное питание.
Злоупотребление алкоголем.
Перенесенные или имеющиеся заболевания кишечника (энтериты, колиты, гастроэнтероколит, кишечные инфекции).
Перенесенные стрессы.
Изменения гормонального фона (беременность, увядание половой функции).
Проживание или частое контактирование с людьми с открытой формой туберкулеза.
Ослабление иммунитета (иммунодефицитные состояния различного происхождения).
Патоморфология

Для первичного туберкулеза кишечника чаще характерна опухолевидная форма. При первичном туберкулезе патологический очаг локализуется в подвздошной кишке в виде ограниченного туберкулезного процесса в слизистой оболочке. Далее усложняется развитием туберкулезного лимфангоита и поражением регионарных брыжеечных лимфатических узлов. При распаде туберкулезных бугорков (туберкул) на слизистой образуются язвы с творожистым дном и с неровными краями. По ходу лимфатических путей появляются многочисленные бугорки в виде очерченных уплотнений. Лимфатические узлы брыжейки подвергаются творожистому распаду с последующим омелотворением.

При вторичной форме туберкулеза также поражается подвздошная кишка, однако может страдать любой отдел кишечника. Для вторичного кишечного туберкулеза характерна язвенная форма. Туберкулезные бугорки в основном формируются в фолликулах, особенно в области пейеровых бляшек. При распаде бугорков слизистая разрушается, и образуются язвы неправильной формы. Они, сливаясь, могут захватывать всю поверхность бляшки. Края язвы неправильной формы, подрытые, дно творожистое, в краях и на дне язвы определяется множество туберкулезных бугорков. В патологический процесс быстро вовлекаются лимфатические пути вокруг язвы, которая разрастаясь соответственно их ходу, распространяется поперек кишки (образуя кольцевидную форму). На серозной оболочке пораженной кишки и на прилежащей к ней брыжейки образуются ряды бугорков. При разрыве язв и кишечных сосудов может возникнуть кишечное кровотечение. В случае быстрой деструкции возникает перфорация кишечной стенки, и как следствие — разлитый гнойный перитонит. Язва может зажить с образованием стенозирующих рубцов, которые охватывают кишку и приводят к кишечной непроходимости. При заживлении язвы также может возникнуть атипическое разрастание эпителия слизистой, иногда — развитие на рубцах рака.

Симптомы

Особенностью туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов, характерных только для данного заболевания. Кроме того, первые симптомы появляются на поздних стадиях развития (после 2-10 лет после инфицирования). Признаки туберкулеза кишечника зависят от стадии и распространенности патологии, локализации воспалительного очага.

Боль в животе: без четкой локализации, слабой интенсивности.
Диспепсические явления (тошнота, особенно после приема еды, чередование запоров и поносов, вздутие кишечника, редко рвота). Характерно, что диспепсические проявления не поддаются симптоматическому лечению.
Тенезмы – ложные позывы к дефекации.
Тяжесть и дискомфорт в желудке после принятия пищи.

Боль становится более выраженной с постоянным характером и локализацией (правая подвздошная область, иногда в области пупка). Боли имеют тупой, ноющий характер.
Боли не связанные с приемом пищи и могут усиливаться при движении или физической нагрузке (проявляется мезентериальний лимфаденит). Иногда болезненность в животе возникает через 3-4 часа после еды и сопровождается урчанием и переливанием в нем
(симптом Кенига).
Присоединяется общая слабость, субфебрильная температура, повышенное потоотделение, особенно ночью, снижение аппетита, существенное снижение веса.
При осмотре пациента характерен обложенный белым налетом язык, вздутие живота.
При пальпации живота отмечается резистентность передней брюшной стенки.

Формы туберкулеза кишечника (при рентгенологическом исследовании):

Язвенная. Встречается чаще всех.
Язвенно-гипертрофическая.
Гипертрофическая.
Стенозирующая.

Осложнения

При запущенных формах и отсутствии лечения гранулемы начинают гноиться и разрываться, что часто приводит к осложнениям. Среди частых осложнений кишечного туберкулеза:

Перфорация кишки. Приводит к кишечному кровотечению или разлитому перитониту.
Кишечные свищи.
Кишечное кровотечение. Проявляется острой болью, темно-коричневым стулом, симптомами анемии.
Кишечная непроходимость.
Синдром недостаточного всасывания кишечника.
Аппендицит.
Перитонит (воспаление брюшины).
Амилоидоз. Проявляется нарушением белкового обмена.

Диагностика

Кишечный туберкулез зачастую диагностируют на поздних стадиях заболевания. Постановление диагноза требует проведения комплексного обследования. Вторичный туберкулез легких легче диагностировать, поскольку уже известен диагноз туберкулеза.

Среди обязательных обследований и анализов для постановления диагноза врач назначает:

общий анализ крови (лейкоцитоз, эозинофилия, лимфопения, увеличенная скорость оседания эритроцитов — признаки воспалительного процесса в организме);
копрологическое исследование кала. Наличие крови, гноя, жира, непереваренных остатков пищевых волокон в кале — признаки нарушения пищеварения. Редко обнаруживают возбудителя в каловых массах;
анализ кала на скрытую кровь;
обзорная рентгенография органов брюшной полости покажет наличие мезаденита в виде кальцинированных лимфоузлов;
контрастная рентгенография кишечника даст информацию о типе очагов поражения, их локализации и распространенности. Для туберкулеза кишечника характерно чередование пораженных туберкулезным процессом участков и здоровых, полулунный дефект наполнения кишки, ригидное сужение кишечного просвета;
колоноскопия (гастродуоденоскопия) – наиболее информативный метод диагностики, который визуализирует наличие язв, псевдополипов, сужение просвета кишки и ригидность ее стенок;
лапароскопическая биопсия с гистологическим исследованием;
наличие в крови антител к микобактериям туберкулеза;
УЗД органов брюшной полости. Определяет наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, осумкованного асцита, степень сегментарного поражения кишки;
положительные туберкулиновые пробы (проба Пирке, внутрикожная проба Манту — реакция на коже размером более 17 мм, подкожная проба Коха). Туберкулиновые пробы положительны в половине случаев болезни;
проктологическое обследование целесообразно проводить при поражении прямой кишки и аноректальной области;
пальпаторно определяется болезненность в илеоцекальном отделе кишечника, иногда прощупываются увеличенные брыжеечные лимфоузлы в виде опухолей.

Диагностика туберкулеза кишечника

Лечение

Лечение пациентов с кишечным туберкулезом проводится в стационарных отделениях специальных противотуберкулезных диспансеров такими медикаментами, как и для терапии туберкулеза легких:

Антибиотики (изониазид, рифампицин, фтивазид, этионамид).
Сульфаниламиды (стрептомицин).
Гормональные (тибон).

Врач фтизиатр назначает несколько препаратов в комплексе, поскольку микобактерии туберкулеза быстро приобретают чувствительность к антимикробным препаратам.

Комплексная терапия по схеме:

Этионамид (или фтивазид) в свечах – 2-3 раза.
Циклосерин – до 0,25 г 3 раза.
Этамбутол – 3 раза в день после приёма пищи. Противопоказания: воспалительные заболевания глаз, катаракта, патологии зрительного нерва. Детям до 13 лет использовать запрещено.
Стрептомицин и Тубазид (таблетки в дозе 0,15-0,2 г трижды в день) используются при обострении, даже если микобактерии имеют к ним устойчивость.

После 6-7 месяцев лечения желательно менять препараты на аналоги, чтобы исключить привыкание. Кроме того, многие средства при длительном приеме вызывают тяжелые побочные эффекты (общая интоксикация организма, негативное воздействие на зоровой, слуховой нервы, вестибулярный аппарат, возникновение гепатита, тромбоцитопении, почечной недостаточности). Пациенту важно соблюдать все предписания врача и придерживаться указанных доз. Медикаментозное лечение должно длиться около 1-2 года.

Кроме медикаментов необходимо придерживаться диетического питания. Исключить из рациона копчености, консервы, бобовые, жаренное, свинину, баранину, сырые овощи. В периоды обострения пищу рекомендуют принимать часто 4-5 раз в день желательно в перетертом виде, богатой белками и легко усвояемыми жирами и витаминами.

В случаях, если консервативное лечение не эффективно или течение заболевание осложняется, прибегают к хирургической обширной резекции пораженных участков (при локализации воспалительного процесса в толстой кишке).

Исход заболевания зависит от своевременного, правильно поставленного диагноза, беспрерывного курса терапии, стадии туберкулеза и наличия осложнений. На поздних стадиях или при осложнениях прогноз неблагоприятный. При поражении толстого кишечника прогноз более благоприятный, поскольку возможно хирургическое вмешательство.

Туберкулез кишечника — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза.

Описание заболевания

Туберкулез кишечника приводит к образованию гранулем в различных его отделах, чаще в илеоцекальной области.

В последние годы случаи заболевания туберкулезом стали регистрироваться чаще.

Обычно это заболевание развивается на фоне прогрессирования туберкулеза легких. Но известны случаи развития болезни в результате заражения через пищу.

Здоровый желудок является хорошим барьером для туберкулезной инфекции. Поэтому заглатывание большого количества бактерий при туберкулезе легких далеко не всегда приводит к поражению кишечника.

В первую очередь, при туберкулезе кишечника поражаются лимфатические узлы брыжейки, развивается мезентериальный лимфоденит. В пораженных участках кишки образуются специфические язвенные опухолевидные образования или множественные мелкие узелки красного цвета (гранулемы).

Туберкулезные гранулемы нагнаиваются и вскрываются с образованием кровоточащих сливающихся язв. Если ни вызывают перфорацию кишки, то развивается ограниченный или разлитой перитонит.

В большинстве случаев поражается дистальный отдел тонкой кишки (конечная часть, где тонкая кишка переходит в толстую, справа внизу живота) или слепая кишка.

Очень редко встречается туберкулез прямой кишки и аноректальной области. Для него характерны нарывы и хронические язвы параректальной области. Язвы не заживают и приводят к сужению прямой кишки. При вскрытии туберкулезного абсцесса образуется параректальный свищ (парапроктит).

Симптомы

Возможно два пути развития туберкулеза кишечника:

без анатомических поражений (мезентериальный лимфоденит)
и с ними (язвенно-деструктивное поражение кишечника).

Симптомы мезентериального лимфоденита следующие:

боли вокруг пупка, усиливающиеся при ходьбе и физическом напряжении,
при пальпации боль ощущается в левом верхнем и правом нижнем квадрантах живота,
лихорадка,
потливость,
длительные поносы.

Все эти симптомы не стихают при обычной терапии, и лишь при назначении туберкулостатических препаратов наступает улучшение.

По мере прогрессирования заболевания и образования в кишечнике воспалительных процессов появляются сильные боли справа внизу живота, нарастает слабость, недомогание. При пальпации там можно обнаружить гладкую или бугристую малоболезненную область.

Язвенно-деструктивное поражение кишечника проявляется

симптомами раздражения брюшины (сильная боль и напряжение при легком проведении по поверхности живота),
увеличение лихорадки, причем температура тела может резко отличаться утром и вечером,
кровь в кале,
в анализе кала наличие лейкоцитов и эритроцитов.

При данном течении заболевания возможно развитие таких осложнений, как:

перфорация кишки,
кишечное кровотечение,
наружные кишечные свищи,
кишечная непроходимость.

Характерными признаками туберкулеза прямой кишки являются ложные позывы к дефекации (тенезмы) и наличие гноя и крови в кале. Боли в прямой кишке нехарактерны и появляются главным образом при поражении аноректальной области.

Диагностика

Для установления диагноза необходимо комплексное обследование, которое включает:

обзорную рентгенографию органов грудной клетки,
обзорную рентгенографию брюшной полости,
ирригоскопию,
рентгеноскопию тонкой кишки,
колоноскопию,
лапароскопию с биопсией,
туберкулиновые пробы,
анализ кала на скрытую кровь.

При УЗИ (ультразвуковом обследовании) возможно обнаружить поражение отдельных сегментов кишки, увеличение регионарных лимфатических узлов, асцит (жидкость в полости живота).

Туберкулез области заднего прохода и прямой кишки выявляют при проктологическом осмотре.

Туберкулезное поражение кишечника считается установленным, когда в ткани или биологических жидкостях выявляются микобактерии туберкулеза.

Внутрикожная туберкулиновая проба (на предплечье подкожно вводят препарат) и проверяют иммунную реакцию организма. Реакцию проверяют через 48-72 часа, измеряя поперечный диаметр образовавшегося уплотнения. У больных туберкулезом он составляет больше 17 мм. Однако такая же реакция может проявиться и в других случаях, при ослаблении иммунитета, при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с

Лечение

Лечение должно проводиться в специализированных туберкулезных стационарах. Одним из наиболее эффективных режимов лечения туберкулеза кишечника является ежедневный прием изониазида и рифампицина в течение 9-12 месяцев или изониазида и этамбутола в течение 18 месяцев.

Эти методы дают хорошие результаты, но могут дать побочные эффекты.

К опасным побочным эффектам приема препаратов относятся гепатит, невриты слухового и зрительного нервов, образование тромбов и почечная недостаточность.

Однако тяжелые побочные эффекты встречаются у 1-5% пациентов.

При развитии осложнений показано хирургическое лечение.

Прогноз

Возможность излечения зависит от своевременности постановки диагноза и лечения. При запущенных формах с деструктивными изменениями тонкой кишки прогноз скорее неблагоприятный. При поражении толстой кишки прогноз менее пессимистичен, так как есть возможность хирургического лечения.

Профилактика

Хорошим средством профилактики заболевания является прививка. Вакцинация (БЦЖ) должна проводиться у всех людей моложе 20 лет без предварительной постановки туберкулиновых проб.

У людей, находящихся в бытовых контактах с больными активным туберкулезом, а также у больных, положительно реагирующих на туберкулин и принимающих препараты, которые понижают иммунитет, можно проводить профилактическое лечение.

Симптомы

Проявления болезни обусловлены как местным действием микобактерий на кишечник, так и общей интоксикацией или дальнейшим распространением процесса на другие органы. Как правило, микобактерии размножаются в кишечнике на поздних стадиях болезни, через несколько лет после поражения легких. Дело в том, что соляная кислота желудка разрушает микобактерии, и даже при заглатывании большого их количества человек остается здоровым.

Коварство этой формы туберкулеза в том, что слишком долго течение остается бессимптомным. Иногда тот факт, что человек болел туберкулезом кишечника, обнаруживается только на вскрытии.

Первое проявление туберкулеза кишечника – стойкие поносы, при которых не помогают обычные средства. Кишечные формы:

Мезентериальный лимфаденит или специфическое воспаление лимфатических узлов брыжейки. Вокруг пупка начинаются боли, которые усиливаются при физическом усилии или ходьбе. Если внимательно ощупать живот, то обнаруживаются два особенно болезненных квадранта: верхний левый (точка Поргеса) и нижний правый. В правом квадранте, к тому же, иногда нащупывается бугристая опухоль, которая слабо болит при надавливании. По мере утяжеления заболевания все сильнее болит правая подвздошная область.
Язвенно-деструктивное поражение – появляются симптомы раздражения брюшины: при погружении руки вглубь живота боли нет, она появляется при быстром отнятии (симптом Щеткина-Блюмберга). Живот напряженный, плотный, присоединяется лихорадка, кривая которой имеет характерную форму: утром нормальная, а вечером очень высокая. В кале появляются кровь и гной. Возникают ложные позывы на дефекацию и тенезмы – режуще-жгущие боли в прямой кишке, которые не заканчиваются выделением кала. Язвенные процессы в кишечнике часто приводят к осложнениям: перфорации, прободению стенок, кишечному кровотечению и непроходимости.

Это симптомы, обусловленные размножением микобактерий в организме человека, последующей интоксикацией:

усиливающаяся с каждым днем слабость;
недомогание и постоянный дискомфорт;
стабильный субфебрилитет (повышение температуры тела до 37 °С или немного выше хотя бы один раз в течение каждых суток);
снижение массы тела без изменения рациона.

Диагностика

Обнаружение туберкулеза кишечника на раннем этапе практически невозможно, поскольку нет специфических методов диагностики. Диагноз устанавливается по совокупности признаков, единственный бесспорный – выделение микобактерии из биологических жидкостей. Однако этот анализ требует времени – на первичное выделение и идентификацию возбудителя требуется от 4 до 8 недель.

На первичной консультации гастроэнтеролог может только предположить наличие специфического поражения. Диагноз становится ясным на поздних стадиях, а именно при развитии казеозного некроза (омертвевшие ткани по внешнему виду напоминают творог).

Используются такие методы:

общий анализ крови – увеличение количество лейкоцитов, эозинофилов, уменьшение лимфоцитов, сдвиг СОЭ;
копрограмма – устанавливает тип нарушения пищеварения, однако микобактерии практически никогда не обнаруживаются;
внутрикожные туберкулиновые пробы – оказываются положительными только у половины пациентов, реакция не отличается высокой специфичностью, может оказаться положительной при заражении другими микроорганизмами или снижении иммунитета;
рентгенография кишечника, обычная и с контрастированием – обнаруживает кальцинированные лимфатические узлы, язвенные дефекты, бугристые инфильтраты, изменения слизистой;
колоноскопия – видны язвы неправильной формы, нерастяжимость стенок, псевдополипозные образования, сужение просвета;
биопсия – не всегда в биоптат попадают ткани, пораженные микобактериями, может обнаруживаться неспецифическое воспаление;
рентгенография легких – была и остается основным методом диагностики туберкулеза независимо от его форм.

По показаниям могут использоваться другие диагностические методы – УЗИ, КТ, МРТ, однако они имеют вспомогательное значение. Набор диагностических исследований зависит от клинической ситуации.

Лечение

Специфическое лечение назначается только после выделения возбудителя, занимается этим фтизиатр совместно с врачами других специальностей: гастроэнтерологом, пульмонологом, инфекционистом. Лечение на первом этапе только стационарное, проводится в противотуберкулезном диспансере.

Сроки пребывания в стационаре зависят от тяжести процесса и реакции на лечение. Минимальный срок пребывания – 2 месяца, весь курс – не менее полутора-двух лет. Пациент находится в стационаре до тех пор, пока не прекратится выделение микобактерий во внешнюю среду. Далее лечение может быть продолжено дома, но в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально. Если дома есть маленькие дети, ослабленные старики или беременная женщина, то пребывание в стационаре лучше продлить.

Используются туберкулостатические препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда, наиболее эффективные:

изониазид – препятствует размножению микобактерий;
рифампицин – полусинтетический антибиотик, блокирует РНК бактерий;
натрия аминосалицилат или ПАСК – оказывает бактериостатическое действие;
фтивазид – повреждает мембраны бактерий, блокирует окислительные процессы.

Схему лечения у конкретного пациента подбирает фтизиатр, обычно назначается не менее 2-х препаратов.

Если назначенное лечение малоэффективно, назначаются препараты второго ряда:

циклосерин – противотуберкулезный антибиотик;
этамбутол – активен в отношении устойчивых к лекарствам штаммов;
этионамид – подавляет синтез белка в бактериях.

Для выздоровления необходимо создать организму необходимые условия:

Диета – высококалорийная, но в протертом виде, питание каждые 2-3 часа, предпочтительны паштеты, супы, творожные пудинги, отварная рыба, яйца, сливочное масло и молоко, фруктовые соки. При туберкулезе кишечника всегда мучает жажда, нужны морсы, натуральные компоты, отвар шиповника. На период поносов объем пищи немного снижается.
Витамины – из-за процесса в кишечнике они плохо усваиваются, а также нарушается синтез витаминов группы В и К. Эти витамины дополнительно назначаются в инъекциях.
Хирургическое лечение – необходимо при развитии осложнений: перфорации, непроходимости, кровотечении, перитоните.
Народные средства – отвары подорожника, зверобоя, крапивы, сосновых почек, шишек хмеля, аниса. Выбирается какое-то одно лекарственное растение, отвар принимается столовыми ложками во время еды достаточно долго, не менее месяца.

Прогноз и возможные осложнения

Самостоятельное прекращение противотуберкулезного лечения имеет два негативных последствия: возобновление активного процесса и развитие лекарственной устойчивости микобактерий. Вылечить или хотя бы стабилизировать таких пациентов не всегда возможно.

Пациенты погибают либо от непроходимости, либо от сужения просвета кишечника со всеми вытекающими из этого последствиями. Больше шансов на жизнь у тех, у кого туберкулез поразил толстый кишечник, потому что можно выполнить радикальную резекцию.

Туберкулез любого органа в настоящее время не относится к неизлечимым болезням. Однако нужна дисциплина в приеме лекарств и питании – этого более чем достаточно для выздоровления.