1. Лечебно-охранительный режим дозированные физической нагрузки
2. Диета № 11. (каллораж не менее3-3,5тыс. ккал., 6-ти разовое питание, 2-й витаминный завтрак).
3. Витаминотерапия с целью восстановления необходимых резервов. Гиповитаминоз обнаруживается у всех больных с активным туберкулезом и усугубляется при приеме противотуберкулезных препаратов. Назначение витамина С улучшает окислительные процессы, оказывает десенсибилизирующее действие, особенно в период лечения стрептомицином, канамицином, изониазидом и ПАСК.
Витамин В6 (пиридоксин) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, протионамидом. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина, если больной не принимает этот витамин, возникают тяжёлые нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим пиридоксин больным, получающим изониазид внутривенно.
Витамин В1 (тиамин) назначают больным при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан больным туберкулезом, получающим антибиотики широкого спектра действия — стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин, которые вызывают дисбактериоз кишечной флоры и нарушение синтеза этого витамина. При лечении больных этионамидом необходимо назначать витамин РР (никотиновая кислота) в связи с возможностью появления пеллагроидного синдрома.
4. Иммуностимуляторы (тималин, Т-активин, тимоген, левомизол). Препараты иммуномодулирующего действия — левамизол, диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушенной при туберкулезе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при туберкулезе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повышают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы
5. ГКС оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах туберкулеза с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда воспалительные изменения сами по себе угрожают состоянию больного и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах глюкокбртикоиды уменьшают экссудацию и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект — снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите. Применяются при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, серозно-экссудативном плеврите, осложнённом течении первичных форм, аллергии на противотуберкулезные препараты. Вместе с а/б ШСД и противотуберкулезными препаратами. Срок применения – до 6 недель. После отмены – НПВС.
6. Анаболические стероидные препараты рекомендуется назначать больным туберкулезом при гипотрофии, анорексии, астении, при выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка в организме, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах, повышая утилизацию глюкозы в тканях и стимулируя процессы тканевого метаболизма, повышает резистентность организма к туберкулезной инфекции, ускоряет репаративные процессы.
7. Инсулин применяется у больных с вялотекущими формами с повышенным образованием фиброза ( 3-5 ЕД/сут. на глюкозе).
8. При надпочечниковой недостаточности применяются минералокортикоиды. Могут быть использованы как стимуляторы рассасывания.
а) десенсибилизирующая – применяется у больных с экссудативными процессами, сопровождающихся повышенной чувствительностью (определяют порог чувствительности к туберкулину. 1-ю дозу вводят соответственно пороговой, затем каждую неделю повышают на порядок);
б) стимулирующая – применяется при вялом, торпидном течении, характеризуется преобладанием пролиферации. (1-я доза на порядок выше пороговой, постепенно увеличивают дозу)
10. Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал). Применяется при бурном течении воспаления с образованием обширной зоны казеоза.
11. Десенсибилизирующие средства часто используют в комплексной терапии больных туберкулезом. Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты кальция назначают для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной инфекцией или плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов.
12. Ввиду того, что туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначатьантиоксиданты(А-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада, препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения от туберкулеза
13. В качестве патогенетических средств при туберкулезе используютантикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы у больных туберкулезом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительные реакции и усугубляют деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными препаратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в легких и способствует исчезновению симптомов интоксикации
14. При комплексном лечении больных туберкулезом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты основного вещества соединительной ткани и, соответственно, на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани.
16. Физиолечение: электрофорез с гепариновой мазью, лидазой, УЗ, индуктотермия
В практике лечения больных туберкулезом широко используются средства патогенетической терапии. Особое место среди них занимают кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон, которые назначают вместе с химиопрепаратами. Показаниями к назначению кортикостероидов являются формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией — инфильтративный туберкулез, туберкулезный менингит, плеврит, перитонит и др. Преднизолон назначается в дозе 20мг/ сут., средняя продолжительность лечения 3-8 нед. Рекомендуется сочетание с иммуномодуляторами.
Клинические наблюдения способствовали широкому использованию туберкулина в лечебной практике. Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающих на фона гиперсенсибилизации организма. Непременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии.
Пирогенал — способствует активации гипофизарно-надпочечниковой системы и РЭС, оказывает противоаллергическое и стимулирующее действие. Кроме того, он улучшает переносимость антибактериальных препаратов. Пирогенал вводят внутримышечно, 20-25 инъекций на курс. Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза в отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, склонность процесса к осумкованию. Нельзя назначать препарат при беременности, у больных старше 60-и лет, СД, ГБ 2-3 ст., кровохарканье и др.
Продигиозан показан при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях без выраженного воспаления и фиброза. Противопоказания: сердечная недостаточность.
С целью десенсибилизации рекомендуют использовать гепарин в суточной дозе 10000 — 20000 ЕД в/м в течение десяти дней и более под контролем свертываемости. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с химиотерапией на течение репаративных процессов при туберкулезе легких.
В качестве средств патогенетической терапии применяют препараты содержащие гиалуронидазу, в частности, лидазу (взрослым — через день 64 УЕ в/м в 1 мл 0,5 % р-ра новокаина, курс — 30 инъекций). Лидазу назначают при отсутствии выраженного казеозного поражения лимфоузлов.
В качестве стимулирующей терапии используют ультразвук, или индуктотермию. Возникающее при этом рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует активизации репарации. Усиление воспалительной реакции в очагах способствует лучшему проникновению в них препаратов. Противопоказания к проведению стимулирующей терапии: острое течение процесса, его обширность, кровохарканье, сопутствующие ИБС, тиреотоксикоз, опухоли, сердечная и легочная недостаточность 2-3 ст.
В связи с выявленными в последнее время у больных туберкулезом признаками иммунодефицита, в качестве патогенетических средств все чаще применяются иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левамизол, нуклеинат натрия).
Патогенетические средства можно применять с целью нормализации стойких обменных нарушений. Наиболее часто применяются витамины. Аскорбиновую кислоту (600-800 мг/сут.), иногда в сочетании с рутином, и пиридоксин назначают внутрь или чаще парентерально (1-2 мл 5% р-ра в/м), витамин В1 (1-2 мл 6% р-ра в/м). Больные могут применять и поливитамины. Длительность лечения 3-6 нед.
При нарушении белкового обмена, истощении назначают анаболические стероиды: неробол, ретоболил и др. При нарушениях углеводного обмена, выраженном похудании можно назначить инсулин в небольших дозах (6-8 ЕД п/к).
В последние годы появились предложения применять при лечении туберкулеза антиоксиданты: a-токоферол (50-100 мг/сут.), тиосульфат натрия (по 10 мл 30% р-ра в/в) и др. Воздействуя на интенсивность ПОЛ, они уменьшают выраженность воспалительной реакции, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани.
Антикининовые и прокининовые препараты также назначают больным туберкулезом на разных этапах лечения. Антикининовые средства (ингибиторы протеиназ и специфические антикинины) применяют как противовоспалительные и антиаллергические средства вместе со специфической химиотерапией. Из группы ингибиторов протеиназ применяют трсилол, гордокс в виде в/в капельных вливаний. Из специфических антикининовых средств применяют пармидон. В качестве стимулятора заживления спустя 4-6 мес. химиотерапии можно применять прокининовый препарат андекалин (40 ЕД ежедневно в/м в течение 1 мес.).
В последнее время в лечении туберкулеза с успехом применяется лазеротерапия. Применяются не только различные типы лазеров, но и различные способы подведения лазерной энергии: чрескожное облучение очага в легких, внутривенное облучение крови, эндокавитационное облучение, сочетанное чрескожное воздействие на очаг и точки акупунктуры. Среди эффектов лазерного излучения наиболее важны: повышение иммунологической резистентности организма, улучшение капиллярного кровотока в зоне облучения, реологии крови. Это является не только патогенетическим фактором, но и оказывает положительное действие на транспорт лекарств к очагу поражения.
В связи с большим разнообразием патогенетических средств в процессе химиотерапии необходимо проводить тщательное обследование больного для обоснованного выбора средства, наиболее эффективного для больного.
Патогенетическая фармакотерапия направлена на нормализацию и мобилизацию защитных механизмов, играющих решающую роль в исходе заболевания.
Одна из важнейших целей назначения патогенетических средств — это воздействие на процессы регенерации. Лечение больных туберкулезом только химиопрепаратами ведет к несовершенному типу заживления пораженных тканей. Применение патогенетической терапии позволяет достичь более совершенного процесса регенерации тканей.
Диетотерапия.Все больные туберкулезом страдают нарушением обмена веществ и витаминного баланса, которые усугубляются применяемыми препаратами. Поэтому правильное питание больного туберкулезом имеет большое значение.
Задачи диетотерапии заключаются:
· в обеспечении организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, усиленного расхода витаминов и минеральных веществ;
· повышении защитных сил организма, направленных против инфекции и интоксикации;
· нормализации обмена веществ;
· восстановлении тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.
Всем перечисленным требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100—110 г белка, а в период выздоровления — 120—140 г (в том числе 60 % — животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, так как они могут снизить аппетит. Количество углеводов дают на уровне физиологической потребности (400 — 500 г).
При обострении и постельном режиме достаточно 2500 — 2600 ккал в день, при полупостельном режиме — 2700 — 2900 ккал, при затихании обострения — 3300 — 3600 ккал. Более высокая энергетическая ценность рациона не считается полезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного.
В период острого течения туберкулезного процесса целесообразно питание малыми порциями 6 раз в день. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, содержащие большое количество крема. При туберкулезе, осложненном экссудативным плевритом, резко ограничивают содержание поваренной соли (до 3,5 г) и воды, запрещают блюда, усиливающие жажду.
К патогенетическим лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении больных туберкулезом, относятся:
- нестероидные средства (кислота ацетилсалициловая, индометацин, ибупрофен и др.);
- стероидные средства (глюкокортикоиды — гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др.);
- другие средства, обладающие противовоспалительной активностью (инсулин, гепарин, этимизол);
2) антиоксиданты (витамин Е, АЦЦ и др.);
3) антикоагулянты прямого действия (гепарин, гепарин натрий, антитромбин); непрямого действия (синкумар, фенипин, неодикумарин);
4) антиагреганты (кислота ацетилсалициловая, дипиридамол, пентоксифиллин и др.);
5) антикининовые препараты (адекалин, калликреин);
6) пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан);
7) ферментные препараты (лидаза, трипсин, химотрипсин и др.);
8) анаболические стероиды (феноболин, ретаболил и др.);
10) антигистаминные средства (супрастин, тавегил, телфаст и др-);
11) витаминотерапия (витамины, группы В, А, С, РР и др.);
12) биогенные стимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, экстракт и взвесь плаценты, экстракт алоэ жидкий);
13) иммуномодуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, ликопид, полигексоний);
14) средства, улучшающие микроциркуляцию в зоне поражения (курантил, ксантинола никотинат, трентал, пирикарбат, декстран и др.).
Патогенетическая терапия больных туберкулезом органов дыхания зависит от формы и фазы процесса.
Нестероидные средства.Важно, чтобы применение этой группы патогенетических средств не привело вследствие побочных эффектов к ограничению приема per os туберкулостатиков. Последние данные научных исследований говорят о слабой эффективности этой группы препаратов у больных туберкулезом, и назначать их не рекомендуется.
Стероидные средства (глюкокортикостероиды).Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулеза может преследовать несколько важных целей.
Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулезом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60—100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений.
Во-вторых, возможна 4—8-недельная терапия глюкокортикоидными гормональными средствами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с дозы 20 — 25 мг/сут с постепенным снижением ее на 5 мг в неделю. Для предупреждения синдрома отмены лучше назначать гормональную терапию через день.
В-третьих, гиперхроникам с тяжелым волнообразным течением туберкулезного процесса показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечается гипофункция коры надпочечников. У больных с латентным туберкулезным процессом, не получавших лечения, применение преднизолона приводит к стероидному туберкулезу. Следовательно, при включении этих гормональных средств в комплексное лечение нужно строго следить за приемом этиотропных препаратов, а больным с остаточными посттуберкулезными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.
Другие средства с противовоспалительной активностью.Инсулин. Оказывает антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов при введении подкожно по 5 — 8 ЕД 1 раз в день перед обедом в течение одного — полутора месяцев. Подкожное введение 6 — 8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижением массы тела.
Гепарин. В качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства с 80-х гг. XX в. применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) внутримышечно через день в течение одного — трех месяцев (при минимальном изменении свертываемости крови). Суточная доза гепарина может составлять 10—20 тыс. ЕД. Препарат вводят внутримышечно в течение десяти дней и более, но при этом обязателен контроль свертываемости крови.
Иммунотерапия.Микобактерия туберкулеза — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено еще и тем, что микобактерии синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при туберкулезе — Т-лимфоциты, а наиболее распространенная патология — нарушение межклеточных взаимосвязей за счет расстройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерий, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций. Коррекция нарушений иммунитета при туберкулезе имеет большое значение.
Иммуномодуляторы. Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипоаллергии и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. В эту группу входят тималин (5 — 20 мг ежедневно в течение 4—10 суток), Т-активин (100 мкг/сут 6 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят левамизол, его применяют в дозе 2,5 мг/кг в течение двух дней, затем — 1-дневный перерыв; курс лечения составляет 30 суток. Средняя продолжительность курса назначения иммуномодуляторов при туберкулезе — 1 месяц. Прием иммуномодулирующих средств считают более эффективным в вечернее время.
С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/кг в сутки в течение 1—2 недель). Внутрь препарат назначают в течение пяти дней 3 раза в сутки после еды в дозе 0,3 — 0,6 г/сут.
Ксимедон назначают по 0,5 г 3 — 4 раза в день в течение полутора—двух месяцев, что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию легочной ткани.
Ликопид назначают по 10 мг в течение 10 дней.
Возможно комбинированное применение кортикостероидов и иммуномодуляторов. Примером сочетанного применения кортикостероидов и иммуномодуляторов может быть следующая схема: утро — 10 мг преднизолона; день — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл Т-активина подкожно.
Анаболические стероиды. Определенный стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболические стероиды: неробол, ретаболил и их аналоги. Они улучшают аппетит, способствуют восстановлению и наращиванию массы тела, исчезновению туберкулезной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим матерям, а также больным острым гепатитом и раком предстательной железы.
Плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин) также положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол. Препарат назначают по 1 мл подкожно ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма крови (криоплазма).
Коррекция свободнорадикального статуса и гипоксических состояний у больных туберкулезом. В последние годы не вызывает сомнения ведущая роль свободнорадикального окисления (СРО) в патогенезе многих заболеваний легких (туберкулеза, бронхиальной астмы, пневмонии, саркоидоза, бронхитов и др.).
Свободные радикалы и активные формы кислорода образуются при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Туберкулез и другие легочные заболевания могут приводить к недостаточности антиоксидантной защиты и развитию так называемого оксидативного стресса.
Золотым стандартом для антиоксидантной терапии при заболеваниях легких с точки зрения доказательной медицины является N-ацетилцистеин (АЦЦ — флуймуцил). Препарат инактивирует практически все разновидности активных метаболитов кислорода, в том числе наиболее реакционноспособные формы.
Флуимуцил обладает выраженным муколитическим действием, оказывая сильное разжижающее действие и уменьшая вязкость в отношении любого вида секрета; мукорегуляторной активностью: способен снижать адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки, облегчает отделение мокроты и значительно смягчает кашель; обладает мощными антиоксидантными свойствами.
Выпускается и препарат флуимуцил в сочетании с антибиотиком.
Флуимуцил — антибиотик ИТ — лиофилизированное сухое вещество во флаконах, один флакон содержит: тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат 0,81 г (эквивалент 0,5 г тиамфени-кола).
Показания к применению — осложнения туберкулеза, острый и хронический бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь и вторичные бронхоэктазы; обструктивная эмфизема легких; бронхиолит; абсцесс легких; гиповентиляция и ателектаз, обусловленные обструкцией бронха слизисто-гнойной пробкой.
Противопоказаниями к применению препарата флуимуцил антибиотик ИТ являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата (N-ацетилцистеину или тиамфениколу); нарушения кроветворения; выраженные нарушения функции печени и/или почек.
Гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия). Можно при туберкулезе применять отечественный препарат нового поколения, обладающий антиоксидантным и антигипоксическим действием.
Назначается при активации свободно-радикальных процессов и гипоксических состояниях. Позволяет компенсировать циркуляторную, респираторную, тканевую (метаболическую) гипоксию.
Витамин Е (а-токоферол) — регулятор перекисного окисления липидов и антиоксидант по 1 капсуле 3 раза в день сроком до двух месяцев.
Физиотерапевтические методы. Ультразвук и индуктотермия показаны при очаговом, инфильтративном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких; туберкулеме с деструкцией после рассасывание инфильтрации; кавернозном туберкулезе в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии; торпидном течении инаклонности к отграничению процесса.
Электрофорез различают внутриорганный и тканевой. При внутриорганном электрофорезе внутривенно или внутримышечно вводят антибактериальный препарат, на пике концентрации подключают гальванический ток в проекции очага. При тканевом электрофорезе с катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) — атропин, витамин В, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, туберкулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процесса, но не рекомендуют при легочно-сердечной недостаточности II —III степени, при кровохаркании, легочном кровотечении, повышенной чувствительности к электрическому току.
УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле). Метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения сопутствующих туберкулезу заболеваний.
Аэрозоль-терапия показана большинству больных туберкулезом органов дыхания. Воздействие может быть этиотропным, бронхолитическим (растворы атровента, беродуала), противовоспалительным, муколитическим.
Лазерная терапия в последние годы все чаще рекомендуется к применению при замедлении положительной динамики на фоне химиотерапии туберкулеза. Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Лазерное облучение крови назначают при тяжелых процессах с сохраняющейся интоксикацией.
Массаж необходим больному с обструктивным типом нарушений вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Можно использовать и полный набор приемов массажа в следующем соотношении: поглаживание — 10%, растирание и разминание — по 25 %, вибрация — 40 %. Длительность процедуры — 15 мин. После ее окончания важно хорошо откашляться.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: