Российское респираторное общество (РРО)
Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ)
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов Российское общество патологоанатомов
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ у ВЗРОСЛЫХ
РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 1
7/17/09 11:00:55 AM
Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин, чл.-корр. РАМН, профессор Б.Р. Гельфанд.
Профессор С.Н. Авдеев, доцент Д.Н. Проценко.
АвдеевСергейНиколаевич — д.м.н., профессор, заведующий клиническим отделом НИИ пульмонологии Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России, Москва.
Белобородов Владимир Борисович —
д.м.н., профессор, кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.
Белоцерковский Борис Зиновьевич —
к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Главной клинической больницы Московского Патриархата.
Галстян Геннадий Мартинович — д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения реанимации Гематологического научного центра РАМН, Москва.
Гельфанд Борис Романович — чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного
медицинского университета, вицепрезидент РАСХИ, Москва.
Дехнич Андрей Владимирович — к.м.н., заместитель директора по науке НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии.
Климко Николай Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии
и иммунологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, член правления МАКМАХ, Санкт-Петербург.
Козлов Роман Сергеевич — д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, президент МАКМАХ.
ЛевитАлександрЛьвович — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии
и реаниматологии ФПКиПП Уральской государственной медицинской академии, заведующий отделением анестезиологии
и реанимации Свердловской областной клинической больницы № 1, Главный анестезиолог-реаниматолог Свердловской области, Екатеринбург.
Мишнёв Олеко Дмитриевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Российского государственного медицинского университета, главный научный сотрудник отдела патологической анатомии Института хирургии имени А.В. Вишневского, Главный патологоанатом Минздравсоцразвития России, первый вице-президент Российского общества патологоанатомов, Москва.
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 3
7/17/09 11:00:55 AM
Проценко Денис Николаевич — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Решедько Галина Константиновна — д.м.н., профессор, старший научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии.
РудновВладимирАлександрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, вице-президент МАКМАХ, Главный анестезиолог-реаниматолог Екатеринбурга.
Сидоренко Cергей Владимирович — д.м.н., профессор кафедры микробиологии и клинической химиотерапии Российской академии последипломного образования, вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Москва.
Синопальников Александр Игоревич —
д.м.н., профессор, начальник кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, вице-президент МАКМАХ, Москва.
Чучалин Александр Григорьевич —
академик РАМН, д.м.н., профессор, директор НИИ пульмонологии ФМБА России, заведующий кафедрой госпитальной терапии Российского государственного медицинского университета, Главный терапевт Минздравсоцразвития России, президент Российского респираторного общества, Москва.
Щёголев Александр Иванович — д.м.н., профессор, заведующий отделом патологической анатомии Института хирургии имени А.В. Вишневского, профессор кафедры патологической анатомии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва.
Яковлев Сергей Владимирович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, вице-президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Москва.
Ярошецкий Андрей Игоревич — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог Городской клинической больницы № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы.
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 4
7/17/09 11:00:56 AM
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Определение и классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Б.Р. Гельфанд, Ю.С. Полушин, В.А. Руднов, А.Г. Чучалин
А.Л. Левит, С.Н. Авдеев, В.А. Руднов, А.Г. Чучалин
Факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Б.З. Белоцерковский, Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий
Патогенез и клинико-диагностические критерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Г.М. Галстян, Б.Р. Гельфанд, О.Д. Мишнёв, В.А. Руднов, А.И. Синопальников, А.Г. Чучалин
Этиология и чувствительность возбудителей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
В.Б. Белобородов, А.В. Дехнич, Р.С. Козлов, Г.К. Решедько , С.В. Сидоренко
Антимикробная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
В.Б. Белобородов, Н.Н. Климко, Р.С. Козлов, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев
Неантимикробная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
С.Н. Авдеев, А.Л. Левит, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий
Б.З. Белоцерковский, Г.М. Галстян, В.А. Руднов
Патологическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
О.Д. Мишнёв, А.И. Щёголев
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 5
7/17/09 11:00:56 AM
— острое повреждение лёгких
и интенсивной терапии
— вентиляция в положении
APACHE II– шкала оценки острых и хрони-
ческих функциональных изме-
— клиническая шкала оценки
— нижние дыхательные пути
— фракция кислорода во вдыхае-
— парциальное напряжение кис-
лорода в артериальной крови,
связанная с искусственной
nozokomialnaya_pneumonia olga ver2.indd 6
7/17/09 11:00:56 AM
Нозокомиальная пневмония (НП) является одним из наиболее часто встречающихся в стационаре инфекционных заболеваний и самым частым — у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Клинические и экономические последствия НП очень значимы, особенно для больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).
В 2006 году в России было зарегистрировано 25 852 случая НП, показатель заболеваемости составил 0,8 на 1000 больных. В США в этот же период было зарегистрировано 2 млн больных НП, из которых 88 000 умерли.
В целом в нашей стране за последние пять лет не произошло позитивных изменений в работе по учёту и регистрации НП. Регистрация заболеваемости в большинстве лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) остаётся на низком уровне, вместе с тем, по данным Роспотребнадзора, НП в России ежегодно переносят до 8% пациентов, или 2 млн человек.
В настоящих рекомендациях представлена информация о начальной оценке и ведении взрослых пациентов с НП. Основными движущими силами для разработки данных рекомендаций стали рост резистентности возбудителей НП, приведший к необходимости пересмотра существовавших подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии, а также понимание того, что избыточное применение антимикробных препаратов является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности микроорганизмов.
Представленные алгоритмы терапии исходят из наиболее вероятной чувствительности преобладающих возбудителей, и предложенные режимы, как правило, являются достаточными при выборе эмпирической терапии НП. Однако при адаптации данных рекомендаций к конкретному отделению следует учитывать особенности этиологии и резистентности основных возбудителей НП в различных стационарах.
В основу настоящих рекомендаций легли два документа: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике НП, принятые в 2005 году Российским респираторным обществом (РРО), Межрегиональной ассоциацией клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)
и Федерацией анестезиологов и реаниматологов (ФАР) России [1], и методические рекомендации по НП в хирургии, принятые Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) в 2003 году [2].
В подготовке настоящих рекомендаций принимали участие специалисты,