На современном этапе особой проблемой является мультирезистентный туберкулез, который характеризуется повышенной устойчивостью микобактерий к основным лекарственным препаратам. При такой патологии риск неэффективного лечения и последующего летального исхода довольно высок. Терапия мультирезистентного туберкулеза намного сложнее по сравнению с обычным недугом. Пациентам с таким заболеванием приходится принимать лекарственные препараты в течение длительного времени и иногда этот период достигает нескольких лет.
Характеристика и причины болезни
Не все пациенты знают о том, чем отличается туберкулез с мультирезистентной устойчивостью от обычного заболевания. На самом деле, мультирезистентная устойчивость представляет собой способность микобактерий туберкулеза не поддаваться воздействию наиболее эффективных лекарственных средств, применяемых при медикаментозной терапии. Медицинская практика показывает, что основной причиной развития такой патологии считается нерегулярная и неправильная терапия с применением противотуберкулезных средств.
Основными препаратами, которые применяются при лечении любых видов туберкулеза, считаются Рифампицин и Изониазид. При мультирезистентном заболевании развивается устойчивость к таким медикаментозным средствами, что сказывается на эффективности проводимой терапии. Пациентам с таким диагнозом приходится лечить свой недуг в течение длительного времени, причем применяются препараты не такие эффективные и с повышенной токсичностью.
Часто при улучшении своего самочувствия и исчезновении неприятной симптоматики больной самостоятельно прекращает принимать лекарственные препараты либо делает это нерегулярно.
Такое лечение становится некачественным и незавершенным, что вызывает развитие стойкой устойчивости к лекарственным препаратам. Результатом этого становится тот факт, что стандартное медикаментозное лечение уже не приносит пациенту облегчения. Такие больные продолжают представлять угрозу заражения для окружающих людей, то есть любая их беседа, чихание либо кашель сопровождаются попаданием микобактерий туберкулеза в окружающую среду. Пациенты с мультирезистентным туберкулезом представляют повышенную опасность как для взрослых, так и для детей, поскольку являются источником заражения.
Особенности лечения патологии
Медицинская практика показывает, что длительность терапии больных с чувствительными микобактериями к препаратам противотуберкулезного действия первого ряда составляет 6-8 месяцев. На самом деле, туберкулез с мультирезистентной устойчивостью поддается лечению, но на это может потребоваться несколько лет. Для борьбы с таким недугом специалисты применяют лекарства второго ряда.
С учетом чувствительности микобактерий к лекарствам назначается специальный режим лечения, включающий в себя прием сразу нескольких препаратов.
На самом деле, лекарственные средства противотуберкулезного действия второго ряд при лечении заболевания могут вызывать появление следующих побочных действий: 
- приступы тошноты и рвоты;
- снижение аппетита либо его полное отсутствие;
- появление проблем со слухом;
- болезненные ощущения в суставах;
- нарушение работы нервной системы.
В большинстве случаях появление побочных эффектов отмечается в первые недели после начала лечения, и постепенно все реже.
Часто пациенты при устранении неприятных симптомов и видимом улучшении состояния здоровья делают перерыв в лечении и отказываются от дальнейшего приема лекарственных препаратов. Делать такие перерывы нельзя, поскольку это может спровоцировать прогрессирование болезни, и она все сложнее поддается лечению.
Следует помнить о том, что даже при улучшении общего состояния больного необходимо продолжать назначенный курс лечения, и ни в коем случае не прерывать его. Дело в том, что даже при улучшении состояния пациента в его организме все еще остаются жизнеспособные бактерии, и их активная деятельность может спровоцировать обострение мультирезистентного туберкулеза.
Пациенты с такой формой туберкулеза проходят лечение в стационарных условиях до тех пор, пока не улучшится их состояние, а проведенные исследования покажут отсутствие микобактерий в посеве. После выписки из лечебного учреждения больные проходят амбулаторное лечение, посещая регулярно лечащего врача и принимая необходимые средства.
На самом деле, лечение мультирезистентного туберкулеза является долгим и трудоемким процессом, который может растянуться на несколько лет. Терпение пациента, стремление выздороветь и соблюдение назначенного лечения играют важную роль для скорейшего выздоровления больного.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
В Украине эпидемия туберкулеза перешла в категорию национальной проблемы, поскольку официально число больных этим заболеванием, состоящих на диспансерном учете, превысило 1% населения. Однако эксперты не без основания полагают, что реальное количество больных значительно отличается от данных официальной статистики. В нашей стране каждый час заболевает туберкулезом 4 человека и умирает от него 1 больной. Не смотря на всю серьезность представленной статистики о заболеваемости туберкулезом, сегодня все чаще появляются сведения о том, что микобактерия туберкулеза способна приобретать устойчивость к медикаментозному лечению и тогда такое течение заболевания называется мультирезистентной формой туберкулеза (МРФТ).
Наиболее часто МРФТ стали фиксировать в 1996-1999 гг. в некоторых областях Украины, это позволило выявить, что за 3 года первичная лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину возросла с 5,4% до 33,7%, т.е. примерно в 5,5 раза. Это объясняется тем, что в настоящее время лечение туберкулеза с мультирезистентной устойчивостью (МЛУ) в Украине чрезвычайно затруднено ввиду низкой эффективности работы лабораторной службы и недостаточной подготовки медперсонала.
Недостаток противотуберкулезных препаратов в прежние годы и использование нестандартных и неадекватных режимов лечения привели к угрожающему росту числа случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
При лечении обычной формы туберкулеза используют противотуберкулезные препараты (ПТП), при приеме которых необходимо соблюдать 3 обязательных правила для предупреждения их неэффективности:
■ соблюдение назначенной дозировки препаратов
■ непрерывность лечения без пропуска доз
■ проведение полного курса лечения
Если не придерживаться этих правил, микобактерия туберкулеза быстро (в течение 2-3 недель) приобретает нечувствительность к назначенному лечению, а заболевание прогрессирует и приобретает неизлечимую форму.
Также одной из причин появления мультирезистентной формы туберкулеза ( МРФТ) является халатное отношение самих пациентов к лечению и не соблюдение ими времени и доз приема препаратов и также пренебрежение ими рекомендаций врачей на счет правильного питания, отказа от табакокурения и ведения здорового образа жизни.
Часто МРФТ возникает при хроническом туберкулезе, когда отсутствует эффект от стандартной схемы химиотерапии или других схем лечения и составляет существенную долю больных туберкулезом с приобретенной резистентностью.
Различают несколько видов приобретенной резистентности:
1. Первичная резистентность выявляется у больных, заболевших туберкулезом впервые и никогда ранее не принимавших противотуберкулезных препаратов.
2. Приобретенная резистентность вырабатывается в результате бесконтрольного лечения (перерывы в лечении, монотерапии, низкие дозы ПТП)
Приобретенная (вторичная) резистентность – это случаи туберкулеза, когда штаммы микобактерии туберкулеза (МБТ) превращаются из чувствительных к препаратам в устойчивые фенотипы в процессе или после курса химиотерапии. Неэффективная химиотерапия туберкулеза способствует селекции лекарственно-устойчивых мутантов МБТ.
Наличие приобретенной резистентности подозревается у больных, имеющих в анамнезе указания на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 мес. или более, при этом первоначально было известно, что в начале терапии данный штамм МБТ был чувствителен к противотуберкулезным препаратам.
Лечение зависит от видов резистентности: первичная или вторичная. Если МРФТ является вторичной, то тогда направление терапии полностью меняется, и отменяются препараты, которыми производилось лечение ранее.
Основной курс лечения делится на интенсивную и поддерживающую фазу.
Интенсивная фаза предназначена для уничтожения активных МБТ (8–12 мес) Для этого используют следующие препараты : ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, этамбутол, стрептомицина сульфат, канамицина сульфат, кареомицина и др. антибиотиков и производных фторхинолонов. Обычно режим лечения состоит из четырех препаратов, плюс двух дополнительных препаратов, которые предположительно будут действовать на данный штамм бактерии. Поскольку микобактерия туберкулеза размножается один раз в сутки, важно обеспечить в крови высокую концентрацию препарата. Поэтому дозировка противотуберкулезных препаратов предполагает их однократный прием. Эффект – больной перестаёт быть заразным.
Поддерживающая фаза направлена на уничтожение медленно размножающихся МБТ. После исчезновения бактерии в мокроте люди с МРФТ проходят курс как минимум из трех препаратов в течение двенадцати месяцев, хотя некоторые эксперты рекомендуют продление лечения до 18 или 24 месяцев. Ее цель – закрепить эффект лечения и не допустить развития рецидива.
При течении заболевания с деструкцией легких показано оперативное лечение.
Для пациентов с МРФТ точно также как и для пациентов, обычным туберкулезом используют комбинированное лечение.
Рекомендуется сбалансированное калорийное питание, особенно при больших распространенных процессах поражения организма, сопровождающихся потерей массы тела. Вообще, терапевтические мероприятия у больных туберкулезом, направлены на усиление способности пораженных органов к заживлению, улучшение обмена веществ, а также укрепление иммунной системы организма, что в большой степени может быть достигнуто сбалансированным питанием.
С этой целью необходимо вводить в питание увеличенное количество белка (не менее 120-140 г в сутки), потребность в котором у больных повышена. Рекомендуются легко усваиваемые белковые продукты (молоко, рыба, яйца, мясо). Количество жиров — в пределах физиологической нормы (100-120 г в сутки). Около 1/3 жиров должны быть растительного происхождения . Количество углеводов — в пределах физиологической нормы (450-500 г в сутки).
Кроме того, при активном туберкулезном процессе возможно увеличение вывода минералов из организма (кальций, калий, фосфор, хлорид натрия). Поэтому в пищевой рацион больных необходимо вводить продукты, содержащие минералы в большом количестве (молоко, сыр, яйца, инжир, курага, изюм, мясо, рыба, орехи и др.). Общая калорийность диеты больных туберкулезом составляет 2500-3500 ккал.
Такие пациенты обычно страдают от дефицита витаминов (особенно витамина С, витамина А и витаминов группы В), поэтому важно следить за количеством их поступления с пищей и при необходимости восполнять медикаментозно.
Большинство людей ошибочно считают, что туберкулез это болезнь бедняков и людей находящихся в местах лишения свободы и поэтому отказываются от прохождения ежегодной рентгенографии органов грудной клетки и других профилактических мероприятий. В виду приведенной выше статистики по опасности и скорости распространения, как самого туберкулеза, так и его МРФ является актуальным проведение просветительной работы среди населения и разъяснение гражданам о том , что такое МРФТ и как можно максимально снизить риск ей заболеть.
Лекарственно-устойчивый туберкулез легких — это случай туберкулеза, вызванный штаммами микобактерий туберкулеза, резистентными к действию одного или нескольких противотуберкулезных препаратов. Соответственно, туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ определяется как мультирезистентный.
В клинической практике мультирезистентный туберкулез устанавливается при обязательном наличии двух факторов:
1/ лабораторных данных об устойчивости штамма МБТ (как минимум) к изониазиду и рифампицину;
2/ продолжающемся выделении МБТ после проведенного полноценного курса полихимиотерапии с использованием стандартного режима, рекомендуемого для данной категории больных.
Важно сопоставить лабораторные данные о лекарственной устойчивости МБТ с динамикой клинической картины болезни, особенно с характером бактериовыделения. Если между ними нет корреляции, необходимо обсудить это с бактериологами и при возможности повторить тест.
Клиническими критериями неудачи в лечении являются:
— отсутствие конверсии мокроты (бактериоскопического и/или культурального) после 3-х месяцев полноценной полихимиотерапии;
— отсутствие положительной рентгенологической динамики или прогрессирование процесса в легких после 3-х месяцев полноценной полихимиотерапии;
При отсутствии клинико-рентгенологической динамики и продолжающемся бактериовыделении в процессе длительного лечения больного необходимо исключить следующие случаи и возможности:
— недобросовестный прием больным назначенных ему противотуберкулезных препаратов или их непереносимость;
— сопутствующую легочную патологию (пневмонию, эмболию легочных сосудов, опухолевый процесс), вызывающую рентгенологическое ухудшение.
-случаи несоответствия между результатами культурального и бактериоскопического исследований, когда у больного с распространенным деструктивным туберкулезом легких уже нет роста культуры МБТ, но в течение нескольких месяцев продолжают бактериоскопически обнаруживаться “нежизнеспособные” кислотоустойчивые микобактерии.
Обратную диссоциацию между результатами культурального исследования и бактериоскопией, когда у больного достигнута негативация мазков мокроты, но удается выделить культуру МБТ следует трактовать как этап в излечении больного.
Клинический критерий резистентности (мультирезистентности) показывает, что при данной степени резистентности МБТ in vitro не достигается положительной клинической динамики заболевания под влиянием стандартного режима противотуберкулезной химиотерапии.
Таким образом, только после твердой уверенности в неэффективности проводимого лечения можно говорить о наличии бактериологически доказанной или “скрытой” мультирезистентности МБТ.
IV. КЛИНИКО — ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И
МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Клиническое значение
Лекарственная устойчивость МБТ является важным фактором, осложняющим лечение больного туберкулезом и снижающим его эффективность.
При наличии у больного лекарственной устойчивости к одному препарату существенных отличий в клинических проявлениях заболевания и его течении не выявляется. При подборе адекватной комбинации ПТП эффективность лечения не снижается в сравнении с больными, выделяющими лекарственно-чувствительные МБТ.
Развитие МЛУ МБТ или мультирезистентности утяжеляет течение туберкулеза и является одним из ведущих факторов, снижающих эффективность лечения больных, увеличивает его стоимость и в итоге ведет к развитию практически неизлечимых форм заболевания. При наличии у больного МЛУ МБТ наблюдается большая распространенность процесса, прогрессирующее течение заболевания, высокая вирулентность МБТ, иммунологические и метаболические нарушения в организме больного. Таким образом, развитие мультирезистентного туберкулеза уже само по себе является доказательством ослабления защитных сил организма и важным прогностическим фактором неблагоприятного исхода заболевания.
Эпидемиологическое значение
Больные лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза (ЛУФТ), особенно с мультирезистентными формами туберкулеза органов дыхания (ОД) эпидемиологически более опасны из-за высокой вирулентности МБТ, большей длительности бактериовыделения, высокого уровня контагиозности не только для иммунокомпроментированных, но и для здоровых лиц (в т.ч. медицинского персонала).
Эпидемиологическое значение данной категории больных заключается, прежде всего, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза.
Нарастание частоты лекарственной устойчивости, утяжеление структуры ЛУ МБТ (увеличение удельного веса МЛУ) в клинике легочного туберкулеза свидетельствуют о быстром распространении и эпидемической опасности лекарственно-устойчивого туберкулеза и требует включения в комплекс противотуберкулезных мероприятий дополнительных мер, в т.ч. и противоэпидемического характера.
Приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость отражает адекватность и эффективность проведения химиотерапии у больных туберкулезом.
Удельный вес таких больных может составлять от 50 до 80% от всех предварительно леченных больных в странах или на территориях, где используются нестандартные или неполноценные режимы противотуберкулезной химиотерапии. При правильном проведении противотуберкулезной терапии в регионе, профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции удельный вес вторичной лекарственной устойчивости должен значительно снизиться.
Уровень первичной лекарственной устойчивости является отражением и находится в линейной зависимости от уровня приобретенной ЛУ среди населения. Чем больше больных, которые выделяют резистентные микобактерии, тем больше риск передачи устойчивых МБТ здоровым людям и появления новых случаев туберкулеза с первичной резистентностью. Поэтому показатель первичной лекарственной устойчивости МБТ с эпидемиологических позиций отражает не только общую ситуацию с выявлением и лечением туберкулеза, но и степень изоляции бактериовыделителей и санитарно-гигиенические аспекты противотуберкулезной работы. Показатель ПЛУ позволяет оценить степень напряжения эпидемической ситуации.
Частота обнаружения первичной лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных обычно ниже, чем частота выявления приобретенной резистентности.
Резистентный туберкулез у впервые выявленных больных возникает в обстановке, когда противотуберкулезное лечение проводится неправильно в течение многих лет. При правильном проведении химиотерапии в регионе и профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции частота выявления первичного резистентного туберкулеза по данным ВОЗ не должна превышать 5%, а первичного мультирезистентного туберкулеза – 1%.
Соотношение случаев вторичного к первичному лекарственно-устойчивому туберкулезу важно для получения информации о сравнительной роли или вкладе в проблему резистентности в том или ином регионе: 1/ неадекватной терапии; или 2/ передачи инфекции.
С учетом изложенного, мониторинг и эпидемиологический надзор за резистентностью к противотуберкулезным препаратам являются важными критериями эффективности выполнения национальной программы по контролю над туберкулезом, так как выявляют неправильное использование лекарственных средств, недостатки в организации лечения больных, дефекты в работе бактериологических лабораторий и в проведении профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.