Особую разновидность патологии респираторного тракта составляют инородные тела. Они могут попадать в верхние отделы (гортань и трахею), но в большинстве случаев приходится сталкиваться с этой патологией уже на уровне бронхов.
Причины и механизмы
Инородные тела – это различные вещества и предметы, которых в норме в респираторном тракте быть не должно. Они могут иметь органическое (пища, семечки и зерна, кости, орехи, горошины) или неорганическое (гвозди, гайки, бусины, пуговицы, игрушки) происхождение. Чужеродное тело проникает в бронхиальное дерево различными путями:
- Аспирационным (вдыхание извне, обратный заброс при рефлюксе или рвоте).
- Через сквозное отверстие (повреждения легкого и грудной клетки).
- При хирургических манипуляциях (удаление опухолей и аденоидов, трахеотомия).
В клинической практике наиболее распространен первый путь – аспирационный. Вдыхание мелких предметов более характерно для детей, которые имеют привычку держать их во рту. Затем во время игры, смеха, плача или при испуге попадает инородное тело уже в бронхи.
Отдельное внимание нужно уделить состояниям, когда аспирация происходит в бессознательном состоянии или при выполнении оперативных вмешательств. Последнее относится к ятрогенным повреждениям, связанным с нарушением техники проведения операции.
Органические и неорганические тела, попав в нижние дыхательные пути, ведут себя по-разному. Твердые и острые частицы могут повредить слизистую оболочку и прочно укрепиться в ней, в то же время не перекрывая просвет полностью. Гладкие предметы легко скользят по поверхности эпителия, проникая вглубь. Органические компоненты (семечки, горошины) набухают, полностью перекрывая поток воздуха, а иногда крошатся, попадая в более мелкие бронхи.
Инородные тела в бронхах – это патология, которой страдают не только дети, но и взрослые. Чаще всего посторонние предметы проникают путем их аспирации.
Морфологические изменения
Патологические процессы, происходящие в нижних отделах респираторного тракта, определяются размерами, расположением, видом инородного тела и длительностью его нахождения. Чаще всего посторонние предметы попадают в правый бронх, ведь тот шире левого и отходит от трахеи в более вертикальном направлении. Сначала развиваются такие реакции:
- Бронхоспазм.
- Отечность.
- Покраснение.
- Эрозирование.
- Гиперсекреция.
Эти процессы имеют универсальный характер, они возникают в ответ на повреждение и призваны ограничить продвижение чужеродного компонента. В дальнейшем вокруг инородного тела развивается воспалительная реакция, разрастается грануляционная ткань, образуется фиброзная капсула, происходит формирование спаек и рубцов.
Когда инородное тело в бронхе баллотирует (движется) при дыхании, оно обтурирует просвет респираторного тракта не полностью. В указанной ситуации вторичные нарушения в легких выражены незначительно. При так называемой вентильной закупорке, когда тело неплотно прилегает к слизистой оболочке, на вдохе воздух проникает в альвеолы, но на выдохе уже не выходит оттуда из-за рефлекторного бронхоспазма. Тогда развивается эмфизема.
Полная обтурация бронха ведет к снижению воздушности соответствующего участка легочной ткани. Развивается ателектаз, который характеризуется спаданием стенок альвеол и выключением их из процессов газообмена. Нельзя забывать, что инородное тело всегда содержит на своей поверхности бактерий, которые при попадании в дыхательные пути запускают там инфекционный процесс. А в условиях сниженной вентиляции он принимает затяжной и плохо решающийся характер.
Под влиянием инородных тел в респираторном тракте происходит ряд морфологических изменений, которые дают начало клиническим симптомам.
Симптомы
Сразу после попадания постороннего предмета наблюдается так называемая фаза дебюта. Она характеризуется следующими признаками, возникающими внезапно:
- Приступообразным кашлем.
- Осиплостью голоса и афонией.
- Одышкой вплоть до остановки дыхания (асфиксии).
Затем инородное тело в бронхе переходит в фазу, когда вентиляционная функция несколько стабилизируется (относительной компенсации). В это время у ребенка из-за бронхоспазма и неполной закупорки просвета респираторных путей наблюдаются стридор и свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Беспокоит одышка смешанного характера, могут присоединиться боли в соответствующей половине грудной клетки.
В дальнейшем симптоматика обусловлена выраженностью вторичных воспалительных реакций в бронхолегочной системе. Последняя фаза клинической картины (осложнений) протекает с такими проявлениями:
- Продуктивный кашель.
- Выделение слизисто-гнойной мокроты.
- Одышка.
- Кровохарканье.
- Лихорадка.
Инородные тела становятся причиной бронхитов, пневмоний, бронхоэктазий, абсцессов, свищей. При физикальном обследовании выявляются признаки ателектаза, пневмонической инфильтрации или эмфиземы (ослабленное дыхание, хрипы, притупление перкуторного звука или его коробочный оттенок). Но бывают и случаи, когда процесс протекает вовсе бессимптомно, выявляясь совершенно случайно.
Симптомы, свидетельствующие об инородном теле в бронхах, неспецифичны: кашель, одышка, боли в грудной клетке. Но важно отметить, как и на фоне чего они возникают.
Дополнительная диагностика
Факт аспирации постороннего предмета не всегда можно заметить. Поэтому большое значение в диагностике патологии имеют дополнительные методы:
- Рентгенография.
- Томография (компьютерная и магнитно-резонансная).
- Бронхоскопия.
- Бронхография.
Особую сложность представляют случаи с неорганическими телами, ведь их не видно на стандартном рентген-снимке. Однако даже тогда можно заметить косвенные признаки: ателектаз, эмфизему и очаговые изменения в легочной ткани. Но наибольшей достоверностью обладает метод бронхоскопии, который позволяет увидеть сам посторонний предмет. Нередко он скрывается за грануляциями и фиброзными изменениями.
Лечение
При любом инородном теле в бронхах показано его извлечение. При этом пользуются эндоскопическим способом, который эффективен в большинстве случаев. Обнаружив посторонний предмет, его захватывают щипцами бронхоскопа. Металлические компоненты извлекают с помощью магнита, а мелкие – электроотсосом. После процедуры необходимо повторно осмотреть респираторный тракт, чтобы исключить наличие остатков предмета и ранение стенки бронхов.
Если инородное тело глубоко внедрилось в бронхиальную стенку и не извлекается эндоскопическим путем, приходится делать торако- и бронхотомию. Эту же тактику выбирают, если при проведении лечебной бронхоскопии возникли осложнения в виде разрывов или кровотечения.
Вспомогательное значение имеет медикаментозная коррекция, которая позволяет ликвидировать вторичные изменения в дыхательной системе. Чаще всего применяют антибиотики, муколитики и отхаркивающие средства. Но для устранения таких симптомов, как кашель и одышка, необходимо прежде всего извлечь посторонний предмет.
Единственно верной тактикой при инородном теле станет его удаление из бронхиального дерева.
Прогноз и профилактические меры
Своевременное извлечение постороннего предмета дает уверенность в благоприятном прогнозе. Запоздалая диагностика ведет к появлению различных осложнений: эмпиемы плевры, пневмоторакса, свищей и кровотечений, медиастинита и пр. Иногда малыш даже может погибнуть от внезапной асфиксии.
Превентивные меры должны включать обязательный родительский контроль за качеством детских игрушек и их соответствием возрасту. Ребенка необходимо отучать от привычки брать любые попавшиеся предметы в рот. Со стороны медицинских работников требуется проводить просветительную работу среди населения и соблюдать технику хирургических манипуляций.
Инородное тело в бронхе – это серьезная ситуация, которая может сопровождаться риском для жизни. Повышенное внимание должно уделяться не только своевременному проведению диагностических и лечебных мер, но и вопросам профилактики.
Клиническими симптомами инородного тела бронхов являются следующие признаки: повторные приступы кашля, повторные приступы асфиксии, повторная рвота, охриплость, одышка, бронхиальный стридор и температура тела. Из аускультативных признаков выделяют: симпт
C. Simecek, J. Rous (1990), исследуя методом денситометрии (денситографии) региональную легочную вентиляцию пациентов в возрасте от 19 мес до 76 лет с подозрением на аспирацию неконтрастного инородного тела, пришли к выводу, что данное исследование безопасно в любом возрасте, в том числе у грудных детей, и даже при неопределенных физикальных и рентгенологических данных позволяет практически со 100% достоверностью судить о наличии инородного тела. Применение таких функциональных методов исследования бронхиальной проводимости, как спирография, пневмотахометрия, общая плетизмография, флюорометрия и др., у детей младшего возраста ограничено, так как эти исследования выполняются только в сотрудничестве с пациентом. Также в настоящее время стали гораздо реже использовать метод селективной контрастной рентгенографии.
И. М. Розенфельдом в 1958 г. была предложена схема дифференциальной диагностики инородных тел гортани, трахеи и бронхов, сохраняющая свое значение до настоящего времени.
Наличие инородного тела в дыхательных путях является показанием для его удаления. Практически важным является вопрос о степени экстренности вмешательства. Главными показаниями для срочного удаления инородного тела являются: асфиксия; баллотирование инородного тела; аспирация рентгеноконтрастных тел; наличие признаков ателектаза или эмфиземы легкого с симптомами внутригрудного напряжения вследствие пребывания инородного тела.
В настоящее время основным методом удаления инородных тел дыхательных путей является эндоскопический с использованием ригидных или фиброэндоскопов (рис.).
Зоны, доступные для осмотра, окрашены в белый цвет; доступные для осмотра с помощью оптических ригидных инструментов — в серый; не доступные для осмотра — в черный.
В настоящее время при удалении инородных тел трахеи и бронхов у детей ведущую роль по-прежнему играет ригидная трахеобронхоскопия в условиях общей анестезии. При проведении ригидной трахеобронхоскопии используется объемная, инжекционная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), осуществляемая через канал трахеобронхоскопа или через катетер, введенный параллельно тубусу. Важным моментом для производства трахеобронхоскопии является выбор трубок.
Умеренное ПДКВ при удалении инородного тела трахеобронхиального дерева вполне оправдано, поскольку предохраняет сегментарные бронхи от спадения вследствие разрежения в период аспирации патологического секрета. Тем самым предотвращается снижение функциональной остаточной емкости легких и коллабирование мелких бронхов и бронхиол, нарастание вентиляционно-перфузионных нарушений, развитие артериальной гипоксемии.
С целью повышения эффективности и безопасности эндоскопических вмешательств по удалению инородных тел дыхательных путей у детей в отделении анестезиологии МОНИКИ совместно с ЛОР-клиникой все шире используется методика, заключающаяся в применении ларингеальной маски (ЛМ) в сочетании с высокочастотной ИВЛ.
Ларингеальная маска была предложена в 1983 г. А. Вrain, в отделении анестезиологии МОНИКИ она применяется с 1994 г. Ларингеальная маска представляет собой воздуховод с раздувной манжеткой, который вводится в рото- и гортаноглотку вслепую, без помощи ларингоскопа, после премедикации и вводной анестезии. Правильно введенная ЛМ располагается таким образом, что верхушка раздутой манжетки находится в гипофаринксе у входа в пищевод, а верхний ее край — у корня языка. При введении фиброскопа через ЛМ в подавляющем большинстве случаев хорошо визуализируется надгортанник, который располагается внутри углубления ЛМ, что не препятствует проведению адекватной ИВЛ и манипулированию эндоскопом. Мы не отметили существенных преимуществ того или иного метода ИВЛ при экстракции инородного тела, так как в данном случае решающее значение имеют технические возможности используемой аппаратуры, и прежде всего возможность постоянного (без вентиляционных пауз) манипулирования фибробронхоскопа с инструментальным и аспирационным каналами, что в большинстве случаев ограничено диаметром применяемого воздуховода. Выбор размера воздуховода зависит от веса больного: при весе до 6,5 кг устанавливается ЛМ № 1, до 30 кг — № 2, свыше 30 кг — № 3. Поскольку диаметр трубки этой маски значительно больше диаметра соответствующей интубационной трубки, использование ЛМ № 2 и № 3 позволяет проводить осмотр трахеобронхиального дерева и удаление инородного тела фиброскопом с наружным диаметром 5,0 мм на фоне непрерывной адекватной ИВЛ. Кроме того, вследствие расположения воздуховода выше гортани, при проведении аппарата через ЛМ, в отличие от манипулирования интубационной трубкой, появляется реальная возможность осмотра гортани, ее подскладкового отела и трахеи на всем протяжении, что весьма важно при первичном поиске инородного тела.
К выявленным недостаткам ЛМ можно отнести сброс газовой смеси и перераздувание желудка, значительно чаще наблюдающиеся у детей младшего возраста вследствие анатомических особенностей строения ротогортаноглотки и негерметичности дыхательного контура. Перечисленные симптомы легко устраняются введением желудочного зонда. Следует отметить, что ларингеальная маска не предотвращает регургитации, поэтому исследование следует проводить после опорожнения желудка.
До восстановления адекватного спонтанного дыхания и защитных рефлексов ЛМ находится в гипофаринксе, не препятствуя откашливанию.
При локализации нефиксированного аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи методом выбора эндоскопии является прямая ларингоскопия. Манипуляция производится быстро, во время апноэ после масочной гипервентиляции, в течение 3–5 мин, в условиях ТВА. При этом наиболее целесообразно использование комбинации диазепама или мидазолама (дормикума) с кетамином либо диприваном (пропофолом). Препараты бензодиазепинового ряда ребенку назначают с целью премедикации. Схема анестезии на основе кетамина (калипсола) следующая: индукционная доза — 2–3 мг/кг внутривенно, поддерживающая доза — от 1 до 2 мг/кг/час, центральная аналгезия фентанилом в суммарной дозе — 0,008 мг/кг/час. Схема анестезии на основе пропофола: индукционная доза внутривенно — 2–3 мг/кг; поддержание: болюсно или микроструйно из расчета 6–9 мг/кг/ч, аналгезия фентанилом в суммарной дозе — 8 мг/кг/час. После индукции проводится преоксигенация, вслед за этим вводится запланированная доза миорелаксанта (индукционная доза дитилина — 2 мг/кг, поддерживающая — 1 мг/кг). При необходимости продолжения вмешательства пациента вновь гипервентилируют и повторно производят ларингоскопию. Ларингоскопию можно проводить в условиях так называемой назофарингеальной анестезии. В этом случае обычно осуществляется масочная галотанкислородная вводная анестезия, после достижения хирургической стадии наркоза (через один или оба носовых хода ко входу в гортань вводят один или два катетера соответственно). Поддержание анестезии проводится путем подачи газонаркотической смеси через эти катетеры.
Во время данной манипуляции возможны внезапное замыкание голосовой щели — ларингоспазм либо асфиксия, что может потребовать срочной трахеотомии. До сих пор сохраняет свое значение деление трахеотомии на верхнюю, среднюю и нижнюю. Это деление горлосечения относится к перешейку щитовидной железы, который при верхней трахеотомии остается в нижнем углу разреза кожи и рассекаемых колец трахеи (обычно от 2-го до 4-го), при средней — пересекается, а при нижней — остается интактным. Нижняя трахеотомия чаще всего рекомендуется в детской ларингологии (Ю. Б. Исхаки, Л. И. Кальштейн, 1984; М. А. Шустер с соавт., 1989; и др.).
В целях предупреждения остановки дыхания необходимо при проведении срочной трахеостомии бранши носового зеркала, введенные в рану, раздвигать медленно. Если встречаются затруднения при пальпаторном определении местонахождения трахеи и ее фиксации пальцами у больных с толстой шеей, подкожной эмфиземой, патологическими образованиями в области шеи, смещением трахеи и др., существенную помощь может оказать введение в просвет трахеи бронхоскопической трубки, с помощью которой трахея может быть приподнята к передней поверхности шеи или смещена к средней линии. Если у пациента толстая и короткая шея, вначале проводится послойный разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем прокалываются мышечный слой и передняя стенка трахеи единым блоком.
При обычном послойном вскрытии просвета трахеи особенно полно проявляются возможности ультразвукового инструмента — речь идет о способности облегчать разделение и препаровку тканей, имеющих различную плотность. Легче отслаиваются мышцы от фасций, мышцы от щитовидной железы, а последняя — от трахеи. Особенно легко отсепаровываются рубцовые ткани и различные новообразования. Техника проведения трахеостомии единым блоком максимально упрощает операцию и сокращает время ее выполнения до 1–1,5 мин, что особенно ценно в реанимационно-анестезиологической практике.
При проведении разреза ультразвуковым скальпелем значительно облегчаются послеоперационный уход и предотвращаются послеоперационные осложнения: отсутствие швов, атравматический разрез и хорошее формирование краев раны и раневой поверхности. Реактивные явления во второй и последующие дни после операции оказываются сведены к минимуму. Заживление раны находится в прямой зависимости от времени нахождения в ней трахеостомической трубки и, как правило, заканчивается формированием нежного рубца.
При чрезвычайно экстренных вмешательствах, при острой тяжелой асфиксии, когда нет времени для трахеотомии, а интубация по тем или иным причинам невозможна, рекомендуется крико-коникотомия, т. е. вскрытие перстневидного хряща и щитоперстневидной мембраны (конической) связки (Д. А. Арапов, Ю. В. Исаков, 1964). Техника вмешательства состоит в том, что одномоментным вертикальным разрезом ниже щитовидного хряща рассекают кожу, щитоперстневидную связку и дугу перстневидного хряща. В разрез вводят любой зажим и раздвигают его бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха, если препятствие расположено во входе в гортань или в области голосовых складок, либо дает возможность аспирировать содержимое дыхательного тракта или даже выкашлять инородное тело. При этом следует отметить, что в середине конической связки, пронизывая ее, проходят перстнещитовидные артерии, ранение которых сопровождается кровотечением (В. К. Трутнев, 1954).
В качестве эксквизитного метода удаления металлического шарика авторы предлагают ввести маслянистый йодолипол в соответствующий бронх и затем изменить положение тела таким образом, чтобы инородное тело под воздействием собственной тяжести само выкатилось в более широкий бронх или трахею.
Использование с этой же целью магнитов оказывается эффективным лишь в случае их достаточной длины и возможности удерживать груз, весом не менее 300 г. В то же время некоторые оториноларингологи успешно используют мощные глазные электромагниты МГ-1, приспосабливая к ним специально изготовленные железные сердечники в виде железных палочек.
При удалении таких крошащихся инородных тел, как орехи, фрукты и т. п., часто используется такой прием, как лаваж бронхов. С этой целью применяются стерильные физиологические растворы, которые вводятся при наличии трахеостомы в последнюю в количестве 50 мл 4–8 раз в течение 15 мин. После введения каждой порции через толстый катетер производится отсасывание, причем, по данным ряда авторов (J. O. Simenstad еt аl., 1962), аспирируется лишь 50% от введенного, вследствие того что остальное быстро всасывается. Поэтому мелкие частички инородных тел аспирируются после нескольких пропитываний. Между промываниями больному необходима обязательная дополнительная вентиляция кислородом (Д. А. Арапов, Ю. В. Исаков, 1974). При удалении живых инородных тел из нижних дыхательных путей (пиявок, аскарид, мух и т. п.) следует напомнить, что их необходимо умертвить различными жидкостями и потом удалять с помощью инструментов, лишь захватывающих, а не рвущих инородные тела, во избежание фрагментации последних.
После удаления инородных тел возможно развитие или прогрессирование бронхолегочных воспалительных осложнений. Для их предотвращения в первую очередь показан туалет бронхиального дерева с аспирацией слизи, гноя и удалением пленок сразу после извлечения инородного тела.
Слизистую оболочку бронхов и гортани целесообразно оросить смесью эфедрина, гидрокортизона и пенициллина. В случае если инородное тело привело к ателектазу, после туалета бронхиального дерева с помощью форсированного вдувания кислорода следует расправить ателектаз до восстановления вентиляционной функции легкого, что является профилактикой пневмонии. Эта манипуляция осуществляется анестезиологом.
Если все попытки удаления инородного тела из бронхов окончились неудачей, больной подлежит переводу в хирургическое отделение для торакотомии.
Лишь тесное взаимодействие оториноларинголога, педиатра, рентгенолога, анестезиолога-реаниматолога может обеспечить экстренную и безопасную помощь детям с инородными телами дыхательных путей. Должен осуществляться контроль за качеством игрушек и их соответствием возрасту. Снижение количества пострадавших детей целиком и полностью зависит от правильного воспитания родителей и взрослых, окружающих малышей, поскольку данная проблема носит также социальный характер.
В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва
В детском возрасте нередко встречается попадание инородных тел в трахею и бронхи (по данным А. И. Фельдмана, в 36% подобных случаев, из них в 32% случаев в возрасте от 2 до 4 лет). По его же данным, инородные тела у детей чаще попадают в правый бронх (70,2% случаев), более широкий и более прямой, являющийся как бы продолжением трахеи.
Аспирации инородных тел в дыхательные пути содействует порочная привычка детей держать во рту мелкие предметы. У мальчиков чаще находят винтики, гвозди, детали игрушек, радиоприемников и т. п., у девочек — иглы, бусы, булавки и др. Попаданию такого предмета в дыхательные пути способствует понижение рефлекторной возбудимости слизистой дыхательных путей во время сна или наркоза.
Симптомы аспирации инородного тела с самого начала бурные: появляется приступ рефлекторного кашля, который в зависимости от характера и размера инородного тела сопровождается затруднениями дыхания разной степени вплоть до асфиксии, нарушениями фонации рвотой.
Если инородное тело из воздухоносных путей сразу не удалено, то дальнейшие симптомы определяются размерами, формой и материалом: его, а также временем пребывания в легком. Обычно приступы кашля повторяются, особенно ночью. С кашлем выделяется мокрота, нередко с примесью крови, если края инородного тела острые.
Инородное тело суживает просвет бронха. Вследствие затруднения выдоха возникает эмфизема соответствующего участка легкого. При значительном сужении просвета бронха воздух не проходит даже при вдохе, развивается коллапс данного участка легкого. Если просвет бронха закрыт не полностью, то ниже места его сужения со временем может образоваться бронхоэктазия. Инородное тело всегда вносит инфекцию и вызывает местную ответную реакцию. Слизистая оболочка бронха набухает, становится гиперемированной, изъязвляется, развивается неразре-шающийся бронхит или бронхопневмония, наконец, абсцесс легкого.
Все эти симптомы объединены в синдром Голцкнехта. При постановке диагноза следует учитывать анамнез, клинические симптомы, данные бронхоскопии и бронхографии.
Из анамнестических данных наряду с указаниями самого ребенка и очевидцев для инородного тела бронхов и легких характерно внезапное появление приступа кашля с афонией и нарушениями дыхания вплоть до асфиксии. Подобная картина может иногда наблюдаться при дифтерии, но тогда в анамнезе уже до начала кашля были заболевание горла, повышение температуры, картина нарастающего заболеванпя. При ложном крупе приступу предшествует катаральное заболевание верхних дыхательных путей. При папилломе гортани афония нарастает медленно.
На стороне инородного тела, если оно достаточно большое, экскурсии трудной клетки отстают, в акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, крылья носа, яремные ямки и межреберья принимают явное участие (западают и вздуваются).
С кашлем вскоре начинает выделяться мокрота; примесь крови к ней появляется при травмирующих (острых) инородных телах. У части больных (по А. И. Фельдману, у 15%) с находящимися в бронхах инородными телами отмечается боль на соответствующей стороне грудной клетки. Обнаружить инородное тело в бронхе удается при бронхоскопии. Одновременно производится и удаление его.
Большинство инородных тел, особенно металлических, дает тень на рентгеновском экране или на рентгенограмме. Их обнаруживают многопроекционной рентгеноскопией или рентгенографией во взаимно перпендикулярных проекциях, особенно томографией. Естественная, или так называемая воздушная, бронхография вполне убедительна, если плоскость томографии проходит через плоскость соответствующего бронха.
Наиболее доказательно контрастное рентгенологическое исследование бронхов — бронхография. Рентгенологические симптомы инородных тел в бронхах и в легких бывают прямыми (морфологическими) и косвенными (функциональными) (С. А. Рейнберг). Прямые симптомы — это признаки сужения крупного бронха инородным телом. Среди косвенных симптомов характерны нарушения бронхиальной проходимости: сквозная частичная, клапанная (вентильная) и полная закупорка.