История болезни орви у взрослого

Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, половой и эндокринной систем не предъявляет.

Настоящее заболевание началось остро 27.09.2008. Поднялась температура до 38,2 o C (повышение температуры сопровождалось ознобом), появилась слабость, головная боль, ломота в мышцах, тошнота, пропал аппетит. Также больной наблюдал заложенность носа, неприятные ощущения за грудиной, сухое покашлевание.

Родилась в 1999 году в Луганске. Является единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошлел с шести лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями болеет часто (несколько раз в год).

В настоящее время учится в школе.

Живет с родителями (матерью и отцом). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Семья состоит из 3 человек. Проживают в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечены.

Прививки произведены по возрасту:

Перенесенные заболевания.

Накануне настоящего заболевания (25.09.2008) в гости приходил друг с катаральными явлениями (насморк, боли в горле).

Со слов больного не отягощен.

Наличие у родственников сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицает.

Объективное исследование больного.

Общее состояние больного удовлетворительно.

Температура 37,6 о С.

Положение больного активное.

Конституциональный тип — нормостенический.

Телосложение правильное, деформаций и травм нет.

Рост 130см, вес 24 кг.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.

Отека век нет. Косоглазия нет.

Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.

Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов (кифосколиотической деформации) нет.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос затруднено. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.

Слизистая зева гиперемирована. Миндалины не увеличены, гиперемированы. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.

Дыхание поверхностное, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.

Частота дыхания 24 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, при перкуссии отмечается болезненность в верхних отделах грудной клетки с обеих сторон.

История болезни — ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

Клинический диагноз:

Основное заболевание : Острая респираторно-вирусная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести

Осложнения основного заболевания : Острый бронхит.

I.Паспортная часть

Возраст: 43 года

Постоянное место жительства: г. Лыткарино, Московская обл.

Дата поступления: 24/12/2010, 13:10

Дата курации: 27-30/12/2010.

II.Жалобы

На момент курации жалобы на повышение температуры тела до 37,3ºС, заложенность носа, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты.

На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,7ºС, головную боль, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты, заложенность носа,

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 10 декабря 2010 г., когда в течение дня впервые появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 11 декабря присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка до 37,7ºС, сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), общая слабость, заложенность носа. Больная к врачу не обращалась, лекарств не принимала. 20 декабря присоединилось чувство заложенности в груди, отмечалась сильная головная боль; кашель сохранялся. Принимала тамефлю по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней, без эффекта. В связи с указанными жалобами 24 декабря 2010 г. больная была экстренно госпитализирована во 2 инфекционное отделение ЦКБ УДП РФ.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные : Родилась в 1967 году в г.Люберцы, Московской области. Росла и развивалась нормально. Образование – высшее. Замужем.

Питание : регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Эпидемиологический анамнез : работает главным бухгалтером. Живет в Московской обл, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. В начале июня 2010 года на 2 месяца выезжала на Украину (туризм). Контакты с инфекционными больными и контакты с животными отрицает. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.

Перенесенные заболевания : Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРВИ 1 раз в 1-2 года, с 1990 года страдает неспецифическим язвенным колитом.

Гинекологический анамнез : менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные, продолжительностью 5-6 дней. 3 беременности, 1 дочь.

Аллергический анамнез : Аллергия на амоксиклав (крапивница).

Семейный анамнез: отягощен. Мать страдает от сахарного диабета и гипертонической болезни. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у прочих близких родственников отрицает.

Вредные привычки: курение, прием наркотиков и алкоголя отрицает

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести, сознание — ясное, положение — активное, телосложение — нормостеническое, рост — 170 см, масса тела — 70 кг, ИМТ – 24,2.

Температура тела — 37,3 О С, выражение лица — спокойное

Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 79 см, при глубоком вдохе – 83 см, при максимальном выдохе – 75 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: 4+4=8см.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница лёгких:

Верхняя граница лёгких:

Высота стояния верхушек легких справа и слева 3 сантиметра над серединой ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга справа и слева 6 сантиметров.

Подвижность нижних краёв лёгких:

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

При осмотре выпячивания и патологической пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0.5см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный, невысокий. Сердечный толчок не определяется, надчревной пульсации нет.

При перкуссии границы:

относительной сердечной тупости:

правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от края грудины;

левая – в V межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя – по III ребру;

абсолютной сердечной тупости:

правая – по левому краю грудины;

левая – ближе к левой парастернальной линии;

верхняя – IV ребро;

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 сантиметров.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. Шумов нет.

Сосудистая стенка периферических артерий эластичная. Пульс на лучевых артериях синхронный, частота 80 в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 100\60 на обеих руках.

Система органов пищеварения:

Слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, без налёта, без высыпаний. Язык влажный, не обложен налётом.

Живот правильной формы, не вздут. При поверхностной пальпации напряжения и болезненности передней брюшной стенки не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражевскому.

Пальпация отделов толстой кишки:

сигмовидная кишка – в виде тяжа, диаметр – 1,0см, плотная, малоподвижная, при пальпации отмечаются неприятные ощущения, не урчит, поверхность гладкая.

Восходящая ободочная кишка – пальпируется методом бимануальной пальпации, по форме цилиндрическая, диаметром – 1,5см, эластичная, малоподвижная, безболезненная, урчащая, поверхность гладкая.

Нисходящая ободочная кишка – пальпируется методом бимануальной пальпации, по форме в виде тяжа, диаметр -1,0см, плотная по консистенции, малоподвижна, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая.

Поперечноободочная кишка – пальпируется методом билатеральной пальпации с предварительным применением метода аускульто-фрикции, была найдена нижняя граница желудка – 4см над пупком, при пальпации по форме в виде цилиндра, диаметром 2см, эластичная, подвижна, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, безболезненного.

Привратник не пальпируется.

Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется.

Верхняя граница печени находится на уровне верхнего края VI ребра по правой среднеключичной линии, нижняя (по среднеключичной линии) – на уровне нижнего края правой реберной дуги, по правой парастернальной линии на 2 см ниже, по средней передней линии на 3 см ниже мечевидного отростка. Нижняя край печени у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 8×7×6 см.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в месте пальпации нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси и Мерфи отрицательные.

Селезёнка не пальпируется, перкуторные размеры 11×6×3 см.

Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.

Симптом Щёткина-Блюмберга слабоположительный в правой подвздошной области и над лоном.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Кожа в поясничной области не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Концентрация внимания без усилий. Интеллект развит соответственно возрасту. Сон нормальный. Поведение и критика адекватны обстановке. Настроение спокойное. Походка ровная. Сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, симметричны. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на боль в горле, выделения из носа, общую слабость, головную боль, данных объективного обследования: гиперемия зева и задней стенки глотки, гнойный налет на небных миндалинах, одутловатость лица, повышение температуры тела до 38 °С выставлен предварительный диагноз: острый ринофарингит, гнойный тонзиллит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Мазки из полости носа на респираторные вирусы

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ кала на яйца гельминтов

Обследование крови на RW

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек

Режим: полупостельный, при улучшении самочувствия – общий.