Хоанальный полип в носу

Конхохоанальный полип — случай из практики

Хоанальные полипы (ХП), несмотря на некоторые сходства с полипозными риносинуситами, относительно клинического проявления заболевания и морфологической структуры образования, они, в то же время, имеют различные этио патогенетические механизмы развития 5 , что, позволяет рассматривать их, в концепции отдельной нозологической формой заболевания.

ХП являются редкой патологией и составляют 4-6% от числа всех полипозных риносинуситов [ 2-7] . В зависимости от формирования ножки полипо в в анатомических структурах полости носа и/или околоносовых пазухах, а также места локализации полипа , ХП разделяются в основном на 3 вида: антро -, сфено — и этмоидохоанальные полипы. Вместе с тем, в литературе имеются сведения и о других разновидностях ХП, унификация которых, позволяет добавить в нозологию данной патологии также фронто -, септо — и конхохоанальный виды полипов, каждый из которых, в свою очередь, имеет свои клинико-патогенетические особенности.

Так , если в числе больных с данной патологией наиболее часто обнаруживаются антро – и сфенохоанальные полипы [1,8-10], то ХП развивающимся из клеток решетчатого лабиринта [1,11] , лобной пазухи 11 , перегородки носа [13,15] и носовых раковин 17 встречаются весьма редко.

ХП, развивающихся из носовых раковин, по сравнению с другими видами ХП – явление крайне редкое, и, в силу некоторых особенностей (патоморфологического процесса полипообразования), вопросы диагностики и хирургического вмешательства могут вызвать ряд затруднений.

В доступной литературе удалось найти описание лишь 3 случаев ХП, развивающихся из носовых раковин, в 2 из которых полипы развивались из нижней носовой раковины [17,18], а в одном случае, местом развития полипа была средняя носовая раковина [16]. Сведений о ХП, одновременно развивающимся из средней и нижней носовой раковины в доступной нам литературе найти не удалось.

Учитывая некоторые трудности в дифференциальной диагностике ХП и проведение хирургического вмешательства при атипичном место развитии ножки полипа, приводим собственное наблюдение больной, у которой, ХП, имел две ножки развития: из средней и нижней носовой раковины. Интерпретация находок эндоскопической операции, позволила нам, определить наличие конхохоанального типа полипа и осуществить его полное удаление.

При осмотре, девочка имеет астенический тип телосложения , рот полуоткрыт, речь гнусавая. При мезофарингоскопии, из-под свободного края мягкого неба обозревается синюшно-серого цвета, округлая опухоль, конец которой покрыт плотным грязно-жёлтым фибринозным налётом (рис.1). Из-за обтурации носоглотки, осмотреть её не представляется возможным. Посев материала, взятого из налета, показал на его грибкоовую природу (а spergillus fumigatus ) .

Рис.1. Мезофарингоскопическая картина у больной с хоанальным полипом: из-под свободного края мягкого неба обозревается конец синюшно-серого цвета округлой опухоли, местами покрытым грязно-жёлтым фибринозным налётом.

При риноскопии обнаружено незначительное искривление перегородки носа влево. В носовых ходах (больше справа), имеется слизисто-гнойное отделяемое, слизистая оболочка полости носа бледная, несколько отечная.

При риноэндоскопии, слева, бледно-серого цвета, малоподвижное полипозное образование, заполняет средние и задние отделы общего носового хода (Рис.2). Плотно прилегая к задним концам средней и нижней носовых раковин, полип полностью прикрывает хоану. Задние отделы противоположной носовой полости, также заняты небольшим отростком полипа, проникшего туда (через правую хоану) из носоглоточного компонента.

Рис.2. Эндоскопическая картина левой носовой полости у больной с хоанальным полипом: 1 – полип, 2 – средняя носовая раковина, 3 – перегородка носа, 4 – нижняя носовая раковина, 5 – решетчатая воронка.

При отоскопии выявлено втяжение и ограничение подвижности барабанных перепонок, исчезновение их светового рефлекса и выпячивание короткого отростка молоточка. По данным аудиометрии констатировано наличие острого двустороннего катарального тубоотита, проявляющегося признаками кондуктивного типа понижения слуха (рис.3) .

Рис.3. Аудиограмма больной с хоанальным полипом: отмечается вторичный острый двусторонний катаральный тубоот с умеренно выраженным костно-воздушным интервалом (10 дБ), и понижением слуха (30 дБ), почти на всех исследуемых частотах (125-8000 Гц).

При КТ, выявлена тень мягкотканого образования , выполняющая левый общий носовой ход, носоглотку и задние отделы нижнего носового хода справа, а также констатированы признаки воспалительного процесса (вторичного характера) в верхнечелюстной пазухе, ячейках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе (рис. 4) .

Рис.4. КТ больной с хоанальным полипом: а) тень мягкотканого образования выполняет левый общий носовой ход, носоглотку (а, б, в), вторгается (через правую хоану) в противоположную полость носа и занимает задние отделы нижнего носового хода (а, в). Определяется диффузное затемнение верхнечелюстной пазухи (возможно кистозное разрастание) (в), всех ячеек решетчатого лабиринта (г), и пристеночное утолщение слизистой оболочки клиновидной пазухи слева (а, б, г). Костно-деструктивных изменений в остеомеатальном комплексе и сфеноэтмоидальном кармане не выявлено.

Анализы крови и мочи без существенных изменений.

Несмотря на достаточную информацию эндоскопического метода исследования, и данных КТ, которые хоть и позволили установить наличия ХП, идентифицировать место развития его ножки, нам не удалось. Затруднение идентификации последней, с одной стороны, было обусловлено, с ограничением возможности свободной манипуляции телескопами в полости носа и носоглотке (из-за их обтурации), а с другой – развитием воспалительного процесса, в нескольких околоносовых пазухах, каждая из которых, в силу этиопатогенетических особенностей, могли быть причастны к процессу полипообразования.

Под общим обезболиванием, используя эндоскопа 0°, произведена инфильтрационная анестезия латеральной стенки полости носа, основания крючковидного отростка, области прикрепления средней носовой раковины, переднего конца средней носовой раковины и паренхимы полипа.

Вначале, в области решетчатой воронки, при помощи изогнутых носовых ножниц ( Heymann ), произведено отсечение, и частичное удаление носового компонента полипа, что позволило обнажить переднюю поверхность большого решетчатого пузырька. При этом было ясно видно, что носоглоточный компонент полипа на уровне заднего отдела средней носовой раковины, посредством тонкой ножки, прикреплен к её нижнему краю (рис.5).

Рис.5. Интраоперационная эндоскопическая картина заднего отдела нижнего носового хода больной с конхохоанальным полипом:1 – задний край нижней носовой раковины; 2 – средняя носовая раковина; 3 – перегородка носа; 4 – часть носоглоточного компонента полипа выполняет нижний край хоаны; 5 – ножка полипа прикреплена к заднему концу нижней носовой раковины; 6 – решетчатая булла.

Попытки удалить полип, после отсечения его ножки, не увенчались успехом, вероятно, из-за возможного сращения полипа с другими анатомическими структурами полости носа или околоносовых пазух. Щадящая резекция крючковидного отростка ( средняя инфундибулотомия), позволила констатировать наличие обычного анатомического состояния соустья верхнечелюстной пазухи, и устранила сомнение в отношение антрохоанального происхождения полипа. В то же время, было замечено, что на заднем отделе нижнего носового хода, носоглоточный компонент полипа, посредством широкой ножки, плотно сращен с задним концом нижней носовой раковины (рис.6). После отсечения ножки полипа, удалось мобилизовать отросток полипа, вторгшегося в противоположную полость носа, вывести его в операционную полость, и осуществить полное удаление полипа (эндоназально) при помощи прямых носовых щипцов ( Blakesley ). Произведен эндоскопический гемостаз: в решетчатую воронку, нижний и средний носовые ходы введены кусочки гемостатической губки.

Рис. 6. Интраоперационная эндоскопическая картина заднего отдела нижнего носового хода больной с конхохоанальным полипом:1 – задний край нижней носовой раковины; 2 – средняя носовая раковина; 3 – перегородка носа; 4 – часть носоглоточного компонента полипа выполняет нижний край хоаны; 5 – ножка полипа прикреплена к заднему концу нижней носовой раковины; 6 – решетчатая булла.

Эндоскопическая картина наружной (а) и внутренней (б) стороны удаленного макропрепарата представлена на рис. 7.

Рис.7. Эндофотография макропрепарата (увеличенное изображение) – конхохоанального полипа, удаленного у больной: образование имеет неправильно овальную форму с четкими относительно ровными контурами и гладкой поверхностью. Основная масса образования – носоглоточный компонент полипа, имеет синюшно-серую окраску, на нижнем полюсе которого, образовано плотное покрытие, грибкового характера (а). Округлой формы отросток (занимающий правую носовую полость), имеет серую окраску, и плотно сращен с верхним полюсом носоглоточного компонента полипа (а, б). Резаная рана, расположенная на внутренней стороне макропрепарата, между основной массой и отростком полипа (б),служит местом прикрепления, как носового отростка полипа (занимающего левую носовую полость), так и проксимального конца его ножек.

Патогистологический диагноз: острый воспаленный фиброзно-отечный полип с фунгальной инвазией.

На следующий день после операции, девочка отпущена домой с рекомендацией проведения антифунгальной терапии. При осмотре через 3 мес – носовое дыхание свободное, речь нормальная. Она заметно, прибавила в весе и стала более активной. При риноскопии слизистая оболочка полости носа розовая, носовые ходы свободны. Данные КТ показали на отсутствие рецидива заболевания и наличия воспалительного процесса в околоносовых пазухах.

Приведенный клинический пример, свидетельствует о возможности развития ХП, одновременно из двух – средней и нижней носовых раковин, что позволяет классифицировать его как турбинального происхождения. При рецидиве ХП, удалённого традиционным методом, эндоскопическая операция, позволяет устранить сомнения, о причастности той или иной околоносовой пазухи к процессу полипообразования, идентифицировать место расположения ножки полипа, а в случае атипической формы, осуществить его полное удаление.

Накопление клинического материала по данной патологии, и его анализ, позволит в большей степени аргументировать выдвинутую нами гипотезую.

CASE OF CHOANAL POLYP, SIMULTANEOSLY ORIGINATED FROM THE MIDDLE AND INFERIOR THE NASAL CONCHAE. Choanal polyps, originating from nasal conchae, in comparison with their other forms (antro -, spheno -, ethmoido — and septachoanal polyps), are appearance rather seldom. Owing to some pathomorphologic features, diagnostics and surgical intervention questions at some forms of choanal polyps can cause quite a few difficulties. Under observation there was a girl (12 year old), at which, choanal polyp, simultaneously had two pedicles originated: from the middle and inferior the nasal conchae. Interpreting of finds of endoscopic operation, has allowed to define presence conchochoanal polyp type, and carry out complete it removal.

Хоанальные полипы являются редкой патологией и составляют 4-6% от числа всех полипозных риносинуситов.
В зависимости от формирования ножки полипов в анатомических структурах полости носа и/или околоносовых пазухах, а также места локализации полипа, хоанальные полипы разделяются в основном на 3 вида:

антрохоанальные полипы
сфенохоанальные полипы
этмоидохоанальные полипы

Вместе с тем, в литературе имеются сведения и о других разновидностях полипов, унификация которых, позволяет добавить в нозологию данной патологии также

фронтохоанальные полипы
септохоанальные полипы
конхохоанальные полипы

, каждый из которых, в свою очередь, имеет свои клинико-патогенетические особенности.

Хоанальные полипы, несмотря на некоторые сходства с полипозными риносинуситами, относительно клинического проявления заболевания и морфологической структуры образования, они, в то же время, имеют различные этиопатогенетические механизмы развития, что позволяет рассматривать их в концепции отдельной нозологической формой заболевания.

Так, если в числе больных с данной патологией наиболее часто обнаруживаются антро – и сфенохоанальные полипы, то хоанальные полипы развивающимся из клеток решетчатого лабиринта, лобной пазухи, перегородки носа и носовых раковин встречаются весьма редко.

Хоанальные полипы, развивающихся из носовых раковин, по сравнению с другими видами хоанальные полипы – явление крайне редкое, и, в силу некоторых особенностей (патоморфологического процесса полипообразования), вопросы диагностики и хирургического вмешательства могут вызвать ряд затруднений.

В доступной литературе удалось найти описание лишь 3 случаев хоанальных полипа, развивающихся из носовых раковин, в 2 из которых полипы развивались из нижней носовой раковины, а в одном случае, местом развития полипа была средняя носовая раковина. Сведений о хоанальных полипах, одновременно развивающимся из средней и нижней носовой раковины в доступной нам литературе найти не удалось.

Под хоанальными полипами понимаются доброкачественные образования в носовой полости, которые подлежат хирургическому удалению. Выделяют полипы, растущие из края верхнечелюстной пазухи, а также образования, разрастающиеся из клиновидного синуса. Эти полипы имеют одинаковую природу и лечатся аналогично. Опасность заболевания в том, что новообразования могут из доброкачественных превращаться в злокачественные. Именно поэтому важно удалить полип полностью, в том числе и ту его часть, которая находится в глубине пазухи.

Специфика образований

Не следует путать полипозный риносинусит с хоанальными полипами. Последние можно отнести к редкой разновидности полипоза, которая встречается не чаще 5% на общее число риносинуситов полипозной формы.

Хоанальный полип обычно образуется в одной половине носа. Точные причины формирования фибромиксом не установлены, но существует версия, что развитию заболевания предшествует кистообразование. Поскольку полип разрастается в одной части носовой полости, то именно с этой стороны будет нарушен воздухообмен, ухудшается обоняние, появляется ощущение распирания. В некоторых случаях полип достигает таких размеров, что его можно обнаружить невооруженным глазом в ротоглотке. Достаточно широко открыть рот, и край полипа покажется в верхней части.

Лечение заболевания осложняется тем, что традиционные препараты, используемые при полипозе носа, не действуют. Хирургическое удаление в некоторых случаях невозможно. Терапию подбирают, исходя из специфики заболевания, провоцирующих факторов, индивидуальных особенностей организма больного.

Причины образования хоанальных полипов

У детей данная патология встречается чаще. Отмечено, что при удачном удалении полипа рецидивирование сводится к минимуму, чего не скажешь о полипозном риносинусите. Если говорить о причинах заболевания, то можно выделить некоторые провоцирующие факторы:

врожденные патологии полости носа – полипозы различной природы чаще наблюдаются у лиц с чрезмерно узкими носовыми ходами, искривлением перегородки, аномалиями слизистой оболочки;
частые инфекционные заболевания – в эту группу входят респираторные инфекции, сопровождающиеся устойчивым и рецидивирующим ринитом;
длительная медикаментозная терапия – рост полипов усиливается под влиянием агрессивных медикаментов, а именно: антибиотиков, кортикостероидов, препаратов, вызывающих аллергические реакции.

Спровоцировать рост хоанальных полипов способны наследственная предрасположенность, сезонный риноконъюнктивит, непереносимость аспирина, длительные депрессивные состояния, неврологические проблемы, муковисцидоз и назальный мастоцитоз. Врачи отмечают, что рост полипов наблюдается только при обнаружении сразу нескольких провоцирующих факторов. Наследственная предрасположенность, частые ОРВИ и ослабленный иммунитет сопровождают практически все эпизоды хоанального полипоза.

Симптоматика

На присутствие полипа в носу указывают такие признаки, как затрудненное дыхание, ощущение отечности носоглотки, отсутствие облегчения при использовании назальных спреев с сосудосуживающим действием. Больной может некоторое время игнорировать симптомы, поскольку аномалии наблюдаются с одной стороны носа. При разрастании полипа симптоматика усиливается, а значит, ухудшается общее самочувствие больного.

Среди прочих симптомов, указывающих на фиброму носоглотки:

ощущение присутствия инородного тела в носовых пазухах;
гипосмия, которая является следствием снижения активности рецепторов, реагирующих на запахи;
снижение остроты слуха;
изменение тембра голоса, возникновение гнусавости;
ночной храп, эпизоды апноэ;
обильные выделения из полости носа, которые свидетельствуют об активной работе желез;
повышение температуры, которое говорит о присоединении вторичной инфекции и развитии воспалительного процесса;
навязчивые головные боли, усиливающиеся со временем и сопровождающиеся повышенной утомляемостью.

В случае разрастания хоанального полипа происходит раздражение носоглотки, беспокоит частое чихание, появляются признаки кислородного голодания. К общим симптомам можно отнести болевые ощущения в лобной части, дискомфорт в зоне переносицы и вокруг глаз, что связано с развитием воспалительного процесса. Затрудненное дыхание провоцирует общее ухудшение самочувствия, угнетенное состояние, тревожность, нарушение сна.

Постановка диагноза

Постановка диагноза при хоанальном полипе обычно не вызывает затруднений. Образование имеет внушительные размеры и обнаруживается при первичном осмотре. В случае осложнений заболевания могут возникнуть проблемы с постановкой основного диагноза. Затрудненное дыхание обычно сопровождается пересохшими и растрескавшимися губами, искажением лицевого контура, повышенной бледностью кожных покровов, вялостью.

Следует дифференцировать полипоз от аденоидов, злокачественных опухолей, сращения тканей полости носа. Дополнительно требуется консультация аллерголога-иммунолога, невролога, пульмонолога. Наиболее распространенными методами диагностики являются:

фарингоскопия – осмотр полости носоглотки с применением зеркала. Относится к базовым методам ЛОР-исследования;
компьютерная томография – позволяет оценить степень разрастания полипов, выявить их локализацию. Компьютерную томографию рекомендуют перед проведением хирургического удаления полипов,
риноскопия – информативный и доступный метод исследования, который позволяет оценить состояние носоглотки. Может быть рекомендован детям младшего возраста;
эндоскопическая риноскопия – более детальное исследование, позволяющее не только выявить размеры и локализацию полипов, но и состояние слизистой оболочки носовых пазух;
рентгенографическое исследование с контрастным веществом – используется в исключительных случаях, когда невозможно провести компьютерную диагностику. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки и верхнечелюстных синусов.

Прогноз и возможные осложнения

Хоанальные полипы редко разрастаются повторно после качественного удаления. Прогноз в случае раннего выявления заболевания положительный. Если вовремя не провести терапию, то могут возникнуть такие осложнения, как тугоухость и полная потеря обоняния. Из-за длительного нарушения носового дыхания повышается риск частых респираторных заболеваний. У лиц с хоанальным полипозом чаще встречаются ангины, бронхиты, астматические приступы, пневмония. Усугубляется течение аллергических заболеваний, возникает риск образования злокачественных опухолей из-за нарушения тканевого обмена.

Полипы наиболее опасны в детском возрасте. Помимо последствий, указанных выше, могут возникнуть задержки в речевом и умственном развитии. Полипы дают тяжелые осложнения на фоне неразвитости иммунной защиты и незрелости носоглотки.

У детей грудного возраста снижается общая масса тела, развивается невроз, тормозится физическое развитие. Из-за нарушения сна повышается риск остановки дыхания. Страдают глотательные и жевательные функции. Могут иметь место психические отклонения. Длительное течение заболевания приводит к деформации лицевых костей, нарушению прикуса, аномалиям развития зубов.

Методы терапии при хоанальном полипе

Основным методом лечения является хирургическое удаление образований. Для ликвидации полипа в носу используются лазерные технологии и эндоскопическое удаление. Полипы никогда не проходят самостоятельно. В случае полипозного риносинусита можно остановить разрастание патологической ткани с помощью глюкокортикостероидов. При хоанальном полипозе препараты данного типа не дают положительного эффекта.

Операцию следует отложить в случае обострения аллергического ринита или в период развития инфекционных заболеваний. Отказаться от удаления полипов придется при нарушении свертываемости крови и хронических заболеваниях сердца. Во время беременности также не проводят хирургическое удаление.

После проведения операции пациента оставляют в стационаре на один-два дня. Носовую полость промывают антисептическими растворами и обрабатывают препаратами, предупреждающими образование корок. Необходима антибактериальная терапия, которая предупредит инфекционные осложнения. Через неделю после хирургического удаления назначают противоаллергические спреи.

В послеоперационный период запрещается принимать спиртное, посещать парилки и употреблять чрезмерно горячую пищу. В случае успешного проведения операции уже через неделю носовое дыхание полностью восстанавливается, а затем возвращается обоняние.

Извлеченные в ходе операции ткани отправляют на гистологическое исследование. Риск травмирования слизистой носа при хирургическом удалении минимален. Здоровые ткани практически не подвергаются повреждению и быстро восстанавливаются. Для оздоровления слизистой рекомендованы препараты с увлажняющим действием. Обычно это средства, содержащие морскую воду.

Реабилитационный период

Ускорить процесс заживления и предупредить ЛОР-заболевания помогают физиотерапевтические процедуры. Больному может быть показана УВЧ-терапия, которая улучшает лимфоток, стимулирует кровообращение, усиливает клеточное питание. Противоотечным и противоаллергическим действием отличаются лазерная и магнитная терапия. Эти методы блокируют воспаление и усиливают процесс регенерации. Питанию тканей способствует ультразвук, который направляют на околоносовые пазухи. Целесообразно проведение электрофореза с препаратами кальция.

Рецепты народной медицины малоэффективны при хоанальном полипе, зато они позволяют форсировать процесс восстановления. В лечебных целях используют:

сок чистотела, который разбавляют в равном соотношении с водой и закапывают в нос. С помощью этого средства удается блокировать воспалительные процессы и санировать носовую полость;
листья чистотела и соцветия ромашки – применяют для приготовления раствора для промывания носа. 2 ст. л. смеси заливают двумя стаканами воды и настаивают около 40 мин. Промывать нос данным раствором рекомендуется 2-3 недели;
настойку зеленого грецкого ореха – его готовят самостоятельно или приобретают в аптеке. Препарат обладает противоопухолевой активностью и помогает избежать рецидивов. Для приготовления средства берут горсть зеленых плодов и 0,5 л водки. Орехи промывают, нарезают и заливают водкой, оставляют на месяц в темном месте. Используют в разбавленном виде;
мазь из прополиса, которую готовят из вазелина, натурального сливочного масла и высушенного прополиса. Масло с вазелином топят на водяной бане, добавляют натертый прополис и перемешивают до полной однородности. Используют для смазывания носовых проходов или пропитки ватных турунд;
свежий сок цикламена – его закапывают в нос в разбавленном виде. Средство обладает противовоспалительным свойством, тормозит рост полипов, защищает от респираторных инфекций;
отвар хвоща полевого – применяют для орошения и промываний носа. Столовую ложку хвоща заваривают в стакане кипятка, используют после удаления полипов и для профилактики рецидивов.

Профилактические мероприятия

Назвать конкретные профилактические меры довольно сложно, поскольку до конца не установлены причины заболевания. К мерам предупреждения полипоза следует причислить иммуностимулирующую терапию, закаливающие процедуры, своевременное выявление и ликвидацию психосоматических расстройств.

Хоанальные полипы не относятся к часто рецидивирующим, но исключить повторное разрастание патологической ткани нельзя. Необходимо постоянно наблюдаться у отоларинголога и следить за состоянием иммунной системы. В случае осложнений показано местное использование глюкокортикостероидных препаратов. Пациенту предлагаются адаптогены и витаминно-минеральные комплексы.

При длительном течении заболевания необходимо наблюдение у стоматолога. Это особенно важно для пациентов детского возраста. Нужно своевременно устранять деформации зубочелюстной системы и следить за состоянием структур носа. Немаловажное значение имеет быстрое купирование аллергических заболеваний.

Лицам, перенесшим фиброму носоглотки, необходимо принимать противовоспалительные и иммуностимулирующие средства натурального происхождения. Целесообразно ежегодное посещение санаторно-курортных учреждений ЛОР-профиля.