Антибиотики при синусите у детей

Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский

«Детский доктор», 2000; 1: 32-33

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний; острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (в 5-10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах.

Основными возбудителями синусита являются (табл. 1):

При остром синусите Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, реже Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы;

При рецидивирующем остром и обострении хронического синусита спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;

При хроническом синусите возрастает значение анаэробов, так же встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, иногда грибы.

Чувствительность возбудителей синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей b -лактамазы.

По данным, полученным у взрослых пациентов с острым синуситом в России, у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0% штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, 100% к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 100% штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату; 88,9% к ампициллину и цефуроксиму.

Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0% S.pneumoniae и 22,0% H.influenzae.

При острых процессах в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния (рис. 1).

Учитывая более частое вовлечение анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату вследствие его высокой антианаэробной активности.

При легком и среднетяжелом течении

амоксициллин (только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин);
амоксициллин/клавуланат

При тяжелом течении

ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) парентерально;
цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при аллергии к b -лактамам: хлорамфеникол парентерально.

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами (табл. 2).
При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно внутривенного) введения (табл. 2) и затем, по мере улучшения состояния, обычно на 3-4 день, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

При остром синусите в среднем проводится 7-10 дней, при обострении хронического — до 3-х недель.

Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика).

Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae), гентамицин (не действует на S.pneumoniae и H.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и H.influenzae и высокого риска развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла). Фторхинолоны нельзя применять у детей.

Неверный путь введения препарата.

В амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии должен составлять пероральный прием. В стационаре при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

Рисунок 1. Схема антибактериальной терапии синусита

Таблица 1. Этиология синусита у детей в зависимости от характера течения и возраста
(сводные данные, J.D. Cherry, A. Newman, 1998).

Течение			Возраст (лет)
Острое	Подострое	Хроническое	≤ 5	6-12	≥ 12
Аэробы
Haemophilus influenzae	++++	++++	++++	++++	++++	++++
Streptococcus pneumoniae	++++	++++	++++	++++	++++	++++
Moraxella catarrhalis	+++	++	+	+++	+	+
Staphylococcus aureus	+	+	++	++	++	++
Streptococcus pyogenes	++	++	++	+	++	+
Другие стрептококки	+	+	+
Staphylococcus epidermidis	+	+	+	+
Другие	+	+
Анаэробы	+	+	++	+	++
Микоплазмы
Mycoplasma pneumoniae	+	+
Другие
L-формы	+	+
Микст: аэробы + анаэробы	+	+	++	++
Микст: H.influenzae + другие	+	+	++	+	++
Другие	+	+	+	+

Таблица 2. Дозы и режимы введения антибиотиков при синусите у детей

Эпидемиология

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний; острый синусит является наиболее частым осложнением острой (респираторной вирусной инфекции (в 5 – 10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах.

Этиология

Основными возбудителями синусита являются (табл. 1):

при остром синусите — Streptococcus рпеитоniaе,Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis,реже – Streptococcus pyogenes, Staphylococcusaureus, анаэробы;

при рецидивирующем остром и обостренни хронического синусита – спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;

при хроническом синусите – возрастает значение анаэробов, так же встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, иногда грибы.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам _

По данным, полученным у взрослых пациентов с острым синуситом в России, у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0 % штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, 100 % – к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 100 % штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату; 88,9 % — к ампициллину и цефуроксиму.

Выбор антибиотиков

При хронических процессах (сохранение симптомов более 3 месяцев или наличии 6 и более рецидивов за год) перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов. Учитывая более частое вовлечение анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату вследствие его высокой антианаэробной активности.

При легком и среднетяжелом течении

Альтернативные препараты: амоксициллин*
амоксициллин/клавуланат цефалоспорины (цефуроксим-аксетил, цефаклор);
макролиды

При тяжелом течении
ингибиторзащищенные пенициллины
амоксициллин/клавуланат парентерально;
цефалоспорины (цефуроксим-аксстил, цефаклор):
пенициллины II–III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при аллергии к бета–лактамам: хлорамфеникол парентерально.

Путь введения антибиотиков (табл. 2)

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния, обычно на 3–4 день, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Возможно введение антибиотиков непосредственно в верхнечелюстную пазуху через естественное отверстие или пункционную иглу.

Длительность терапии

При остром синусите – в среднем проводится 7–10 дней, при обострении хронического – до 3-х недель.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика).

Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae), гентамицин (не действует на S.pneumoniae и H.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и H.influenzae и высокого риска развития тяжелых токсикоаллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла). Фторхинолоны нельзя применять у детей.

Неверный путь введения препарата.

В амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии должен составлять пероральпый прием. В стационаре при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

*только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин

Литература.

1. Wald E.R. Management of acute bacterial sinusitis in children // Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. Ed. by Johnson J.T., Yu V.L. 1-st, 1997, 333–340.

Рисунок 1.
Схема антибактериальной терапии синусита

Воспаление гайморовых пазух у детей оказывается еще более серьезной и опасной болезнью, чем у взрослых. Дело в том, что слизистые у них отличаются особой рыхлостью, вследствие чего слизь с большим трудом выходит из носа. Соответственно, размножение и распространение патогенной микрофлоры происходит активнее и быстрее.

Вот почему с лечением такой болезни нельзя затягивать, обращаясь к врачу уже при первых подозрениях на нее и пройдя все диагностические обследования. Если речь идет о воспалительном процессе, возбудителями которого являются бактерии, не обойтись без антибиотических средств. Но необходимо еще знать, какие антибиотики можно использовать при гайморите у детей, чтобы уверенно идти к выздоровлению, а не действовать во вред себе.

С лечением гайморита у детей ни в коем случае нельзя затягивать

Как лечится гайморит?

Первым делом, следует рассмотреть, насколько нужны антибиотики при гайморите у детей.

Обычно в первые дни болезни врачи стараются не выписывать такие препараты, прибегая к другим терапевтические методам. Главное при этом, чтобы болезнь не была запущена. При отсутствии каких-либо положительных результатов и улучшений понадобится назначение антибактериальной терапии.

Мало того, что такое воспаление приносит малышу массу неприятных ощущений — от сильных головных болей до обильного насморка – так еще речь идет о возможности опаснейших осложнений на органы зрения, слуха и даже головной мозг. Увы, достаточно часто приходится сталкиваться со случаями, когда не вылеченный вовремя у ребенка гайморит сопровождался впоследствии:

отитом;
воспалением легких;
менингитом;
флегмонами;
сепсисом.

Все это говорит о необходимости борьбы с воспалительным процессом в верхнечелюстных синусах еще в его самом начале.

Не вылеченный гайморит может привести к опасным последствиям

Какие бактерии вызывают воспаление?

По сути, синусит уже можно называть осложнением, наступающим у ребенка после того, как он перенес:

простудную болезнь;
продолжительный насморк;
гриппозную инфекцию.

Что касается болезнетворных микроорганизмов, становящихся возбудителями такого воспаления, чаще всего приходится сталкиваться с:

синегнойными палочками;
гемофильными палочками;
стафилококками;
стрептококками;
моракселлой (аэробной бактерией).

Однако гайморит, вызванный вирусами, аллергией и стоматологическими проблемами, не подвергается лечению антибиотиками, поскольку такие лекарства не рассчитаны на разрушение вирусных оболочек. Правда, в большинстве случаев достаточно и умеренной терапии, чтобы болезнь прошла сама по себе, если ее причиной является вирус.

Гайморит может начаться из-за затяжного насморка

Диагностика и симптомы

Антибиотик при гайморите и синусите взрослым, а также детям может быть главным лекарством, если врачу удалось установить природу болезни, как бактериальную.

Каким образом происходит диагностика подобного рода?

Осмотр.
Анамнез и сбор жалоб на симптомы.
Проведение обследований.

Без обследований не обойтись, поскольку симптоматика описываемого воспаления во многом похожа на симптомы других заболеваний, связанных с ЛОР органами.

В частности, вот наиболее характерные признаки:

давящие болевые ощущения во лбу;
заложенность носа;
обильные гнойные выделения;
слезоточивость;
светобоязнь;
повышение температуры (как правило, не выше 38 градусов поначалу);
недомогание.

Даже если квалифицированный медицинский специалист подозревает воспаление верхнечелюстных синусов, ему необходимо проверить и подтвердить такие подозрения.

Одним из первых симптомов гайморита может быть повышение температуры

Антибиотические средства

Какие антибиотики назначаются при гайморите у взрослых и детей?

Если это только начало заболевания, отоларинголог попытается воздействовать на воспаление пенициллиновыми препаратами, вроде:

Существует вероятность того, что пенициллинам не по силам будет справиться с инфекцией. Иногда так получается при рецидиве болезни, когда бактерии адаптируются к лекарству. Соответственно, на них понадобится более мощное воздействие антибиотиками-макролидами:

Рокситромицином;
Азитромицином;
Кларитромицином;
Сумамедом.

Нельзя исключать отсутствие положительных результатов и после применения макролидов – такое вполне может быть, когда воспаление уже на очень запущенной стадии.

Сумамед — мощный антибиотик, который можно давать детям при лечении гайморита

Тогда отоларингологу ничего не остается, как прибегнуть к цефалоспориновым средствам, которые считаются более эффективными, хотя и имеют больше побочных эффектов. Речь может идти о:

Наконец, реже всего назначаются фторхинолоны, которые вообще не рекомендованы детям, однако при хроническом воспалении, причиной которого послужила синегнойная палочка, без таких лекарств иногда обойтись не получится. Обращаться приходится к:

В целом, антибиотик при гайморите и синусите особенно уместен при острой форме. Лечение хронических процессов такими средствами у большинства врачей вызывает определенные сомнения, поскольку бактерии могут просто-напросто адаптироваться к основному действующему веществу лекарства, после чего победить их будет все сложнее и сложнее. И с каждым новым обострением малышу тяжелее будет его переносить.

Спреи и капли

Антибиотики при гайморите и синусите у детей могут иметь форму капель, а также спрея. По утверждению врачей, их применение считается более безвредным и уменьшает вероятность следующих последствий:

дисбактериоза;
кандидоза;
аллергических реакций.

Изофра — спрей, содержащий антибиотик, который тоже используют при лечении гайморита у детей

Следующие антибиотики считаются наиболее эффективными и востребованными при гайморите у взрослых и даже детей:

Изофра – является сильнодействующим препаратом, который может приниматься ребенком, начиная с полуторагодовалого возраста. Правда, бывают такие случаи, когда это лекарство назначают и детям помладше. Данный медикамент можно найти в аптеке в 15-миллилитровых флаконах, продающихся в качестве спрея либо назальных капель. Однако лекарство считается действенным лишь, когда отсутствуют повреждения носовой перегородки.
Полидекса – у данного спрея отличное противовоспалительное, а также бактерицидное действие. В составе лекарства содержатся такие антибиотические вещества, как полимиксин либо же неомицин. Другие формы выпуска могут быть представлены назальным спреем и ушными каплями. Препарат разрешен даже ребенку, начиная с 2,5-летнего возраста.
Биопарокс – лекарство, представленное аэрозолью, применение которой улучшает состояние назальной слизистой. Его антибиотическим веществом является фузафунгин, который разрешается детям, начиная с 2,5-летнего возраста. В аптеках продаются 20-милилитровые флакончики с этим лекарством. С другой стороны стоит учитывать, что у Биопарокса весьма широкий список противопоказаний.

Детям, не достигшим 2 лет, чаще всего не назначают антибиотические лекарства, имеющие форму спрея или капель. Правда, нельзя не отметить: воспаление гайморовых пазух у маленького ребенка – достаточно редкое явление вследствие того, что носовые пазухи окончательно формируются ближе к четырехлетнему возрасту.

А более всего склонными детки к этой болезни оказываются, когда им исполняется 7-10 лет.

Что имеется в виду? Комбинация сразу нескольких лекарств: причем, точные пропорции, частота и продолжительность приема назначаются медицинским специалистом. Изготовление капель происходит в аптечном рецептурном отделе.

Препараты назначаются в самых затяжных случаях, когда даже продолжительный терапевтический курс не позволяет достигнуть необходимых результатов.

Одним из ингредиентов состава зачастую оказывается антибиотик. Хранение такого лекарства, как правило, осуществляется недолго – не более недели.

Полоскание пазух

Прежде чем принимать спрей либо капли, следует прополоскать носовые пазухи. С этой целью неплохо бы воспользоваться:

солевым раствором — чайная ложечка соли и стакан воды;
морской водой;
марганцовкой;
раствором фурацилина;
содовым раствором – ложка соды и стакан воды.

Если процедура проводится в домашних условиях, подойдет обычная аптечная груша. Шприц теоретически тоже может быть использован, но не забудьте снять с него иглу.

Лучше же всего приобрести в аптеке специальное устройство, предназначенное для процедур подобного рода.

Затем ждите немного времени и закапывайте в нос сосудосуживающее средство (тем более если мучает заложенность и имеется отечность).

Полоскание пазух поможет избавиться от заложенности

Дыхание должно облегчиться уже спустя несколько минут, после чего самое время воспользоваться спреем с антибиотиком.

Ингаляции

Вот какие антибиотики нового поколения от гайморита и синусита чаще всего используют для ингаляций:

Диоксидин. Он и продается в аптеках, как раствор для ингаляций. Процедура разрешается даже малышам, начиная с двухлетнего возраста. Правда, у таких малюток она должна длиться не больше одной минуты. Две минуты ингаляции разрешено тем, кому уже от 6 до 12 лет.
Стрептомицин. Разрешается малышам, начиная с одного года, но на протяжении четырех минут и не дольше.

В целом же, без предварительного согласования с детским врачом проводить такие терапевтические процедуры не следует. Именно медик должен определить:

сколько всего понадобится сеансов;
сколько должна продолжаться каждая процедура;
какое лекарство использовать.

Самостоятельно делать это не пытайтесь.

Некоторые люди искренне считают, что следует им купить в аптеке какой-нибудь разрекламированный эффективный антибиотик при гайморите и с воспалением им удастся справиться без врачебной помощи и в домашних условиях.

Стрептомицин активно используют для ингаляций

Возможно, на ранних этапах недуга победить его реально посредством:

противовирусных лекарств;
иммуномодулирующих средств;
симптоматических препаратов.

Однако болезнь, лечение которой не было начато вовремя, болезнь, перешедшая в позднюю хроническую стадию и сопровождающаяся обильными гнойными выделениями, болезнь, природа которой – и это подтверждено диагностикой – является бактериальной, никак не может быть побеждена без применения антибиотических медикаментов.

Вообще, к борьбе с воспалением гайморовых пазух и правильной диагностике заболевания следует относиться более чем серьезно. К примеру, не зная точно, с каким именно синуситом вы имеете дело, можно начать совсем не то лечение, которое требуется: прогревание при бактериальной форме воспаления только усугубляет ситуацию, поскольку в тепле и сухости бактерии размножаются охотнее и быстрее.

Возраст ребенка

Многое ли зависит при назначении лечения от того, какой возраст у ребенка? Да, зачастую в инструкции по применению антибиотических средств указывается:

с какого возраста разрешается принимать препарат;
в каком возрасте какая положена дозировка.

Например, антибиотики при гайморите у детей 7 или 10 лет могут быть представлены фторхинолонами. А вот давать такие медикаменты деткам, еще не достигшим этого возраста, или не давать – врач еще сто раз подумает, чтобы не навредить малышу.

Нельзя забывать и о том, что гайморовы пазухи, как таковые, формируются у малышей только к четырем годам. Этим фактором тоже немало определяется.

Первым действием родителей при наблюдении начальных признаков описываемой болезни должно быть не самостоятельное назначение антибиотиков, а визит к доктору. Иначе они рискуют серьезно ошибиться и навредить этим самым малышу.

Таблетки и прочие лекарства, назначаемые при гайморите, не обязательно будут принадлежать к антибиотикам. Если же какие-то из них не помогают, врач должен их заменить другими средствами.