*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
В небольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами
Доминирующие возбудители ВП
- Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
- Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
- Аспирационные пневмонии.
Клиническая симптоматика пневмоний
— респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),
— симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),
— декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).
Дополнительные диагностические признаки
— лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),
— рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),
— бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,
— серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).
Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.
Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:
— Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),
— этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),
— фоновую патологию (характер, активность),
— локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),
— наличие осложнений (легочных и внелегочных),
— фазу заболевания (разгар, разрешение),
— течение (обычное, затяжное).
Принятие ключевых решений при ведении больного ВП
— Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),
— выбор первоначального антибактериального препарата (АП),
— оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,
— продолжительность антибактериальной терапии (АТ),
— принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,
— необходимость и показания к симптоматической терапии.
В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:
— возраст старше 65 лет,
— наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),
— невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,
— предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,
— наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,
— неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.
Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях
— защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),
— макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),
— цефалоспорины I-III поколений,
— фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
— линкозамины (клиндамицин, линкомицин).
Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии
— Активность против основных возбудителей пневмонии,
— оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,
— хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,
— отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,
— длительный период полувыведения,
— минимальная резистентность микроорганизмов,
— относительно низкая токсичность и безопасность,
— наличие препарата в различных лекарственных формах.
Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.
С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:
— наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,
— эффект от парентерально вводимого антибиотика,
— стабильное состояние больного,
— возможность приема препаратов внутрь,
— отсутствие патологии со стороны кишечника,
— высокая биодоступность орального антибиотика.
Особые ситуации при лечении больных пневмонией
— наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),
— гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,
— пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,
— пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,
— пневмонии затяжного течения,
— отсутствие эффекта от первоначального АП.
При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.
Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.
Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:
— основные возбудители — Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,
— внутриклеточная локализация возбудителей,
— частая внелегочная симптоматика,
— особые эпидемиологические ситуации,
— симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),
— невозможность выявления возбудителей в мокроте,
— специфические серологические данные,
— неэффективность b -лактамных антибиотиков,
— эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.
Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:
— декомпенсация сопутствующей патологии,
— частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,
— худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,
— высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,
— высокая стоимость лечения.
Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:
— верификация степени тяжести пневмонии,
— обязательное лечение в стационаре,
— максимально быстрое начало АТ,
— назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,
— обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,
— целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,
— тщательное мониторирование состояния больного,
— своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,
— использование ступенчатой АТ,
— адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.
Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией — назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b -лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.
Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением
Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:
— возраст старше 50 лет,
— наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),
— характер возбудителя (легионелла, хламидия).
Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.
В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым — т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b -лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).
Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.
Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии
Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:
— ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,
— неадекватный первоначальный АП,
— тяжелое течение пневмонии,
— наличие невыявленных осложнений,
— неадекватные доза, путь введения АП.
Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b -лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.
Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП
— сохранение сухого кашля,
— наличие крепитирующих хрипов,
— сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,
— увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).