Туберкулез почек заразен или нет

Часто туберкулез почек диагностируется как вторичное заболевание у человека, который уже перенес легочную форму патологии. При своевременном диапгностировании и начатом лечении прогноз благоприятный.

Описание болезни

Туберкулез почек стоит на первом месте среди внелегочных видов данного заболевания (он встречается в 30-40% всех случаев). Крайне редко развивается туберкулез надпочечников.

У женщин данная патология встречается реже. Мужской нефротуберкулез зачастую переходит на простату и яички, и протекает в тяжелой форме.

Болезнь чаще всего диагностируется у людей от 20 до 40 лет. В последнее время патологию диагностируют и у детей, это обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой.

Патология развивается на протяжении 2-3 лет, в некоторых случаях этот период затягивается до 15 лет. На поздних стадиях болезни может возникнуть туберкулезный пионефроз (гнойное разжижение почки), который в дальнейшем вызывает поражение мочевого пузыря, мочеточника и половых органов.

В некоторых случаях заражение почек туберкулезом может происходить одновременно с туберкулезом легких. Но т. к. инкубационный период длится разное время, то и диагностируются болезни по-разному. Кроме того, туберкулез легких благодаря явным симптомам определяется быстрее, чем туберкулез почек и мочевыводящих путей. Порой лишь уже на последних стадиях заболевания врачи определяют патологию.

Главный путь проникновения микобактерий туберкулеза в почки — это артериальная кровь. Само строение почек влияет на быстрое прогрессирование болезни. Из-за множества мелких артерий палочке Коха обеспечен широкий доступ в орган, а в почечных клубочках кровоток довольно медленный, что не способствует быстрому выведению потоком палочек. За счет этого в почках образуется множество первичных очагов.

Рассмотрим причины, симптомы и лечение болезни.

Причины заболевания

Многих пациентов интересует, заразен ли туберкулез почек. Источник болезни — микобактерия туберкулеза человеческого типа. В редких случаях — бычья микобактерия.

Рассмотрим, как передается почечный туберкулез.

В почечную ткань бактерия проникает через кровь, заразиться же туберкулезом можно различными путями:

1. Проникновение палочки Коха в организм через носителя болезни. Не всегда это является стопроцентным заражением. Для инфицирования необходимо отсутствие специфического иммунитета. Если иммунная система крепкая, то палочка будет неактивной, даже если проникнет в организм. В противном случае вероятность заражения будет велика. В зоне риска находятся люди, уже имеющие воспалительный процесс в мочевыводящей системе. Иногда развитие болезни провоцирует прием иммунодепрессантов, которые способны подавлять иммунную систему. Этот фактор способствует учащению случаев туберкулеза в развитых странах мира.
2. Внутренний путь проникновения чаще всего встречается при туберкулезе легких или других формах заболевания. Инфекция проникает в почки через кровь преимущественно из легких. Если иммунная система крепкая, то болезнь не получает своего развития.

Туберкулез почек у детей протекает точно таким же образом, как и у взрослых.

Симптомы болезни

У туберкулеза почек нет специфических симптомов, которые бы характеризовали именно это заболевание. Все будет зависеть от глубины и распространенности инфекции в почках, а также ранее проведенной терапии.

Если было диагностировано поражение почек, симптомы болезни и первые признаки недуга будут следующими:

1. Появление общей слабости и быстрой утомляемости, резкое похудение.
2. Температура тела может длительно держаться на отметке +37,2…+37,5°С.
3. Гипертония, при этом артериальное давление бывает 140/90 мм рт. ст. или выше.
4. Сначала в моче можно заметить примеси крови, по мере прогрессирования заболевания в урине появляется гной.
5. Боль в поясничном отделе со стороны больной почки. Носит она острый характер, иногда напоминающий почечную колику.
6. Частые позывы к мочеиспусканию, независимо от времени суток.
7. Моча может выходить малыми порциями.
8. При выделении мочи человек может испытывать болезненность.

Диагностика заболевания

Первоначально доктор выслушивает жалобы пациента и собирает анамнез. Важной информацией будут являться следующие данные:

1. Диагностировался ли в прошлом туберкулез легких, костей и т.д.
2. Есть ли в окружении человека люди с туберкулезом.
3. Случалось ли контактирование с носителями инфекции.

Затем проводится рентгенологическое обследование, по результатам которого можно будет обнаружить характерные для данного заболевания признаки.

Проводимая при подозрении на туберкулез почки диагностика включает в себя такие методы исследования:

1. Анализ мочи при туберкулезе почек выявляет присутствие белка, эритроцитов и лейкоцитов.
2. Делается посев мочи: ее помещают в питательную среду, где выявляются микобактерии туберкулеза.
3. Метод полимерной цепной реакции (ПЦР). Данный тест дает результат с 95%-ной точностью.
4. ИФА (иммуноферментный анализ). Выявляет характерные антитела, которые вырабатывает организм в ответ на присутствие возбудителя болезни.
5. Провокационные тесты с помощью вещества туберкулина. Если в организме присутствует туберкулезная инфекция, значит, после применения туберкулина в моче появятся характерные примеси.

Лечение заболевания

Лечение будет зависеть от стадии туберкулеза почки и симптомов. 2 основных метода в терапии — консервативный и оперативный. Больного помещают в специализированный диспансер, где он находится до тех пор, пока болезнь не примет безопасную для окружающих форму, т.к. общеизвестно, что туберкулез почки заразен. Лечение длится в среднем 12 месяцев и более.

Если болезнь диагностирована на поздней стадии, то целесообразным становится хирургическое вмешательство.

Выбор метода лечения туберкулеза будет зависеть от очага поражения:

• Поражение паренхимы или сосочков почек предусматривает консервативный подход к лечению.
• Третья стадия кавернозного туберкулеза тоже лечится медикаментозно. Чтобы сохранить функцию мочевыделительных систем, может быть применено хирургическое вмешательство на отдельном участке почки.
• Поликавернозный туберкулез или пионефроз лечатся только оперативно.

Несмотря на индивидуальный подход к лечению нефротуберкулеза, имеются и схожие черты терапии. Так, на любой стадии болезни необходим прием ударной дозы антибиотиков. Проводится терапия по следующей схеме:

1. Сначала назначаются препараты антибиотиков первого ряда — это Этамбутол, Стрептомицин, Рифампицин. Если один из препаратов вызвал аллергию, то его заменяют другими лекарствами. Чаще всего это Этионамид, Канамицин, Циклосерин, Протионамид.
2. Целью таких препаратов является уничтожение возбудителя болезни, при этом очаги распространения инфекции постепенно заменяются соединительной тканью. Чтобы количество таких рубцов было как можно меньше, врач прописывает пациенту ангиопротекторы и нестероидные противовоспалительные препараты.

Во время лечения врач постоянно контролирует состояние почек пациента. В случае уменьшения количества выделяемой мочи понадобится установка катетера или стента.

Запущенные случаи болезни требуют хирургического вмешательства, которое может иметь 2 основных направления:

1. Если поражение очаговое, то удаляется часть органа (кавернэктомия).
2. Если происходит тотальное поражение почки, то удаляется орган полностью (нефрэктомия).

Перед операцией проводится тщательная подготовка. Принимаются курсом противотуберкулезные препараты на протяжении 2-4 недель. После хирургического вмешательства необходим курс поддерживающей терапии, т.к. имеется риск распространения инфекции в оставшуюся почку.

Народная терапия при нефротуберкулезе не несет за собой явной пользы, т.к. целью лечения является уничтожение возбудителя болезни — палочки Коха. А это достигается только путем приема противотуберкулезных медикаментозных средств. Пока препараты 1 и 2 ряда не появились в фармакологии, туберкулезная болезнь считалась неизлечимым недугом.

Профилактика заболевания

Чтобы болезнь почек не развивалась и не сопровождалась осложнениями, следует выявить ее на ранней стадии, когда симптомы туберкулеза почки не проявляют себя.

Особую важность имеет ежегодное полное обследование организма и сдача общих анализов. В особенности это касается людей, входящих в группу риска.

Далее устраняются все возможные проблемы с оттоком мочи. В этом случае на помощь могут прийти лекарственные травы, такие как тысячелистник, березовые листья, кровохлебка, пырей.

Немаловажную роль играет санаторно-курортное лечение, хорошее питание и курс витаминных комплексов.

Прогноз на выздоровление при туберкулезе почек будет зависеть от следующих важных показателей:

1. Состояния иммунной системы.
2. Своевременного диагностирования болезни.
3. Правильно подобранного лечения.

Если туберкулезные очаги появились в паренхиме почки, то при проведении грамотной терапии можно добиться длительной регрессии заболевания. Это достигается за счет того, что данные органы образуют рубцы.

К сожалению, полной регенерации поврежденных тканей не может быть, т.к. паренхима не имеет способности к полному восстановлению. Но если лечение будет длительным и целенаправленным, то частичная работоспособность пораженной почки сохранится.

Маленький ребенок еще в роддоме получает специальную противотуберкулезную прививку, которую делают повторно по мере его взросления.

Туберкулез почек – инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму и развивающееся в результате жизнедеятельности особых бактерий туберкулеза (микобактерий или сокращенно МБТ).

Почечный туберкулез лидирует среди всех внелегочных форм туберкулеза. Поражает заболевание в равной степени представителей обоих полов.

Главная проблема в диагностике этой болезни заключается в том, что ее первые симптомы прямо не указывают на туберкулез почек, только косвенно. Начальные его проявления включают в себя субфебрильную температуру тела, кровь в моче, опоясывающую боль в спине и затрудненное мочеиспускание (может и вовсе отсутствовать).

Для лечения этой болезни от больного требуется терпение и постоянность в действиях, ведь из-за туберкулеза почек страдает весь организм.

Причины и симптомы

Как уже упоминалось выше, в основе заболевания лежит инфекция – микобактерия туберкулеза. Из-за нее и развиваются всевозможные формы туберкулеза. Примечательно, что туберкулез почек чаще всего является результатом хронического костного или легочного туберкулеза.

Проникает инфекция в почки с током крови, значительно реже с током лимфы непосредственно в корковое вещество органа. Впоследствии она образует небольшие, но множественные туберкулезные очаги. Чаще всего инфекция проникает в обе почки.

Вероятность развития туберкулеза почек тем выше, чем больше у человека сопутствующих заболеваний (пиелонефрит в хронической его форме, мочекаменное заболевание) и чем слабее его специфический иммунитет (он может и вовсе отсутствовать).

Также существуют некоторые субъективные особенности строения почек, способствующие развитию заболевания. В частности, речь идет о множественных мелких артериях, тесно контактирующих непосредственно с тканями почки, в которых наблюдается существенное замедление кровотока.

Главный фактор риска – иммунитет (специфический и общий), чем он крепче, тем меньше вероятность развития болезни.

Туберкулез почек имеет как общие, так и местные признаки. В первом случае речь идет о наличии у человека температуры тела около 37,5 градусов по Цельсию, интоксикации организма и параспецифических реакций. Местные признаки в данном случае обычно включают в себя:

• Опоясывающую тупую боль в области поясницы;
• Почечные колики;
• Гематурию (кровь в моче);

Данная болезнь не имеет характерных признаков, а ее местные и общие проявления очень скудны. На ранней стадии туберкулез почек проявляет себя также, как и десятки других заболеваний, поэтому он и требует специфической диагностики.

• Интоксикация. Проявления общей интоксикации организма при туберкулезе почек включают в себя: снижение массы тела, потливость, субфебрильную температуру, ухудшение аппетита и слабость. По мере прогрессирования заболевания симптомокомплекс расширяется за счет более характерных для туберкулеза проявлений: почечная недостаточность, анемия, кахексия (полное истощение организма);
• Болевой синдром. В самом начале боль носит ноющий характер и немного напоминает приступы радикулита. На более поздних стадиях она становится приступообразной и похожей на почечную колику.
• Проблемы с мочевыводящей системой. Мочеиспускание сопровождается неприятными ощущениями (боль, жжение), в моче обнаруживается кровь, а позывы к опорожнению учащаются. Дезурия – невозможность помочиться.

Все эти симптомы могут прямо или косвенно указывать на наличие у человека туберкулеза почек. Для подтверждения или опровержения диагноза применяют специфические диагностические мероприятия.

Можно ли заразиться туберкулезом?

Многих людей интересует вопрос: заразен ли туберкулез почки? Данное заболевание имеет инфекционную природу, его возбудителем является палочка Коха или проще говоря бактерии туберкулеза, способные передаваться через воздух и жидкости.

Туберкулез почек, как и любые другие его формы, передается от носителя воздушно-капельным путем.

Нередко люди, не зная, как передается туберкулез почек, подвергают себя опасности, контактируя с носителем инфекции. А между тем, вероятность заражения человека таким образом составляет примерно 15%. В остальных 85% случаев организм вырабатывает иммунитет к заболеванию.

Диагностика

Важность правильной и своевременной диагностики переоценить сложно. Ведь именно с помощью диагностических мероприятий можно составить наиболее четкую картину болезни и подобрать наиболее эффективное лечение. Кроме того, чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов на его полное излечение. Вот основные диагностические мероприятия, с помощью которых можно выявить у человека туберкулез почек:

• Хромоцистоскопия. Процедура, во время которой пациенту в кровь вводят специальный индикатор, окрашивающий мочу в определенный цвет при наличии в организме микобактерий туберкулеза;
• Анализ мочи;
• Цистоскопия. Исследование внутренней поверхности мочевого пузыря больного при помощи цистоскопа;
• Пиелография. Рентгенография больной почки;
• МРТ или КТ;
• Пальпация органа. Этот метод больше подходит для худых людей;

Лучше всего проводить обследование комплексно, только так можно составить наиболее полную картину заболевания. Также дополнительно может потребоваться консультация фтизиатра.

Лечение

Условно все лечебные мероприятия в отношении туберкулеза почек можно подразделить на консервативные и радикальные. Консервативное лечение включает в себя прием ангиопротекторов (препараты для укрепления сосудов и улучшения их работы), НПВС (неспецифические противовоспалительные средства), а также специфических противотуберкулезных препаратов. Дополнительно консервативная терапия расширяется за счет диетотерапии и физиотерапии:

• Диета. Основной упор делается на витамины и минералы, предпочтение отдается высокоэнергетической пище и белкам животного происхождения.
• Физиотерапия. В лечении туберкулеза почек прекрасно зарекомендовали себя индуктотермия (процедура, основанная на применении высокочастотного магнитного поля) и ультразвук (довольно распространенная процедура, в основе которой лежит воздействие на пораженные участки тела волнами и колебаниями высокой частоты). Существует также ряд других физиотерапевтических процедур, оказывающих негативное влияние на МБТ.

В дополнении ко всему вышеописанному, по возможности, добавляется также климатотерапия и санитарный отдых. Климат определенных стран и регионов оказывает целебное действие на организм больных. Поэтому людям с туберкулезом почек рекомендуется как можно чаще принимать солнечные ванны, находиться вдалеке от заболоченных мест и влажного воздуха.

Если говорить о радикальном, хирургическом лечении, тут также есть свои нюансы. Прежде всего любые оперативные вмешательства подразделяются на два основных типа: органосохраняющие и радикальные.

Под органосохраняющей операций имеется ввиду резекция почки (частичное ее удаление) и кавернэктомия (удаление специфических полостей, образующихся в результате туберкулезного воспаления).

Если почку сохранить невозможно, ее удаляют вместе с мочеточником. Такая операция называется нефроуретерэктомией, она считается радикальной, так как предполагает полное удаление пораженного органа.

После любого оперативного вмешательства пациентам назначается длительная (иногда до 5 лет) лекарственная терапия, призванная стабилизировать послеоперационное состояние больных и наладить нормальное функционирование их организма.

Туберкулез почек является следствием инфицирования организма палочками Коха. Эти микобактерии первоначально поражают органы дыхательной системы, но при развитии заболевания переносятся с кровотоком. Таким образом возникает поражение почек, лучевых костей и лимфатических узлов.

Проявление симптомов туберкулеза почек может запаздывать на срок до 10 лет после инфицирования, поэтому особое значение для осуществления своевременного лечения несет регулярная диагностика и профилактические осмотры.

Классификация

Стадии развития заболевания подразделяются на следующие фазы:

• острая милиарная форма. Течение туберкулеза проявляется активно, помимо почек, поражение микобактериями распространяется на прочие органы,
• хроническая форма. Диагностируется при попадании инфекции через кровь.

Симптомы

Определение наличия заболевания ведется по косвенным и прямым признакам.

Косвенные признаки выражаются в общем ослаблении организма, наличием высокой температуры у пациента, частых нарушениях стула, регулярных рвотных позывах, низким АД и повышенной утомляемостью.

К прямым признакам туберкулеза почки относят следующие симптомы:

• многочисленные позывы к ночному мочеиспусканию вследствие давления на мочевой пузырь новообразованиями в паренхиме почек,
• изменяется цвет кожи лица пациента,
• сбои в обменных процессах организма, в частности, нарушается переработка углеводов и белков,
• заметное снижение веса на протяжении небольшого времени,
• постоянная боль в пояснице,
• в моче пациента могут быть обнаружены частицы крови,
• почечные колики.

Причины

Возникновение туберкулеза почек обусловлено активностью микобактерий. Чаще всего поражение органа происходит вследствие развития аналогичного возбудителя в легких и костных тканях в течение 3–10 лет после инфицирования.

Инфекция проникает в почечные ткани с кровью, в результате плодящиеся бактерии формируют несколько туберкулезных очагов воспаления в клубочковом аппарате органа. Сильный иммунитет и общая высокая сопротивляемость внешним воздействиям помогают самостоятельно справиться с заболеванием в начальной стадии, но при наличии сбоев в функционировании мочеполовой системы, инфекция может распространиться на мозговое вещество, в этом случае возникает туберкулезный папиллит.

Развивающийся процесс поражения затрагивает уже полную глубину почечных тканей и в результате наблюдается их казеозный распад с образованием каверн изолированного типа и сообщающегося с чашечно-лоханочными комплексами. Дальнейшее развитие туберкулеза почек приводит к возникновению пионефроза с образованием множества полостей в почечной паренхиме.

Как правило, течение заболевания сопряжено с уже имеющимися проблемами в организме пациента, к которым относят хронический пиелонефрит, наличие камней в почках, прочие заболевания мочеполовой системы.

Методы диагностирования

Инфицированный человек может не ощущать присутствие болезнетворных микроорганизмов в своем теле на протяжении трех лет, именно столько длится инкубационный период, соответственно ранняя диагностика туберкулеза почек затруднена, особенно у ребенка. Для определения инфекции существует несколько способов:

• опрос пациента с выяснением о наличии неясно выраженных болей и возможных заболеваниях туберкулезом членов семьи,
• забор мочи для проведения общего анализа. Исследование помогает определить наличие микобактерий и их количество. Даже при незначительном скоплении вредоносных организмов назначается курс медикаментозной терапии в профилактических целях,
• бактериологический анализ крови,
• проводится цистоскопия, позволяющая обнаружить проблемы в мочевыводящих каналах,
• рентген.

После изучения всех результатов обследований и анализов врач может поставить точный диагноз заболевания.

Осуществление лабораторной диагностики проводится в виде: клинического анализа мочи, посева урины на питательную среду, исследования методом полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа крови и проведения провокационных тестов с туберкулином в виде прививки.

Исследование мочи направлено на выяснение характера ее состава. При туберкулезе происходит кислая реакция, а при прочих воспалительных процессах она оказывается щелочной.

Использование инструментальных методов прогноза почечного туберкулеза не может считаться основным методом, а скорее они носят вспомогательный характер исследования. Чаще применяют: УЗИ, экскреторную урографию, МРТ, компьютерную томографию и динамическую нефросцинтиграфию.

Применение УЗИ дает картину заболевания в развитии, а нефросцинтиграфия позволяет определить степень активности почек, уровень их функционирования.

Данные методы позволяют определить локализацию поражения тканей и глубину проникновения.

Лечение

Для полного излечения от симптомов туберкулеза почек придется запастись терпением, обычно назначенные способы борьбы применяют на протяжении года. Дело в том, что недуг поражает не исключительно почки человека, но и оказывает отрицательное влияние на весь организм. Главной целью становятся избавление от патогенных микобактерий и остановка процесса распада тканей.

Лечение производится стационарно в специальных диспансерах, чтобы не допустить распространения инфекции среди окружающих людей, так как туберкулез заразная болезнь и может легко передаться. Комплексный подход выражается в нескольких направлениях:

• борьба с возбудителями инфекции,
• укрепление иммунитета пациента,
• купирование патологий,
• терапия почечной недостаточности,
• хирургическое вмешательство при обширных поражениях почек.

Назначение медикаментозных препаратов производится врачом на основе картины заболевания. Различные стадии поражения требуют индивидуального подхода к выбору лекарства и его дозировке, также важно учитывать возможные негативные последствия при наличии у пациента других хронических болезней.

Прием препаратов обычно занимает период от полугода до года.

Существует два основных типа лекарств, применяемых при борьбе с почечным туберкулезом:

• Сильнодействующие препараты, обладающие малой токсичностью: Изопринозин, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин.
• При выраженной непереносимости организмом пациента препаратов первой группы, ему назначаются средства с высокой токсичностью и меньшей эффективностью: Этионамид, Протионамид, Циклосерин, Канамицин.

Применение оперативного вмешательства обусловлено негативными реакциями организма на лечение и осложнениями. Если прием медикаментозных препаратов не приводит к качественному улучшению ситуации и обострение продолжается, назначается операция по удалению зараженного органа или его части. Своевременное вмешательство поможет спасти от поражения вторую почку пациента.

При проблемах с выведением урины во время консервативного лечения оперативное вмешательство необходимо для установки уретрального катетера или дренажной трубки. Данное оборудование позволяет удалять мочу из организма для продолжения лечения туберкулеза почек медикаментами.

Единственное использование народных методов лечения почечного туберкулеза недопустимо. Они могут служить дополнением к основному медикаментозному способу борьбы с болезнью или как средства восстановления после операции. Существует множество рецептов приготовления лекарственных отваров и настоек, но более эффективными считаются следующие:

• готовится отвар из высушенных цветов Вероники, Шалфея, Лапчатки гусиной. Равные части (примерно по 50 грамм каждого растения) засыпают в кастрюлю с одним литром воды и доводят до кипения. Полученный отвар следует остудить и процедить. Принимают в течение трех недель ежедневно по одной столовой ложке,
• аналогичную процедуру проделывают со смесью трав Кровохлебки, Вероники луговой, белой Яснотки, корневищами Пырея и кукурузными рыльцами. Этот отвар рекомендуется принимать трижды в день перед едой по столовой ложке,
• таким же образом готовится отвар из равных долей створок фасоли, Тысячелистника, березового листа и листа черной смородины. Принимается по столовой ложке три раза в день перед едой.

Необходимо отметить, что применять растительные препараты можно только после консультаций с врачом.

Профилактика

Целью профилактических действий по предотвращению заболевания почечным туберкулезом является регулярное обследование лиц, находящихся в группе риска. К ним относят граждан, проживающих в сложных условиях и уже имеющих симптомы туберкулеза не почечного происхождения. При обследовании врачи выявляют признаки болезни в бессимптомном периоде на основе изучения анализа мочи.

Традиционным средством профилактики остаются оздоровительные процедуры в санаториях, расположенных в благоприятных климатических условиях. Физиотерапия и высококалорийное питание помогают справиться с начальной стадией недуга.

На течение болезни оказывает влияние способность организма сопротивляться инфекции – иммунитет, а также своевременное обнаружение заболевания, поэтому особое значение имеет поддержание организма человека витаминными комплексами.

В целях профилактики врачи рекомендуют употребление травяных настоев и отваров, которые поддержат иммунную систему как взрослого человека, так и ребенка. Эффективно поддержат иммунитет следующие лекарственные растения:

• лист березы,
• корень Пырея,
• Лапчатка серебристая,
• Лапчатка гусиная,
• Тысячелистник,
• Вероника луговая,
• Кровохлебка,
• Шалфей.

Применять растительные средства рекомендуется после консультации лечащего врача, хотя ярко выраженных противопоказаний к применению нет.

Осложнения болезни

Наиболее опасным проявлением осложнения туберкулеза можно назвать хроническую почечную недостаточность с колебаниями поражения от 15 до 65%. Эта болезнь провоцируется развитием угнетения почечной ткани и приобретением стеноза мочеточников.

При стенозе активно распространяется гидронефроз, который становится причиной полного омертвления зараженной почки.

Распространяющиеся микобактерии становятся причиной заболевания мочевого пузыря, мочеточников и половых органов.
В связи страшной болезни туберкулеза почек, следует бережно относиться к своему здоровью, беречь организм от внешних негативных факторов, обеспечить полноценное питание и занятие спортом.