Рекомендации по лечению пневмонии внебольничной

Внебольничная пневмония (ВП) — острое заболевание, которое возникает во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками не обнаруживаемых ранее очагово-инфильтративных. изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Внебольничные пневмонии (ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной проблемой здравоохранения. Наиболее тяжело ВП протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкология, гематология, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другое). Летальность при этом составляет 15-30%.

Описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВП. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют пневмококк и гемофильная палочка). Реже встречаются микоплазмы, хламидии, легионеллы, золотистый стафилококк, моракселла, грамотрицательные бактерии и др. Есть сведения о том, что до 10-20% случаев заболевания имеют смешанную этиологию.

Напоминаем, что предупредить заболевание гораздо проще, чем вылечить. Основные рекомендации по профилактике пневмонии:

1. Необходимо вести здоровый образ жизни: заниматься физкультурой и спортом, совершать частые прогулки на свежем воздухе. Очень важно не курить в помещении, где может находиться ребенок, пассивное курение пагубно сказывается на функции бронхов и иммунитете.

2. Необходимо здоровое полноценное питание с достаточным содержанием белков, микроэлементов и витаминов (ежедневно в рационе должны быть свежие овощи, фрукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты).

3. До наступления холодов и подъема заболеваемости респираторными инфекциями следует сделать прививку против гриппа, поскольку пневмония часто является осложнением гриппа. Несмотря на то, что привитые люди тоже могут болеть пневмонией, заболевание у них протекает легче, чем у не привитых. Для профилактики пневмонии существуют вакцины против гемофильной и пневмококковой инфекций.

4. В холодное время года нужно одеваться по погоде, избегать переохлаждений и сквозняков.

5. Следует соблюдать режимы проветривания и влажной уборки в помещениях.

6. Как можно чаще мыть руки.

7. В период подъема заболеваемости гриппом рекомендуется избегать контакта с больными людьми, использовать маску для защиты органов дыхания, воздержаться от посещения мест с большим скоплением людей.

8. Избегать переохлаждений и других стрессорных факторов. К примеру, очень вредно для легочной ткани вдыхание пыли, паров бензола или других сильнодействующих химических соединений

9. Возможен прием иммуномодулирующих, противовирусных и противомикробных препаратов, поливитамины, адаптогены.

10. Важно помнить, что если вы хотите оградить от болезни своего ребенка, следите за своим здоровьем, ведь зачастую родители являются источником инфекции для ребенка, особенно при тех заболеваниях, которые передаются при тесном контакте (микоплазменная инфекция, стафилококк, многие вирусные инфекции).

11. Если у вас дома или в учреждении, где Вы или Ваш ребенок пребываете длительное время, есть кондиционер, следите за его чистотой. Необходимо помнить: если заболели Вы или ваш ребенок, то не стоит идти на работу или вести ребенка в сад, школу, так как можете заразить людей находящихся с вами или вашим ребенком в контакте. Не занимайтесь самолечением. Вызовите врача на дом или обратитесь за медицинской помощью в поликлинику.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Несмотря на достижения современной медицины и появление новых эффективных антибактериальных препаратов (АБП), пневмония является чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. В структуре летальности пневмония стоит на 1-м месте среди всех инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех причин смерти [13]. Такое положение дел заставляет постоянно оптимизировать тактику ведения пневмонии.

До недавнего времени общепринятой была этиологическая классификация пневмонии. Однако в клинической практике эта классификация была маловостребованной из-за недостаточной информативности и длительных сроков микробиологической диагностики при необходимости начать лечение как можно раньше.

Этиологических вариантов ВП очень много – описано более 100 микроорганизмов, которые способны вызывать ВП. Частота их встречаемости зависит как от региональных особенностей и эпидемиологической обстановки, так и от особенностей самих пациентов (возраст, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.).
В большинстве случаев достоверно установить причинный микроорганизм не представляется возможным. Связано это с разнообразными факторами, как субъективными (нарушение условий сбора и транспортировки мокроты, самолечение), так и объективными (отсутствие продуктивного кашля, невозможность идентификации внутриклеточных возбудителей стандартными методами, употребление продуктов питания, содержащих примеси АБП, необходимость быстрого начала лечения в условиях отсутствия бактериологической лаборатории и т. д.).

Знание вероятного этиологического фактора этих заболеваний играет первостепенную роль в определении тактики ведения. Сложность и длительный срок этиологической диагностики при необходимости быстрого начала лечения, с одной стороны, и постоянно изменяющаяся картина резистентности микроорганизмов, с другой, привели к тому, что в течение последних 20 лет практически постоянно ведутся исследования по определению спектра и резистентности CARTI-патогенов (pathogens Causing Community-Acquired Respiratory Tract Infections). Наиболее известное – Alexander Project, с 1992 г. ведется непрерывный мониторинг чувствительности возбудителей внебольничных инфекций дыхательного тракта у взрослых к антимикробным препаратам. В результате исследований было установлено, что причинами внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей могут быть более сотни патогенов, однако определяющую роль играет ограниченное количество микроорганизмов.

В 2009 г. T. Welte еt al. провели метаанализ 46 (из первоначально отобранных 1652) исследований за период с 1990 по 2008 г. по определению этиологического фактора ВП в Европе. Следует отметить, что, несмотря на широту используемых методов диагностики (культуральные методы, серодиагностика, амплификация ДНК), приблизительно в половине случаев точно установить причинный возбудитель не удалось (табл. 1) [20].
Наиболее типичным возбудителем ВП является Streptococcus (S.) pneumoniae. В качестве этиологического фактора, по данным разных авторов, он выступает в 35–90% всех случаев ВП. Его встречаемость практически не зависит от каких-либо факторов (возраст, наличие сопутствующей патологии, состояние иммунитета, сезонность и т. д.). Этиологический вклад в развитие ВП, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, вносят внутриклеточные микроорганизмы (Chlamydophila spp. и Mycoplasma (M.) pneumoniae). У пожилых и пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, а также у курильщиков значительно возрастает вероятность наличия Haemophilus (H.) influenzae. Можно отметить и наличие географического фактора: так, например, наиболее высокая выявляемость Chlamydophila spp. и M. pneumoniae отмечалась в Словении (26 и 32% соответственно) и Финляндии (20 и 16%), а во Франции, Ирландии и Турции их вклад в этиологию был близким к нулю [20].
Этиологический фактор ВП может влиять на тяжесть течения пневмонии, что особенно наглядно демонстрируют данные бактериологических исследований в случаях пневмонии, требующих или не требующих госпитализации [18] (табл. 2).

Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), т. к. они успешно сочетают в себе антипневмококковую активность с действием на внутриклеточных возбудителей и при этом имеют практически нулевой профиль резистентности. Для случаев тяжелого течения ВП имеются данные о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является комбинация респираторных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), что позволяет максимально перекрыть спектр вероятных возбудителей. Подобная схема позволяет быть уверенным в адекватности терапии как при наличии пневмококка и золотистого стафилококка (включая большинство резистентных к пенициллинам штаммов), так и энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей.

Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.

Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.

Клиническая классификация

Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:

1. Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
2. Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
3. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
4. Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).

По степени тяжести заболевание классифицируют на:

• Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0×10 9 /л, сопутствующие патологии отсутствуют.
• Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
• Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0×10 9 /л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.

Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.

Рекомендации для госпитализации

Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:

• нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.;
• частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту;
• частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту;
• лица старше 60 лет;
• беременные;
• лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л;
• гипоксемия (РаО2 Диагностика

Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:

• общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов);
• биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий);
• электрокардиограмма;
• исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам);
• рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.

Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.

В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:

• исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови);
• анализ крови на свертываемость;
• исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови;
• анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы);
• анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких);
• измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха);
• компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза;
• пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.

Иногда необходима консультация следующих врачей:

• онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований;
• фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких;
• кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.

Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:

• уничтожение инфекции-возбудителя заболевания;
• снятие симптомов;
• устранение инфильтративных изменений в тканях легких;
• приведение в норму лабораторных показателей;
• устранение и дальнейшая профилактика осложнений.

Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.

• дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки;
• применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия; электрические токи.

Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.

Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:

• Амоксициллина;
• Азитромицина;
• Рокситромицина;
• Спирамицина;.
• других.

Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:

Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.

Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:

• Бромгексина;
• Амброксола;
• Ацетилцистеина;
• Карбоцистеина.

Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.

Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:

• тяжелая форма заболевания;
• возраст более 55 лет;
• алкогольная, наркотическая или табачная зависимость;
• индекс массы тела меньше 19;
• сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности;
• неэффективность лечения;
• вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.

Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:

• сбалансированное питание;
• соблюдение режима дня;
• выполнение специальных физических упражнений;
• отказ от курения;
• физиотерапию;
• рекреационную терапию (грязи, минеральные воды);
• устранение психических расстройств.

В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.

Клинические рекомендации, протоколы и стандарты (скачать)

Заключение

При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.