Рак легкого с метастазами в головной мозг

Раковая опухоль, как правило, ведет себя непредсказуемо и может метастазировать в любые жизненно важные органы человека и даже в головной мозг. Такое распространение раковых клеток существенно осложняет лечение и прогноз для больного. Поражение головного или спинного мозга ведет к быстрому прогрессированию патологии и нередко к летальному исходу.

Что такое метастазы, причины их появления и характерные симптомы

Метастазами называют злокачественные образования вторичного происхождения, являющиеся осложнением онкологического заболевания. Раковые клетки с током крови и лимфы попадают в другие органы от первичного очага патологии и образуют в них метастазы.

При раке легких чаще всего происходит метастазирование в головной мозг. Происходит это по причине того, что в легких расположены множественные кровеносные и лимфатические сосуды.

По ним и продвигаются патогенные клетки, в определенном месте выходят из сосуда и начинают разрастаться, образуя метастазы.

Факторы, которые влияют на активное распространение раковых клеток:

1. Сниженный иммунитет провоцирует быстрое распространение и разрастание раковых клеток.
2. Наличие многочисленных сосудов – кровеносных и лимфоносных – расположенных близко к первичному раковому очагу.
3. Особенность нахождения и гистологическое строение опухоли.
4. Возраст больного – у молодых пациентов метастазы возникают быстрее, чем у пожилых.

Большое значение на образование метастаз оказывает противоопухолевое лечение. Если проводится качественное и интенсивное лечение онкологии, метастазы могут совсем не появиться. Зачастую они образуются спустя несколько лет после проведенного лечения. Это происходит вследствие изменений жизненных условий, а иногда и совсем без причины.

Симптоматика появления метастазов в головном мозге не зависит от локализации первичного очага заболевания. Наличие новообразований можно определить по следующим симптомам:

1. Частая головная боль. Это первый признак образования метастаз, где также наблюдаются головокружения. Боли образуются вследствие повышения внутричерепного давления, которое сопровождает онкологию головного мозга.
2. Тошнота. Обычно она возникает вместе с болью. Более сильные позывы бывают у детей и подростков.
3. 
   Расстройство сознания. Наблюдаются нарушения в мыслительном процессе, невозможность сконцентрироваться на конкретном моменте, кратковременные помутнения рассудка, снижение памяти, слуха и зрения. При прогрессировании образования новых очагов заболевание может ввести больного в кому.
4. Эпилептический синдром. Непредсказуемые сокращения группы мышц судорожного характера.
5. Нарушение речи. Больной не может выговорить длинные слова или некоторые звуки.
6. Снижение чувствительности. Снижение или полное отсутствие реакции рук и ног к раздражителям, как правило, с одной стороны. Нарушение в моторике мышц рук, лица и ног. Иногда развиваются параличи и парезы.

По пораженной стороне туловища можно определить, какое полушарие головного мозга подверглось метастазированию. Когда поражено правое полушарие, то парализует левую сторону туловища и наоборот.

Рак легких с метастазами в головной мозг вызывает неврологические расстройства, со временем прогрессирующие. Поэтому пациента следует обследовать, что заключается в проведении следующих процедур:

1. МРТ – проекция мозговой ткани на рентгеновском снимке, выполнена на разных слоях. Изображенные с разных углов проекции позволяют разглядеть отечность и иные признаки опухоли.
2. 
   Осмотр глазного дна. Визуальный осмотр глазного дна выявляет его изменения, что говорит о нарушениях в нервной структуре.
3. Патопсихологическое обследование дает картину о неполадках в речи, способности больного писать и читать.
4. Подвергаются анализу органы слуха, обоняния и вкусовых восприятий. Проверяется стабильность дыхания и ее взаимосвязь с вегетативной системой.
5. ЭЭГ – эхография ультразвуком тканей мозга выявляет наличие, место нахождения и размеры опухоли.
6. Электроэнцефалография – определение динамики поверхности головного мозга. Отображает патологии, которые присутствуют при метастазах.

Кроме этого проводятся инвазивные методы обследования, к числу которых относят:

1. Исследование ликвора.
2. КТ с применением специальной жидкости, которая вводится в мозг.
3. Сцинтиграфия – введение специального препарата внутривенно, способного скапливаться около метастазов, помогает обнаружить даже маленькие очаги.
4. Пункционная биопсия – проводится перед хирургической операцией для точной диагностики.

После проведенного обследования и постановки точного диагноза назначается правильное и интенсивное лечение.

Лечение

Онкология легких с метастазами в головной мозг лечится разными отдельными методами или их комбинированием. Это зависит от стадии развития метастазов, места локализации первичного очага заболевания, выносливости пациента. Существуют следующие способы терапии:

1. Лучевая. Производится облучение всего головного мозга в течение нескольких недель ежедневно. После этого метастазы заметно уменьшаются в размерах, снижаются проявления симптомов. Такое воздействие не уничтожает метастазы до конца, даже может спровоцировать их рост. Высокочастотное воздействие на мозг приводит к снижению его функциональности.
2. 
   Препаратная. Проводится лечение лекарственными средствами, снижающими внутричерепное давление, останавливающими воспаление и снижающими неврологические проявления. Сильнодействующие медикаменты способны облегчить страдания неизлечимого больного. Химиотерапия может уничтожить метастазы и остановить прогрессирование болезни, но ее можно применять, если очаги расположены неглубоко в мозговой ткани или они не закрыты скопившейся жидкостью.
3. Хирургическое вмешательство. Применяется в случае полного и безопасного удаления всех патологических очагов.
4. Радиохирургия. Это новое изобретение в лечении метастаз. Проводится операция специальным аппаратом, который называется Кибернож. Преимущество этого способа удаления метастаз заключается в доступности очагов любой локализации киберножом. Это щадящий метод лечения, который способен удалить множественные очаги метастаз.

Помимо радикальных способов лечения больному применяются терапевтические мероприятия для снятия симптомов и осложнений. Чтобы остановить процесс образования метастазирования назначаются кортикостероиды.

Высокие дозы препарата улучшают состояние больного сразу же и продолжают это делать пока средство принимается. Недостаток их в том, что постепенно развивается привыкание и требуется постоянно повышать дозы. Больным в обязательном порядке назначаются противосудорожные средства, чтобы избежать риск возникновения эпилептических припадков.

Рецепты народной медицины помогают облегчить страдания больного и устранить некоторые симптомы. Применяют их, когда метастазы при раке легких в голове еще не приобрели большие масштабы и можно остановить их образование.

К числу наиболее эффективных относят следующие рецепты:

Настой из травяного сбора. Нужно взять по 75 г сухого сырья – травы чебреца, цветов липы, мелиссы и подорожника, добавить к ним 100 г шалфея. Вечером засыпать в термос 2 ложки сырья и налить в него стакан кипятка. Утром настой процедить и немного остудить.

Пить по 100 мл 4 раза в день перед употреблением пищи.

Настой чистотела. Сухую траву растения нужно измельчить и залить столовую ложку сырья 500 мл кипятка. Настаивать до полного остывания, затем настой процедить.

Употреблять 3 раза в день по трети получившегося настоя за полчаса до еды. Применять такое лечение 7-10 дней, потом делается перерыв на пару дней и снова продолжить. Хорошо использовать для профилактики метастазирования.

Прогноз

Продолжительность жизни больного напрямую зависит от времени обследования, когда были обнаружены метастазы. Если признаки их обнаружились слишком поздно, то больной может прожить 2-4 месяца. При своевременном лечении выздоровление или ремиссия уже зависит от применяемых методик и удаления первичного очага заболевания.

Как правило, метастазы головного мозга не дают возможности больному полностью излечиться или добиться ремиссии на долгий срок. При своевременном и качественном лечении срок жизни может увеличиться до 2 лет. Но поскольку поражены важные отделы мозга, качество жизни будет сильно ухудшено.

Важно постоянно следить за состоянием своего здоровья. При неприятных симптомах следует не оттягивать визит к врачу, а стремиться посетить его как можно раньше, чтобы был шанс на выздоровление. Здоровье и жизнь пациента находится в его же руках.

Пациенту с метастатическим раком легкого была проведена химиолучевая терапия и радиохирургия.

У мужчины 52 лет диагностирована аденокарцинома верхней доли правого легкого с метастазами в лимфоузлы корня легкого и средостение T3N2M, IV, EGFR -, метастатическое поражение головного мозга (солитарный метастаз в левую теменную область). После проведения обследования и консилиума в ЕМС было решено провести пациенту химиолучевую терапию.

На область пораженных лимфоузлов и образования в верхней доле правого легкого была проведена лучевая терапия на аппарате Varian Trilogy по методике RapidArc/IGRT, а после ее окончания была проведена радиохирургия метастатического очага в левой теменной области на аппарате Varian TrueBeam по технологии RapidArc/IGRT.

Через 6 месяцев после проведенного лечения данных за наличие опухолевого процесса в правом легком, лимфатических узлах и средостении не получено, имеющиеся данные МРТ головного мозга через 3 мес. после окончания лечения свидетельствуют об уменьшении размеров метастаза в левой теменной доле, наличия других патологических очагов не выявлено.

Данные ПЭТ/КТ до лечения (09.06.2016)

Подтверждено поражение правого верхне-долевого бронха (ВДБ) с метастазами в корень и средостение. По поводу головных болей проведено МРТ головного мозга, где выявлен метастаз левой теменной доле головного мозга.

ПЭТ/КТ после химиолучевой терапии от 16.11.2016

Картина постлучевых изменения в проекции корней обоих легких, парамедиастинально с обеих сторон и в S6 правого легкого с повышенным метаболизмом. Внутригрудной (преваскулярный) лимфатический узел с повышенным уровнем метаболизма. Выпот в правой плевральной полости и в полости перикарда. В сравнении с ПЭТ/КТ исследованием от 09.06.2016 г. — преваскулярный лимфоузел уменьшился в размерах, объемного образования в корне правого легкого достоверно не определяется.

МРТ головного мозга от 16.11.16

Отмечается положительная динамика в виде уменьшения метастатического очага левой теменной доли, новых очагов не выявлено.

ПЭТ/КТ через 6 мес после лечения (от 22.02.2017)

Данных за наличие очагов патологической метаболической активности, характерной для 18F-FDG позитивного неопластического процесса, на момент исследования не выявлено.

В сравнении с ПЭТ/КТ исследованием от 16.11.2016 г:

разрешение постлучевых изменений в паренхиме легких;

отсутствие патологического метаболизма в преваскулярном лимфоузле и уменьшение размеров;

выпот в полости перикарда без динамики;

новых очагов патологической метаболической активности РФП не выявлено.

Лучевая терапия (ЛТ) широко используется при метастазах рака легкого в головной мозг или для их профилактики.

При мелкоклеточном раке легкого (МРЛ) метастазы в головном мозгу обнаруживаются в большинстве случаев в течение первого-второго года заболевания.

За последние годы все больше появляется сообщений о росте частоты метастазов немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в головной мозг, особенно в группах больных, у которых современными методами лечения удается увеличить продолжительность жизни.

Наиболее информативными методами диагностики внутримозговых метастазов являются магнитный резонанс (MP) и рентгеновская компьютерная томография. MP позволяет выявить метастатическое поражение задней черепной ямки и коры головного мозга, а компьютерная томография (КТ) информативна в определении острого кровоизлияния и изменений костной структуры черепа.

Лучевая терапия при лечении метастазов в головной мозг применяется более 40 лет. Значительный вклад в определение эффективности лучевого лечения внесли работы RTOG, проанализировавшие результаты 1812 больных, из которых у 1067 пациентов первичной локализацией был рак легкого.

Сравнивая эффективность 4 различных схем облучения — 30 Гр в 2-3 недели и 40 Гр в 3-4 недели, авторы не обнаружили существенных различий ни в частоте уменьшения неврологической симптоматики, ни в сроках наступления улучшения и степени выраженности.

Наибольшее число публикаций, свидетельствующих о высокой эффективности облучения при метастатическом поражении головного мозга, представлено при МРЛ.

При проведении профилактического облучения головного мозга (ПОГМ) многие авторы обычно применяют суммарные дозы 25-30 Гр за 10 фракций, но имеются работы, в которых указана необходимость подведения более высоких доз — до 40-45 Гр.

В результате рандомизированных испытаний создалось мнение, что ПОГМ уменьшало частоту метастазов в мозг, но не влияло на выживаемость и увеличивало число больных с серьезными неврологическими изменениями, которые связывали с лучевым методом. В течение последних лет роль и риск ПОГМ были частично разъяснены двумя крупномасштабными рандомизированными исследованиями и одним мета-анализом.

Эти исследования позволили сделать следующие комментарии:

• частота метастазов в мозг без профилактического облучения головного мозга увеличилась с увеличением времени наблюдения за больными и достигала 67 %;
• ПОГМ уменьшало частоту поражения мозга от 67 до 40 % при наблюдении за больными 2 года;
• за этот же срок не отмечено значительных неврологических повреждений от ПОГМ, оцененных по КТ или при неврологических исследованиях и наблюдении за больными;
• большинство больных имели неврологические нарушения перед началом профилактического облучения головного мозга;
• пациенты с полной регрессией первичной опухоли и ПОГМ имели увеличение выживаемости на 5,4 % при наблюдении 3 года.

Улучшение выживаемости отмечено у больных, у которых метастазы в мозг были единственным местом прогрессирования.

Несмотря на положительную оценку ПОГМ в настоящее время, ряд вопросов все еще остается нерешенным: оптимальный выбор времени проведения профилактического облучения головного мозга, суммарные дозы и возможные лучевые повреждения мозга через 5 лет.

Продолжаются поиски оптимальных режимов фракционирования и в лечении выявленных метастазов в головной мозг. Считается, что причинами недостаточной эффективности и рецидивов метастазов в большинстве случаев (50-75 %) являются низкие суммарные дозы, используемые при облучении всего головного мозга.

При анализе 631 больного МРЛ, которые лечились в Онкологическом научном центре с 1973 по 1987 гг., поражение головного мозга было отмечено у 171 больного (18 %).

Лучевая терапия была осуществлена у 96 (56 %) из 171 больного. Во всех случаях лечение начинали с облучения всего мозга до суммарных изоэффективных доз 36-40 Гр, в дальнейшем подводили дозы к отдельным очагам, не превышая 56-60 Гр. Средняя продолжительность жизни от дня установления метастазов у 96 пациентов с облучением головного мозга составила 30,3 нед, 6 мес прожили 45,0±4,5 %, год — 13,5 %.

Без облучения 75 больных жили в среднем 14 нед, 6 мес — 13,0±4,0 %, год — 4 % больных.

Впервые в нашей стране мы разработали и изучили эффективность ПОГМ, преимущественно у больных с локализованной стадией процесса и ответивших положительно на первичное лечение. Данный вид лечения был использован у 47 больных.

Проводилось облучение всего головного мозга с 2 встречных боковых полей, с экранировкой лицевой части черепа. Разовые дозы были 2-2,5-3 Гр, суммарные в пределах 36-40 Гр. ПОГМ достоверно уменьшило частоту интракраниальных метастазов в 2,5 раза.

Постлучевые реакции были изучены у 41 больного в сроки 6-312 недель, с медианой 52 недели. В указанные сроки у 7 (17 %) больных появились неврологические симптомы, которые после объективного обследования и исключения метастазов расценены как постлучевые энцефалопатии.

Основными симптомами были периодически возникающие головные боли, головокружение, шаткость походки, иногда нарушение сна, ухудшение памяти, аппетита, раздражительность. Очаговая симптоматика, как правило, отсутствовала.

Энцефалопатии возникали преимущественно после облучения мозга ежедневными дозами 3 Гр, 10 фракций.

В последние годы вопрос о совместном действии лекарственного и лучевого метода у больных мелкоклеточном ракок легкого решается не только для первичной опухоли, но и относительно отдаленных метастазов, особенно внутримозговых.

Первые имеющиеся сведения об эффективности одной химиотерапии (XT) были зачастую противоречивы. Использование винкристина, метотрексата, производных нитрозомочевины и препаратов платины способствовало достижению ремиссии у части больных.

К тому же такие препараты, как винбластин, фторурацил, циклофосфамид, блеомицин, цисплатин, митоксантрон и этопозид, обнаруживались в метастатической опухолевой ткани в достаточно высокой концентрации, тогда как их содержание в окружающих нормальных тканях было минимальным.

Современные схемы лечения метастазов в головной мозг при раке легкого включают оба метода, т.к. показаны лучшая эффективность и годичная выживаемость как больных МРЛ, так и НМРЛ.

В настоящее время представлены обнадеживающие данные о совместном использовании облучения мозга и приема темодала при НМРЛ. В исследовании 103 пациента с немелкоклеточном раке легкого и метастазами в головной мозг были рандомизированы на 2 группы.

В первой 51 больной получили только ЛТ, во второй — 52 одновременно принимали темодал. Объективный эффект и медиана выживаемости составили 27,5 %, 4,3 мес и 48 %, 7,9 мес соответственно.

Одним из опасных симптомов при интракраниальных метастазах является выраженный отек вещества мозга, причина которого обусловлена повышением проницаемости сосудов с последующим выходом жидкости в межклеточное пространство белого вещества. Для восстановления тонуса сосудов головного мозга и уменьшения их проницаемости используются кортикостероиды — преднизолон, дексаметазон.

Kofrnan с соавт. (1957) одним из первых описал благоприятный эффект кортикостероидов у 22 больных первичными и вторичными опухолями мозга при приеме внутрь или внутривенно с улучшением неврологической симптоматики у 14 (63,6 %).

В других исследованиях после приема кортикостероидов было получено быстрое уменьшение признаков повышенного внутричерепного давления у 70-80 % больных.

Эффект обычно проявлялся в течение 12-18 часов и достигал максимума в течение 4 дней. Симптоматическое улучшение сопровождалось увеличением церебрального кровотока и ангиографическими признаками снижения отека вокруг опухоли. Более выраженный эффект отмечался у больных с общемозговой симптоматикой при распространенном отеке мозга и признаках вклинения. При этом у таких больных кортикостероиды могут спасти жизнь.

Дексаметазон предпочтительнее преднизона и метилпреднизолона из-за его низкой минералкортикоидной активности, пролонгированного действия и быстрого эффекта.

На основании эмпирических данных чаще всего применяется дексаметазон в дозах 10-16 мг/день, но при отсутствии эффекта доза может быть повышена. В идеальном случае только больные, ответившие на кортикостероиды, могут продолжать их прием длительное время.

После исчезновения или смягчения клинических симптомов назначается поддерживающая доза дексаметазона 2-4 мг/сут. Важно поддерживать уровень доз по возможности наименьшим, т.к. потенциальными побочными эффектами являются инфекционные осложнения, гипергликемия, системные отеки, кушингоподобное состояние, диспепсия, увеличение веса, миопатия, остеопороз и различные неврологические симптомы.

Продолжительность жизни больных при использовании кортикостероидов увеличивается в среднем на один месяц.

После оценки эффекта кортикостероидов, общего состояния больного (индекс Карновского в процентах или в баллах ВОЗ) планируется лучевая или химиолучевая терапия головного мозга.

Мы продолжили исследования эффективности лечения метастаз головного мозга (МГМ) не только при мелкоклеточном раке легкого, но и при НМРЛ. Проведен детальный анализ 276 больных раком легкого, которым проводилось лечение МГМ в период с января 1980 по июнь 2003 г. 135 больных имели МРЛ, 141 — НМРЛ, медиана возраста в общей группе составила 56,3 года (33,3-84,8), мужчин было 239 (86,6 %), женщин — 37.

У всех больных МРЛ первичный диагноз был верифицирован морфологически. По гистологии первичной опухоли больных немелкоклеточным рака легкого распределились следующим образом: плоскоклеточный рак выявлен у 38 (26,8 %), аденокарцинома — у 58 (40,8 %), из них 21 женщина, недифференцированный рак — у 9 (6,3 %), прочие редкие формы рака — в 15 случаях (10,6 %), клетки рака — в 10 (7 %). У 13 (9,2 %) пациентов сведений о морфологии первичной опухоли не было получено, из них в 12 случаях первичное обследование проводилось в других учреждениях.

Состояние 185 больных на момент выявления метастаза головного мозга было оценено по шкале Карновского (КИ) показателями 70 % и выше, т.е. данные пациенты имели минимальные или умеренные симптомы заболевания, были активными или способными заботиться о себе.

У 89 (32,2 %) больных по КТ/МРТ головного мозга был один очаг, у 104 (37,7 %) — 2 или 3 и множественные очаги — у 82 (29,7 %).

Размеры метастазов были с медианой 3,2 см при НМРЛ и 2 см при МРЛ. Осложненные формы по КТ/МРТ отмечены в 59-51 % случаев (рис. 1, 2).

Рис. 1. Компьютерная томография (снимок) — одиночный метастаз в лобной доле головного мозга

Рис. 2. Компьютерная томография (снимок) — два метастаза, один в теменной доле, второй с распадом, в виде кисты, в височной доле головного мозга

Осложненными МГМ считали случаи с наличием распада в очагах, выраженного отека, смещения срединных структур, кровоизлияния.

Неврологические симптомы имели подавляющее число больных с меньшими показателями при мелкоклеточном раке легкого, что связано с более ранней, доклинической диагностикой метастазов.

На момент диагностики МГМ отмечены высокие цифры наличия первичной опухоли (без лечения, остаточная или рецидивная) как при мелкоклеточном раке легкого (76,3 %), так и при НМРЛ (81,6 %). Экстракраниальные метастазы (ЭМ) отмечены в 50-53 % случаев, с высокими показателями поражения висцеральных органов (61 % — при немелкоклеточном раке легкого и 78 % — при МРЛ).

К висцеральным отнесены метастазы в легкие, печень, надпочечники, прочие. По сочетанию показателей наличия или отсутствия первичной опухоли и ЭМ (активность опухолевого процесса) все больные с метастазом головного мозга распределились в 3 группы.

Активность опухолевого процесса является основой для определения прогностических классов, которые влияют на выбор тактики лечения и выживаемость больных с метастазами в головной мозг. Высокая активность опухоли (первичная опухоль есть, ЭМ есть) отмечалась у 43,3 % и 46,7 % больных НМРЛ и МРЛ, а низкая (первичная опухоль излечена, ЭМ нет) у 10 и 16,3% соответственно.

Остальные 211 (76,4 %) пациентов с различными сочетаниями этих признаков выделены в промежуточный класс (ПК II).

Все больные, имеющие неврологические симптомы, получали дегидратационную терапию (ДГТ), состоящую из глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон), мочегонных, осмодиуретиков, антиконвульсантов.

Ответ на ДГТ до начала лучевой или химиолучевой терапии был оценен у 206 больных раком легкого. Повторно динамику неврологических симптомов определяли в процессе или после окончания специфического лечения. Положительный ответ на ДГТ до лечения отмечался у 91 больного из 113 (80,5 %) при НМРЛ и у 62 из 93 (66,7 %) — при мелкоклеточном раке легкого.

Всем больным с МГМ планировалась лучевая терапия в самостоятельном варианте или в комбинации с другими методами (табл. 14). Как следует из таблицы, при МРЛ в 2 раза чаще использовалась химиолучевая терапия, чем при немелкоклеточном раке легкого (67 против 36 %), но практически не использовалось хирургическое удаление метастазов. При всех схемах лечения суммарные очаговые были аналогичны (медианы 40-45 Гр).

Однако колебания суммарной дозы радиации (СОД) показывают, что у части больных суммарные дозы были минимальными, т.е. лечение прекращалось раньше запланированного срока.

Причинами перерывов в лечении или его прекращения являлись смерть больных во время проведения лучевой или химиолучевой терапии, отказ больных или родственников от продолжения лечения, ухудшение общего состояния и/или неврологического статуса.

Таблица 14. Методы лечения метастаза головного мозга, СОД (колебания и медианы — Гр)