4.5. Рак легкого
Рак легкого наиболее часто встречается в возрасте от 40 до 70 лет. Существует известная зависимость между влиянием ряда экзогенных (химических и физических) факторов, воспалительных процессов в легких и их сочетаний и возникновением рака легкого. Среди них первое место занимает курение. Старение в известной степени подготавливает почву для развития рака легкого. Действительно, с возрастом происходит метаплазия слизистой оболочки бронхов, нарушается ее питание и, что особенно важно, эпителий бронхов в значительной степени подвержен воздействию канцерогенных веществ. Возрастные изменения стенки бронхов и наличие хронического воспалительного процесса способствуют депонированию механических частиц с адсорбированными на них канцерогенами в ткани легкого. Показано, что чем старше больной и больше срок и интенсивность курения, тем выше показатели смертности от рака легкого. Более того, часто наличие в старческом возрасте хронических воспалительных процессов легких уже само по себе является благоприятной почвой для развития опухолевого процесса.
В большинстве случаев рак легкого развивается из эпителия слизистой оболочки бронхов и лишь в единичных — из альвеолярного эпителия. У пожилых отмечается преобладание дифференцированных форм рака легкого над недифференцированными.
Клиническая симптоматика рака легкого во многом зависит от локализации опухоли, стадии опухолевого процесса. Можно выделить три основные клинические формы рака легкого: 1) центральная; 2) периферическая; 3) атипичные.
Клиническая картина, диагноз. Клиника рака легкого многообразна и складывается из: 1) первичных симптомов, связанных с ростом самой опухоли; 2) вторичных симптомов, вызванных сопутствующими росту опухоли осложнениями — ателектазом вентилируемого пораженным бронхом участка легкого, легочной недостаточностью, пневмонией (острой и хронической), бронхоэктазией, поражением плевры и т. д.; 3) симптомов, отражающих общее токсическое действие на организм больного злокачественной опухоли (слабость, снижение аппетита, быстрая утомляемость, похудание и др.); 4) симптомов, связанных с нарушением функций эндокринной и нервной систем в результате интоксикации.
Центральная форма — клиническая картина находится в прямой зависимости от параметра пораженного бронха, анатомических особенностей роста опухоли-эндобронхиальной, перибронхиальной. Наиболее постоянным и частым симптомом является кашель, зависящий от прорастания опухоли в просвет бронха. У людей, длительно страдающих кашлем, что часто наблюдается в старости, особое значение следует придавать изменению его характера. При раздражении области бифуркации трахеи за счет увеличенных лимфатических узлов в результате метастатического их поражения наблюдается мучительный коклюшеподобный, судорожный кашель. Нередко можно наблюдать в мокроте примесь крови. Однако этот симптом является поздним. Из других симптомов следует указать на одышку, связанную с выключением части легкого из акта дыхания на фоне уже существующей неполноценности функции внешнего дыхания, вызванной возрастными изменениями. Боль обычно не строго локализована, однако соответствует пораженной стороне. В более поздние сроки обнаруживаются симптомы давления опухоли на соседние ткани, поражения различных органов в результате метастазирования опухоли, кахексия.
Общее клиническое обследование методами осмотра, перкуссии и аускультации в большинстве случаев, особенно у пожилых и старых людей, не дает оснований для ранней постановки диагноза рака легкого, так как существующие возрастные изменения со стороны легких и грудной клетки в значительной степени видоизменяют симптоматику. Объективным подтверждением диагноза рака легкого являются данные рентгенологического исследования с использованием всех существующих его разновидностей. Помимо рентгенографии, компьютерной томографии, используют бронхоскопию с биопсией и цитологическим исследованием содержимого пораженного бронха.
Периферическая форма — округлые раковые опухоли исходят из более мелких бронхов и бронхиолоальвеолярных ходов. Клиническая картина периферического неосложненного рака, в противоположность центральному, относительно бедна и монотонна. Болезнь, особенно у пожилых и старых людей, длительное время протекает бессимптомно. Тип роста зависит главным образом от гистологического строения.
Из клинических признаков следует отметить неопределенные боли в груди, кашель с небольшим количеством мокроты, почти постоянное присутствие крови в мокроте. Развитие постепенное. Температура тела чаще субфебрильная. Иногда наблюдаются ранние предраковые синдромы, но связь их с патологией легкого часто игнорируется.
Нередко первыми клиническими признаками болезни являются симптомы давления опухоли на соседние анатомические структуры или явления, обусловленные действием на организм злокачественной опухоли. Прорастание периферической опухоли в крупный бронх осложняет клиническую картину рядом вторичных синдромов и часто делает неотличимой от клиники центрального рака.
Среди объективных методов исследования для распознавания периферического рака важнейшее значение имеют рентгенологическое исследование, компьютерная томография.
Из периферической локализации рака легкого следует выделить две клинические формы, которые часто встречаются у стариков: 1) верхушечная форма (Пенкоста — Тобиса), характеризующаяся симптомами со стороны симпатического ствола (симптом Горнера) и корешковыми симптомами на уровне верхней конечности; 2) инфицированно-кавернозная, проявляющаяся субфебрилитетом, кашлем с отделением гнойной мокроты. Обычно это плоскоклеточные высокодифференцированные опухоли. При рентгенологическом исследовании определяется полость, которую необходимо дифференцировать от абсцесса и других полых образований, в частности каверна при туберкулезе. Цитологическое исследование мокроты в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз.
Атипичные формы включают медиастинальную, разветвленную и милиарную. Медиастинальная форма развивается при массивном увеличении медиастинальных лимфатических узлов или прямом распространении опухоли на средостение. Клиническая картина складывается из симптомов застоя в системе верхней полой вены. Отмечается набухание яремных вен, отечность щек, лица. В дальнейшем отек распространяется на верхние конечности, расширяется подкожная венозная сеть соответствующей половины грудной клетки. Наблюдаются также симптомы сдавления пищевода.
При разветвленной форме рост опухоли инфильтративный, по ходу бронхиального дерева. При этой форме чаще, чем при других, наблюдаются кахексия, упорные боли в груди. В диагностическом отношении полезна бронхоскопия.
Под милиарной формой подразумевают так называемый маленький бронхогенный рак с милиарным карциноматозом. Клиника напоминает диффузный пневмосклероз.
Метастазирование первичного рака легких приводит к изменению клинической симптоматологии заболевания, что и определяет наличие различных клинических «масок».
Метастазирование раковой опухоли происходит лимфогенно, гематогенно и интрабронхиально. В первом случае поражаются лимфатические узлы трахеи, бронхов, средостения со сдавлением пищевода, блуждающего нерва, верхней полой вены. Может развиться раковый лимфангоит плевры с раковым плевритом. Гематогенные метастазы чаще наблюдаются в кости (позвонки, ребра, череп, подвздошные кости), костный мозг с картиной анемии и лейкемоидной реакции, кожу, поджелудочную железу с развитием сахарного диабета, мозг. Интрабронхиальное метастазирование обычно сопровождается клиникой хронической абсцедирующей пневмонии.
Изменения со стороны крови при раке легкого, как и вообще при новообразованиях, не имеют каких-либо характерных черт. СОЭ обычно увеличена, количество эритроцитов в пределах нормы. Однако в связи с присоединением воспалительного процесса может отмечаться лейкоцитоз, а при длительной интоксикации и кахексии нередко выявляется и анемия. Наблюдается диспротеинемия; увеличивается содержание в крови тромбоцитов, изменяется тромбоцитарная формула — уменьшается количество юных и зрелых форм с преобладанием старых крупных тромбоцитов.
Течение рака легкого у стариков обычно медленное и поэтому, как правило, развивается кахексия. В связи с распространением опухоли появляются участки ателектаза легких, где обычно возникают воспалительные процессы, которые могут привести к смертельному исходу в результате прогрессирующей легочной и сердечной недостаточности. Именно в старости возникают предпосылки для позднего установления диагноза, так как симптомы слабо выражены или маскируются привычными жалобами, характерными для хронического бронхита. Физикальные же данные скудны, что объясняется большой частотой у пожилых больных эмфиземы, хронического бронхита и хронической пневмонии, которые затушевывают клинические проявления опухолевого поражения легкого.
Скопление жидкости в плевральной полости у пожилых должно вызвать у врача онкологическую настороженность, особенно при наличии рецидивирующего геморрагического плеврита. Однако отсутствие в экссудате раковых клеток еще не исключает раковой опухоли. После эвакуации жидкости из плевральной полости следует наложить пневмоторакс и произвести рентгенологическое исследование.
Особенностью диагностики рака в пожилом и старческом возрасте являются трудности, связанные с наслоением на его типичные симптомы возрастных особенностей дыхательной системы, снижения реактивности организма, сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких. Симптомами, вызывающими предположение о раке легкого у пожилого человека, являются устойчивые жалобы на одышку, кашель, боли в груди, локализованный очаг воспаления легких, связанный с закупоркой бронха, или односторонний бронхит, экссудативный плеврит, отек и нарушение венозного кровообращения на одной из верхних конечностей.
При постановке диагноза прежде всего необходимо исключить воспалительные заболевания легких как неспецифической этиологии, так и специфической (туберкулез). Из неспецифических заболеваний легких у пожилых и старых людей особо следует выделить острую и хроническую пневмонии, хронический бронхит. Однако тактика, которой нередко придерживается терапевт по отношению к так называемым острым и хроническим пневмониям, особенно у людей старших возрастов, не всегда верна — терапия проводится без соответствующего рентгенологического исследования. Лечение антибиотиками часто улучшает общее состояние больного. Врач считает больных либо излеченными, либо наблюдаемые изменения в легких трактует как «остаточные явления», и больной обычно выпадает из-под дальнейшего врачебного наблюдения. В связи с этим теряется время, когда больной может быть успешно прооперирован. Важным клиническим признаком рака легких является то, что при рентгенологическом исследовании не выявляется полное обратное развитие воспалительного процесса. Диагностическая ясность обычно вносится при бронхографии, томографии, бронхоскопии.
Лечение. Хотя в настоящее время хирургическое лечение рака легкого следует признать наиболее эффективным, все же практически подавляющее большинство больных в пожилом возрасте не может быть прооперировано из-за общего состояния здоровья в связи со значительным риском операции. Однако в любом случае необходимо определить, исходя из данных детального обследования больного, возможность оправданного радикального вмешательства. Это диктуется тем, что продолжительность жизни больных, в том числе пожилого возраста, после радикальных операций значительно превышает таковую у неоперированных.
Однако рак легкого у людей преклонного возраста лечат в основном консервативно.
Метод лучевой терапии показан при неоперабельных, распространенных формах рака легкого и для лечения некоторых метастазов. Лучевую терапию при возможности сочетают с хирургическим лечением. Лучевая терапия, особенно у пожилых больных, ведет к быстрому снижению иммунобиологических защитных сил организма, нарушению компенсаторных механизмов, угнетению кроветворной системы, в связи с чем должна быть отменена. Для предупреждения осложнений лучевая терапия должна быть комплексной и сочетаться с различного рода общестимулирующими и симптоматическими лекарственными средствами.
Показания к лекарственной терапии рака легкого — отдаленные метастазы, мелкоклеточная форма рака; противопоказания — резкое ослабление больного, кахексия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушение функций печени и почек, выраженное кровохарканье в связи с распадом опухоли.
Принципы химиотерапии: сочетание препаратов, многократность курсов, подбор химиопрепаратов с учетом клеточного состава опухоли и ее чувствительности, циклическая смена препаратов, сочетание их со средствами, повышающими проницаемость клеточных и сосудистых мембран.
При раке легкого обычно применяют хлорэтиламины (циклофосфан по 0,2 г ежедневно до суммарной дозы 8-14 г; при мелкоклеточном раке — эмбихин по 5-6 мг 3 раза в неделю внутривенно до суммарной дозы 40-120 мг); этиленамины (при метастазах и поражении плевры бензотэф по 24 мг 3 раза в неделю внутривенно до суммарной дозы 360-480 мг; тиофосфамид по 0,01-0,02 г через 2-7 дней внутримышечно и внутривенно до суммарной дозы 0,1-0,2 г); нитрозометилмочевина по 0,3-0,5 г через 2-3 дня внутривенно до суммарной дозы 3 4 г, прочие алкилирующие агенты (метотрексат внутрь, внутримышечно, внутривенно, интралюмбально по 10 мг ежедневно до суммарной дозы 200-300 мг; 5-фторурацил по 10-15 мг/кг ежедневно внутривенно до суммарной дозы 3-7 г). Нашли применение выделенные из растения Vinsa rosea алкалоиды — винбластин (по 0,1-0,25 мг/кг 1 раз в 1-2 нед внутривенно до 100 мг на курс), винкристин (по 0,05-0,1 мг/кг 1 раз в неделю внутривенно). Из противоопухолевых антибиотиков назначают адриамицин (по 30 мг/м 2 ежедневно 3 дня подряд с перерывом между курсами 3 нед строго внутривенно, суммарная доза 550-600 мг/м 2 ) и блеомиции (по 30 мг 2 раза в неделю внутривенно или внутримышечно до суммарной дозы 300 мг).
В практической пульмонологии выделяют следующие виды химиотерапии рака легкого: моно-, политерапию, регионарную химиотерапию. Монотерапию проводят циклофосфаном, тиофосфамидом, нитрозилметилмочевиной. Полихимиотерапию (наиболее перспективный метод) осуществляют циклофосфаном, метотрексатом, 5-фторурацилом, нитрозилметилмочевиной. Эти препараты в различных сочетаниях комбинируют с винбластином или винкристином и нероболом. Дозы препаратов при политерапии снижают. Регионарная химиотерапия заключается во введении противоопухолевых препаратов в легочную артерию, грудной отдел аорты, внутрибронхиально и др. Метод технически сложен и чреват осложнениями.
Профилактика побочных реакций при химиотерапии (тошнота, рвота, цистит, диарея, дерматит, лейкопения, тромбопения, выпадение волос, гепатит) включает назначение витаминов, гормонов, антибактериальных препаратов, гемотрансфузии, парентеральное питание, трансплантацию костного мозга. Большую роль в лечении больных раком легких, особенно пожилого возраста, следует придавать борьбе с гнойной интоксикацией и вторичными воспалительными процессами путем назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.
Профилактика. Проводится в двух направлениях: борьба с загрязнением воздуха, особенно в крупных городах, и улучшение личной гигиены дыхания человека, борьба с курением. Первая задача — инженерная и санитарно-техническая, вторая — санитарно-гигиеническая.
В настоящее время можно говорить и о чисто клиническом аспекте профилактики рака легкого. Речь идет о выявлении предраковых заболеваний и их своевременном лечении. К ним следует относить все случаи хронического воспалительного процесса легких (пневмосклерозы, хроническая пневмония, хронический бронхит, хронические формы туберкулеза легких), сопровождающиеся пролиферативными изменениями в слизистой оболочке, метаплазией бронхиального эпителия. Решающим условием в этом отношении является проведение массовых медицинских обследований населения с использованием рентгенологического метода при условии охвата не только лиц молодого возраста, как это в основном проводится и до настоящего времени, но и обязательного обследования людей старших возрастов.
Цель этой статьи — оценить влияние сопутствующих заболеваний среди пожилых пациентов (не менее 70 лет), перенесших операцию на ранней стадии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), а также изучить переносимость и эффективность операции в отношении радиотерапии стереотаксических тел ( SBRT) в этой популяции пациентов.
Проведен обзор литературы о распространенности сопутствующих заболеваний среди пожилых пациентов с ранним стадией НМРЛ и влияние факторов коморбидности на выживаемость после операции. Выявлены также показатели выживаемости и частота осложнений после СБРТ для этой популяции пациентов.
Коморбидности у пожилых пациентов с ранним стадией НМРЛ могут исключить хирургическое вмешательство или привести к плохой выживаемости после операции. Тем не менее, хронологический возраст сам по себе не должен использоваться в качестве решающего фактора для отказа от лечебного лечения у пожилых людей, но для пациентов. Радиотерапия стереотаксического тела хорошо переносится пожилыми пациентами с раком легких и может приводить к выживаемости, аналогичной выживаемости после операции.
SBRT должен быть предпочтительным для раннего этапа НМРЛ у пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые препятствуют хирургическому вмешательству. Роль хирургии и SBRT для пожилых пациентов, нуждающихся в раннем этапе НМРЛ, должна быть дополнительно определена в будущих перспективных исследованиях.
Стандарт лечения ранней стадии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) — это лобэктомия из-за высокой скорости излечения. Тем не менее, хирургическое вмешательство может привести к более высокой досрочной смертности и более низкой выживаемости у пожилых пациентов с раком легких, у которых высокий показатель сопутствующей патологии [1]. Многие пациенты с раком легкого являются бывшими курильщиками, что подвергает их риску хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ), болезни коронарной артерии (ИБС) и заболевания периферических сосудов (PVD), что может помешать им получить хирургическое вмешательство. [2
3] Кроме того, у пожилых пациентов могут быть другие сопутствующие заболевания, такие как гипертония, диабет и почечная болезнь, что может увеличить уровень осложнений после операции. Это, возможно, объясняло снижение выживаемости пациентов [4].
5] Недавно была введена стереотаксическая радиотерапия тела (SBRT), новая методика лучевой терапии, обеспечивающая высокую дозу излучения под руководством изображения, для лечебного лечения НМРЛ на ранней стадии. Предварительные результаты после SBRT продемонстрировали высокие локальные показатели контроля и минимальные осложнения даже среди пациентов, чьи медицинские условия исключают хирургическое вмешательство. [6] Среди пациентов, которые являются кандидатами на хирургическое вмешательство, но снижают лобэктомию, также была отмечена высокая выживаемость после SBRT для ранней стадии НМРЛ [7].
8] Таким образом, роли хирургии и SBRT необходимо дополнительно определить у пожилых пациентов с ранней стадией НМРЛ, чтобы определить наиболее оптимальный подход к лечению в этой популяции пациентов. В этом исследовании мы оцениваем распространенность сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов с НМРЛ и их влияние на эффективность и переносимость хирургического лечения у этих пациентов. Кроме того, мы рассматриваем отдельные исследования хирургии и SBRT у пожилых пациентов с ранней стадией НМРЛ для дальнейшей оценки эффективности и толерантности к каждому лечению в этой популяции пациентов.
Поиск проводился на базе электронной базы данных PubMed. Следующие термины были исследованы и использованы для каждого поиска в базе данных: НМРЛ, ранняя стадия (стадия I), пожилые люди, сопутствующие заболевания, лобэктомия, смертность, выживаемость и SBRT. Затем в справочном списке соответствующих документов были найдены дополнительные публикации. В каждой статье были проанализированы следующие критерии: распространенность коморбидности среди пожилых пациентов с раком легких, влияние сопутствующей патологии на выживаемость после лобэктомии и SBRT, а также осложнения. Были отобраны статьи, описывающие выживаемость пациентов с пожилым раком (70 лет и старше) после операции или SBRT. Возрастное ограничение 70 было выбрано из-за антропометрических исследований, в которых сообщалось об увеличении потери веса и саркопении у мужчин и женщин после 70 лет. [9
10] Sarcopenia была связана с повышенным риском осложнений и более низкой выживаемостью после онкологической хирургии [11]. Индекс сопутствующих заболеваний был идентифицирован в каждой статье. Были включены только исследования, представленные на английском языке. Дублированные статьи были исключены.
Университетский административный совет по оценке штата Аризона одобрил это исследование, поскольку он является обзором литературы и не требует согласия пациента.
Всего было проверено 488 статей. Однако 82 статьи были рассмотрены. Кроме того, было исключено 39 исследований, поскольку они не соответствовали критериям отбора. На рисунке 1 приведена блок-схема Присмы. Показатель коморбидности Чарльсона был наиболее распространенным показателем для анализа осложнений и смертности. Восемнадцать исследований связывают распространенность сопутствующих заболеваний и возраста среди пациентов с раком легких. Тем не менее, 29 исследований и 6 исследований сообщили о выживаемости и осложнениях среди пациентов, которым было по меньшей мере 70 лет, которые прошли операцию или SBRT для ранней стадии НМРЛ, соответственно. Все исследования были ретроспективными. Таким образом, избежать смещения выбора невозможно. Критерии отбора пациентов были определены в каждом исследовании и представлены в разделе результатов.
Призматическая блок-схема включенных исследований.
Тяжесть оценки сопутствующих заболеваний возрастала с возрастом. Среди пациентов, перенесших химиотерапию и лучевую терапию при раке легкого, показатели Charlson> 2 составляли только 8% для тех 80 лет > 3 сопутствующие заболевания [18].
Среди исследований, в которых использовался показатель коморбидности Чарльсона, показатель сопутствующей болезни 2-го класса или выше составлял от 34,3% до 68,5% для пациентов> 80. [12
18
21]
В таблице 1 суммируется распространенность и тяжесть сопутствующей патологии в зависимости от возраста у пациентов с НМРЛ.
Распространенность и тяжесть коморбидности в зависимости от возраста у пациентов с немелкоклеточным раком легкого.
Хирургия с лобэктомией или пневмонэктомией проводилась у пациентов пожилого возраста с раком легких 70, 75 или 80 лет и старше. 28 Пациенты, отобранные для операции, часто физически были пригодны и подвергались обширной кардио-легочной оценке до операции. Только 5 исследований коррелировали с индексом коморбидности с осложнениями или выживаемостью [22
23
35
41
42]. Среди исследований, в которых участвовали пациенты, которым было по меньшей мере 70 лет, показатели смертности и осложнений варьировались от 1,1% до 22,2% и 7,4% до 55,2% соответственно 27. Выживание этих пациентов варьировалось от 20% до 57% через 5 лет. В 2 исследованиях, в которых сообщалось о пациентах, которым было не менее 75 лет, смертность, осложнения и общая выживаемость составили 2,3% и 2,7%, 18,6% и 60% и 65% и 68% в 3 и 5 лет соответственно . [37
38] У пациентов, которым было не менее 80 лет, эти показатели в 5 лет варьировались от 1,2% до 12%, от 8,4% до 50% и 19,1% и 65,9% соответственно 47. для пациентов с более высокими показателями коморбидности [22].
23
35
41
42]
Таблица 2
суммирует заболеваемость и смертность пациентов пожилого легкого, которым была выполнена операция на ранней стадии НМРЛ.
Заболеваемость и смертность хирургии у пожилых пациентов с ранней стадией немелкоклеточного рака легкого.
Заболеваемость и смертность хирургии у пожилых пациентов с ранней стадией немелкоклеточного рака легкого.
Пациенты, отобранные для SBRT, часто были исключены из операции из-за существующих сопутствующих заболеваний. Смертность и частота осложнений у пожилых пациентов с ранней стадией НМРЛ, которые проходили СБРТ, варьировались от 0% до 1,7% и от 0,9% до 10% соответственно 53. Трехлетняя выживаемость составляла от 40,7% до 53%. Три исследования сообщили о показателях сопутствующей патологии Charlson, но не коррелировали с серьезностью индекса с выживаемостью или осложнениями. В таблице 3 суммируется заболеваемость и смертность пожилых пациентов, которым была выполнена СБРТ для ранней стадии НМРЛ.
Заболеваемость и смертность радиотерапии стереотаксических тел у пожилых пациентов с ранней стадией немелкоклеточного рака легкого.
Лечение пожилых пациентов с ранней стадией НМРЛ остается проблемой из-за наличия факторов коморбидности. Исследовательская группа по раку легких выявила возрастание возраста как фактора риска смертности у пациентов, перенесших операцию по НМРЛ. Смертность составила 1,3%, 4,1% и 7,1% для пациентов 2 соответственно [60]. Плохое выживание, связанное с высокой оценкой Чарльсона для НМРЛ, было показано в других проспективных исследованиях [61].
62]. Таким образом, пациенты, отобранные для операции, обычно находятся в отличном физическом состоянии, имеют адекватную сердечно-легочную функцию и имеют обширную периоперативную оценку [34].
39
42] Кроме того, специальные хирургические процедуры, такие как торакоскопическая хирургия с помощью видеосъемки (VATS), могут дополнительно снизить частоту хирургических осложнений, что позволяет проводить операции у октогенариев. [47] Следовательно, 5-летние показатели выживаемости от 60% до 65,9% наблюдались в отдельных исследованиях для пациентов в возрасте 80 лет и старше [40
45] Таким образом, хронологический возраст не должен быть противопоказанием к лечебной операции у всех пожилых пациентов с ранней стадией НМРЛ. Вместо этого следует уделять первоочередное внимание оценке сопутствующих заболеваний и статусу работоспособности при оценке этих пациентов для операции. Более высокие показатели осложнений и более низкая выживаемость отмечались среди пациентов с высокими показателями коморбидности в отдельных исследованиях, которые учитывают влияние коморбидности на хирургические исходы [22
23
43
44
50]. Например, Эндох и др. [37] сообщили о выживаемости в течение 5 лет у 68% пациентов, которым было не менее 75 лет. Тем не менее, 5-летняя выживаемость была снижена до 35% среди пациентов с баллами Charlson выше 2, хотя VATS был одним из хирургических методов, описанных в этом исследовании. Влияние медицинских сопутствующих заболеваний на выживаемость пациентов с пожилыми пациентами с раком легких было подтверждено и в других исследованиях [43].
44]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пожилые пациенты с НМРЛ с тяжелыми показателями коморбидности не могут быть лучшими кандидатами на хирургическое вмешательство. Учитывая тот факт, что количество сопутствующих заболеваний увеличивается с возрастом, значительная часть пожилых пациентов с НМРЛ с тяжелой оценкой сопутствующих заболеваний будет исключена из операции [18].
19]. Эти пациенты, вероятно, получат выгоду от SBRT в качестве альтернативы для лечения. [6] Среди пожилых пациентов с НМРЛ, которые прошли SBRT, общая выживаемость на 3 года колебалась от 40,7% до 53%, несмотря на высокий балл Чарльсона. [51
52
55]. При минимальной заболеваемости наблюдался превосходный локальный контроль между 83% и 100% 53. Показатели смертности были очень низкими (0-1,7%). Наиболее серьезным осложнением был радиационный связанный с болезнью легких 3-й класс, который был обратимым и варьировался от 2,1% до 10%. Несмотря на то, что продолжительность наблюдения в исследованиях SBRT (только 3-летняя выживаемость до настоящего времени) относительно коротка по сравнению с хирургическими сериями, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что SBRT следует рассматривать как выбор для пожилых пациентов с ранней стадией НМРЛ в которые медицинские условия исключают хирургическое вмешательство.
Частота серьезных осложнений по-прежнему значительна (28,9%) даже у физически здоровых пожилых пациентов с НМРЛ с минимальными сопутствующими заболеваниями, получающими менее болезненную хирургическую процедуру, такую как НДС. [44] Несмотря на то, что по-прежнему существуют разногласия, VATS ассоциируется с меньшим количеством осложнений и сокращением пребывания в больнице по сравнению с открытой торакотомией [63].
64]. Хирургические осложнения были в основном сердечно-легочными и варьировались от 8,4% до 60% (таблица 2
). Эти осложнения могут повлиять на качество жизни пациентов из-за более длительного времени восстановления по сравнению с более молодыми пациентами [65]. Поскольку показатели смертности и осложнений SBRT значительно ниже по сравнению с тем, что после VATS на ранних стадиях НМРЛ, пожилые пациенты, получающие больные, могут получить пользу от SBRT, если выживаемость, сопоставимая с таковой после операции, может быть достигнута [6]. Объединенное рандомизированное исследование сообщило о 3-летней выживаемости 95% и 79% для SBRT и хирургии соответственно. [7] В этом исследовании осложнения 3-го класса составили 10% и 44% для SBRT и хирургии соответственно. Смерти в руке SBRT не было. Один пациент в хирургической руке умер от осложнений. Несмотря на то, что число пациентов в этом исследовании невелико, исследование подчеркивает, что, хотя оба метода лечения эффективны для ранней стадии НМРЛ, после СБРТ наблюдалось меньше осложнений. Сравнение сопоставимых пар SBRT и хирургии для ISCLC стадии I также подтвердило аналогичные показатели выживаемости между двумя методами лечения [66]. Эти исследования поднимают интригующие вопросы о том, может ли SBRT стать лечением выбора для пациентов с пожилым раком легких с ранним стадией рака легкого НМРЛ, независимо от наличия факторов сопутствующей патологии или физического состояния. Другим аргументом в пользу SBRT является то, что он стоит меньше по сравнению с лобэктомией. Среди 486 пациентов, не достигших 66 лет, перенесших операцию или SBRT, стоимость Medicare в течение 5 лет составила 54 968 и 82 641 доллар для SBRT и лобэктомии соответственно. [67] Поскольку число пациентов с пожилым раком легких быстро растет в западном мире, в будущем следует провести проспективные рандомизированные исследования, чтобы сравнить экономическую эффективность SBRT и операции для этой возрастной группы. [68] Эффективность SBRT для улучшения местного контроля и выживаемости при минимизации осложнений лечения при раке легкого может быть связана с его способностью точно нацеливать рак с аблятивной дозой излучения, экономя нормальные грудные органы, такие как сердце и легкие. Ежедневная локализация опухоли перед обработкой под руководством изображения позволяет облучающему онкологу уменьшить количество нормальной легочной ткани, окружающей опухоль, которая должна быть включена в PTV (планирование целевого объема во избежание маргинального промаха), таким образом минимизируя объем нормальной ткани легкого облученных до высокой дозы облучения. Кроме того, специальные устройства для уменьшения индуцированного дыханием движения опухоли, такие как активный контроль дыхания или устройство сжатия брюшной полости, дополнительно уменьшают чрезмерное облучение легких, которое может быть существенным, если опухоль расположена в нижней доле. В результате было мало изменений в легочной функции после SBRT для лечения рака легких [69]. В другом исследовании, состоящем из 55 пациентов с неоперабельными медицинскими показаниями, которые были подвергнуты SBRT для раннего этапа рака легких, и которые регулярно проводили исследования функции легких (PFT) каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и каждые 6 месяцев после лечения, средний процент объема принудительного выдоха в первая секунда (FEV1) и рассеивающая способность для монооксида углерода снизились соответственно на 5,8% и 6,3% [70]. Также не было существенных изменений в газовой и кислородной насыщенности артериальной крови через 2 года [70]. Эти результаты подтверждают низкую заболеваемость, наблюдаемую после SBRT среди пациентов, которым требуется хроническая кислородная терапия из-за повреждения легких до лучевой терапии [71], и подчеркнули безопасность SBRT для пациентов с пожилым раком легких независимо от исходной функции легких [72]. Последующее наблюдение за объединенным рандомизированным исследованием, сравнивающим хирургию с SBRT у пациентов с оперативным НМРЛ на ранней стадии, показало, что качество жизни пациентов в глобальном масштабе может быть лучше с SBRT из-за низкой наблюдаемой заболеваемости, но эти результаты должны быть подтверждены в будущих проспективных исследованиях. [73]
Мы признаем ограничения текущего исследования. В некоторых исследованиях, опубликованных за пределами США, отсутствие патологического подтверждения рака у значительного числа пациентов может поставить вопрос о том, могут ли такие поражения легких быть доброкачественными [52].
53]. Однако после исследования SBRT было обнаружено превосходное местное управление с минимальными осложнениями для более позднего этапа (II) NSCLC (> 5 см) в исследованиях в США, где патологическая диагностика рака является практически юридическим требованием из-за потенциального иска для ошибочного диагноза, который подчеркивает безопасность этой новой техники лучевой терапии. [74] Другим ограничением SBRT для ранней стадии НМРЛ в качестве подхода к лечению является отсутствие информации о патологическом средостном лимфатическом узле, которая исключает адъювантное системное лечение, которое может ухудшить выживаемость пациентов по сравнению с хирургией. Если не будут проведены дальнейшие рандомизированные исследования для сравнения этих двух методов лечения, эти вопросы останутся без ответа. Мы осознаем сложность проведения рандомизированных исследований среди пациентов с пожилыми раковыми заболеваниями из-за предвзятости, включая предпочтение пациента, нежелание врачей лечить пациента в лечебной форме из-за их возраста и отсутствие консенсуса в лечении пациентов с пожилыми раковыми заболеваниями. Тем не менее, такие исследования будут необходимы в будущем для руководства лечением все большего числа пожилых больных раком по всему миру [75], что потребует сотрудничества между нациями и врачами различных специальностей.
Пожилые раковые больные с НМРЛ на ранней стадии должны пройти лечебное лечение либо с помощью операции, либо с помощью SBRT. Пациенты с серьезной коморбидностью, исключающие хирургическое вмешательство, должны иметь SBRT. Роль хирургии и SBRT для управления пожилыми пациентами должны быть проверены в будущих рандомизированных исследованиях.
Авторы благодарят Dayleen De Riggs и Kristen Young за помощь в подготовке рукописи.
Сокращения: FEV1 = объем принудительного выдоха в первой секунде, NSCLC = немелкоклеточный рак легкого, PFTs = исследования функции легких, PTV = плановая целевая вау, SBRT = радиотерапия стереотаксического тела, VATS = видеоуправляемая торакоскопическая хирургия.
У авторов нет финансирования и конфликтов интересов для раскрытия.