Последние годы в России увеличилась заболеваемость туберкулёзом. На каждые 100 000 населения регистрируется 80 случаев заболевания. Риску развития болезни подвержены дети со слабым здоровьем, взрослые с ослабленным иммунитетом и хроническими заболеваниями.
В России для массового выявления туберкулёза в детских коллективах проводится проба Манту. Однако реакция Манту имеет недостатки. Она может быть положительной не только у лиц, заболевших туберкулёзом, но и привитых от него. Кроме того, проба Манту может вызвать аллергическую реакцию у детей, страдающих аллергией. Обеспокоенные родители интересуются, существуют ли другие методы обнаружения туберкулёза, чем можно заменить Манту?
Альтернативные Манту методы выявления туберкулёза
В России с 2009 года начали использоваться новые современные способы для выявления туберкулёзной инфекции у детей и взрослых. Альтернативой пробы на реакцию Манту для детей и взрослых являются следующие методы:
В детском возрасте, когда проводятся массовые прививки БЦЖ, врачи сталкиваются с трудностями в постановке диагноза поствакцинальной и инфекционной реакции. В условиях массовой вакцинации проба Манту положительна практически у всех детей.
Пробу проводят с целью диагностики туберкулёза следующим категориям лиц.
- Для уточнения диагноза у лиц после пробы Манту.
- Лицам высокой группы риска заболеваемости с учётом эпидемической обстановки.
- Лицам, направленным в тубдиспансер для дополнительного обследования.
- При дифференциальной диагностике инфекции туберкулёза и поствакцинальной реакции.
- При оценке эффективности лечения.
Педиатр направляет детей в тубдиспансер исходя из результатов туберкулиновой пробы Манту в следующих случаях:
- при первичном инфицировании туберкулёзом;
- при реакции Манту размером более 6 мм;
- при нарастании размеров папулы в течение ряда лет.
Пробу диаскинтестом делают в дозе 0,1 мл на внутренней поверхности предплечья строго внутрикожно с использованием туберкулинового шприца. После постановки пробы образуется белесоватого цвета папула диметром 7–10 мм. Результат пробы оценивается через 3 дня путём измерения поперечного размера участка гиперемии.
Оценка результата теста по измерению гиперемии папулы следующая.
- Реакция отрицательна, если нет покраснения и припухлости на месте папулы.
- Реакция сомнительна, если имеется гиперемия, но нет инфильтрата (припухлости папулы).
- Реакция положительна, если имеется инфильтрат любого размера.
Диагностика туберкулёза с помощью анализа крови
В какой-то степени альтернативой Манту является анализ крови. Если есть туберкулёзная инфекция, то меняется не состав крови, а скорость оседания эритроцитов крови (РОЭ). В случае инфицирования или обострения туберкулёза скорость оседания эритроцитов повышена. Изменения при туберкулёзе происходят и в лейкоцитарной формуле.
Формула меняется в зависимости от стадии заболевания.
- При инфицировании увеличивается количество нейтрофилов, при этом уменьшается количество моноцитов и лимфоцитов.
- В активной фазе туберкулёзного процесса происходит сдвиг формулы влево: количество нейтрофилов уменьшаются, а лимфоцитов становится больше.
- В стадии разрешения РОЭ и формула крови приходит в норму.
Анализ крови не является специфичным для диагностики туберкулёза и тем более полной заменой пробы Манту. Однако он поможет в постановке предварительного диагноза и потребует проведения специфичных проб на туберкулёз.
Диагностика туберкулёза с помощью метода ПЦР
Аббревиатура ПЦР означает — полимеразная цепная реакция. Этот метод очень чувствительный и обнаруживает возбудителей многих заболеваний, в том числе микобактерии туберкулёза. ПЦР как альтернатива Манту чаще всего используется в диагностике внелегочных форм туберкулёза. Метод в основном применяется в диагностике инфекций, которые передаются половым путём. Для проведения метода ПЦР используются выделения человека: мокрота, слизь, кровь, эякулят, желудочное содержимое. Забранный материал помещается в физиологический раствор. Далее, материал подвергается трёхэтапному ПЦР-анализу.
Первый этап заключается в выделении фрагментов ДНК с помощью специальной жидкости.- На втором этапе раствор помещается в термостат и подвергается амплификации фрагментов ДНК.
- На третьем этапе происходит распознавание ДНК возбудителя инфекции.
Диагностика туберкулёза с помощью Квантиферонового теста
Полной альтернативой Манту является Квантифероновый тест. Метод основан на получении иммунного ответа на туберкулёзную палочку. В крови определяется уровень гамма-интерферона исходя из показателей которого выносится заключение о наличии или отсутствии туберкулёза. Квантифероновый тест является очень точным и чувствительным. Даже у людей с ослабленной иммунной системой и ВИЧ-инфицированных Квантифероновый тест выявляет бактерии туберкулёза. Время исследования крови по тесту занимает от 3 до 10 дней.
Применяется Квантифероновый тест в следующих случаях:
Квантифероновый тест является абсолютно безопасным и не имеет совершенно никаких противопоказаний! Ведь исследование крови, взятой для теста, проводится в пробирке. Исследование этим методом широко используется в детской практике в России и за рубежом. Квантифероновый тест очень чувствительный, он выявляет микобактерии туберкулёза в 99% даже в инкубационном периоде болезни.
Диагностика туберкулёза с помощью теста Т-Спот
С 2012 года в России появилась ещё одна альтернатива Манту для выявления туберкулёза — тест Т-Спот (T-Spot.TB). Для анализа берётся кровь из вены. Это новая методика, основанная на обнаружении лейкоцитов, вырабатывающих интерферон в ответ на микобактерии туберкулёза.
Т-Спот разработан учёными Оксфордского университета и применяется для тех пациентов, кому противопоказано проведение Манту и Диаскинтеста.
Преимущества теста Т-Спот в том, что он проводится вне организма человека, в отличие от Манту не реагирует на ранее сделанную прививку БЦЖ, даёт мало ложноположительных реакций (менее 3%), обнаруживает внелегочные формы туберкулёза. Его разрешено делать аллергикам, беременным женщинам, новорождённым, лицам с иммунодефицитными состояниями.
К недостаткам Т-Спот можно отнести его высокую стоимость и то, что он не подходит для определения динамики болезни, а применим только для первичной диагностики туберкулёза. А также минусом является то, что он не входит в список процедур по ОМС, поэтому по закону медработники не вправе принимать Т-Спот вместо Манту.
В заключение напомним, что ещё до недавнего времени в массовой диагностике туберкулёза у детей и взрослых применялась только проба Манту. Диагностика этим методом имеет ряд недостатков. Реакция Манту не может давать правильный ответ у маленьких детей. Проба имеет ряд противопоказаний. При появлении же современных методов диагностики выявление туберкулёза стало намного точнее и объективнее. Квантифероновый тест является современной альтернативой пробе на реакцию Манту. Метод не имеет противопоказаний и по рекомендации ВОЗ применяется для массовой диагностики туберкулёза во всех странах мира, в том числе и в России.
Детский организм обладает еще не сформировавшимся иммунитетом, и попадание в организм возбудителей инфекционных или воспалительных заболеваний, в частности, туберкулеза, вызывает у ребенка более серьезные осложнения, чем у взрослых людей.
Ранняя диагностика позволяет оперативно оценить его состояние и назначить подходящий курс лечения.
Какие методы диагностики туберкулеза используют у детей, можно ли ребенку сдать анализ крови вместо Манту, как еще можно проверить наличие заболевания без тубекулиновой пробы? Давайте разбираться!
Описание заболевания, причины появления
Туберкулез является инфекционным заболеванием. Возбудителем выступает микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Заболевание может поражать все органы и системы органов.
Палочка Коха может находиться некоторое время в состоянии ожидания. Это обуславливается наличием двух видов бактерий: с низкой активностью метаболических процессов и бактерий, в которых практически не протекают процессы метаболизма.
При появлении благоприятных условий палочка Коха начинает проявлять активность. В детском организме микобактерии начинают выделять токсины, что приводит к появлению слабости, уменьшению массы тела.
Основным источником заражения является человек, страдающий туберкулезом, или зараженный крупный рогатый скот. Заболевание может передаваться после употребления молока, мяса больного животного.
Плохо вымытые руки после соприкосновения с предметами, которыми пользуется зараженный человек, тоже могут стать причиной появления заболевания.
Дети, часто не вымыв руки, могут взять что-то съедобное и съесть. Так бактерия попадает в организм.
Другие причины заражения у детей:
-
хронические заболевания легких, ЖКТ;
в семье уже кто-то болел туберкулезом;
ВИЧ, СПИД у ребенка или у матери;
Признаки болезни у детей и подростков
Симптомы туберкулеза на ранних стадиях можно принять за обычную простуду или грипп.
сухая, бледная кожа;
боли в суставах;
увеличение частоты сокращений сердца;
кашель, продолжающийся 3-4 недели;
появление кровяных пятен в слюне;
неприятные ощущения в области груди.
Но иногда туберкулез протекает без проявления симптомов.
Как диагностируют: основные способы
Для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков используются несколько методов. Разные способы позволяют всесторонне изучить степень заражения организма и подобрать адекватное лечение.
Расшифровкой результатов исследования занимается лечащий врач.
Первоначальный прием проводит педиатр. Врач визуально осмотрит ребенка, спросит, на что он жалуется, послушает, есть ли хрипы при дыхании.
Проверит, есть ли увеличение лимфатических узлов.
У родителей или родителя узнает, были ли в семье родственники, ранее переболевшие туберкулезом, выяснит, с кем контактировал ребенок за последние несколько недель.
Данная информация нужна для понимания возможных причин появления возбудителя.
Затем педиатр дает направление на сдачу крови, мочи на общий анализ, на проведение флюорографии, рентгена.
Дальше ребенок направляется на прием к более узкому специалисту – фтизиатру.
Общий анализ крови может быть в пределах нормы, но при этом есть значения, по снижению или повышению которых можно судить о развитии туберкулезе у детей:
-
Уровень лейкоцитов. В норме у детей от 1 года до 6 лет составляет 5-12 Г/л, старше 7 лет – 4-9 Г/л.
Количество лимфоцитов. До 6 лет – 45-65%, 7 лет и старше – 25-40%.
Скорость оседания эритроцитов. Допустимым значением считается интервал от 1 до 10 мм/ч.
Иммуноферментный анализ крови показывает количество антител, выделяющихся на борьбу с микобактериями.
Еще одним методом исследования является анализ мокроты.
Для сбора мокроты необходимо соблюдать некоторые моменты:
-
почистить зубы, прополоскать водой;
сбор производится утром, натощак.
Анализ мочи позволяет выявить наличие палочки Коха в организме.
Позволяет выявить, если ли в организме палочка Коха.
После инъекции под кожей появляется небольшое уплотнение. Нельзя допускать попадания воды на место укола, запрещено накладывать бинт или пластырь, наносить антисептические средства.
Через 72 часа врач оценивает состояние пробы, измеряет линейкой размеры уплотнения. Если уплотнение (папула) не покраснело, не увеличилось в размерах, то такая реакция называется отрицательной.
Вот так выглядит реакция после пробы Манту на туберкулез у детей, в том числе и норма:
Реакцию Манту нельзя делать детям, имеющим следующие проблемы:
-
заболевания кожи;
недавно перенесенная простуда, грипп;
температура тела выше 37 градусов.
Полимеразная цепная реакция – эффективный способ определения возбудителя туберкулеза в крови. На анализ сдается кровь, мокрота или слизь.
Затем материал помещают в физиологический раствор, выделяют цепочку ДНК. Выделенный участок помещается в термостат, находится ДНК возбудителя инфекции.
Что такое Диаскинтест и как делается данная проба на туберкулез у детей?
Исследование проводят, если реакция Манту не дает однозначного результата.
Вводится туберкулезный рекомбинантный аллерген.
Результат после введения инъекции оценивают аналогично при пробе Манту.
Препарат Диаскинтест необходим, если у ребенка есть аллергия на туберкулин или родители против реакции Манту.
Включает нескольких анализов, исследований:
-
реакция Манту или Диаскинтест;
анализы крови, мокроты;
Рентгенографические способы эффективны при выявлении различных форм туберкулеза:
-
Рентген органов грудной клетки покажет негативные изменения, происходящие в этих органах.
Рентгеноскопия определяет количество жидкости в легких.
Компьютерная томография, МРТ. Выявляет любые изменения в органах, костях.
Возможность применения этих методов определяет врач.
Для квантиферонового теста производят забор крови из вены. Проводят химические преобразования, в крови ищут гамма-интерфероны. Если они обнаружены, значит, в организме есть инфекция.
Бронхоскопия является сложным методом исследования, но эффективным. Предварительно проводят подготовку, сдают необходимые анализы.
Проходит под наркозом. Ребенку вводят бронхоскоп, на конце имеется видеокамера, позволяющая после обработки видеозаписи увидеть, есть ли жидкость в бронхах, плевре легких.
Этот метод не является основным, возможность применения определяет врач. После процедуры ребенку нужно будет принимать лекарства, чтобы предотвратить возможные негативные явления.
Об основных методах диагностики туберкулеза у детей расскажет сепциалист в этом видео-ролике:
Альтернативные исследования
Если родители против, чтобы их ребенку делали пробу Манту, можно провести ряд альтернативных исследований:
-
Диаскинтест. Аналогичен реакции Манту, но используется другой препарат.
Квантифероновый тест. Ищут интерфероны, как показатели туберкулезной палочки в организме.
ПРЦ – диагностика. Выявляет ДНК микобактерий и их местонахождение.
Иммуноферментный анализ крови. Показывает, сколько антител выделяется в ответ на размножение микобактерий.
Возможно ли определить самостоятельно
Родители должны насторожиться, если у ребенка появились следующие симптомы:
-
ребенок кашляет больше 3 недель подряд;
в вечернее время поднимается температура до 37-38 градусов;
появляется усталость, ухудшается память;
ребенок отказывается кушать; как результат — большая потеря веса;
кожные покровы становятся бледными, сухими;
жалуется на боли в области груди;
в суставах появляются болевые ощущения.
О симптомах и признаках, методах диагностики туберкулеза, в том числе и у детей, подробнее в этом видео:
Туберкулез излечим. Необходимо выявить возбудителя инфекции на ранних стадиях, тогда вероятность выздоровления высокая. Врач назначит курс необходимых препаратов.
Родителям важно вовремя реагировать на жалобы ребенка, контролировать состояние здоровья и при подозрениях проводить диагностические мероприятия — от пробы Манту до бронхоскопии и МРТ.
Проба Манту – самая распространенная и привычная для нескольких поколений диагностическая проба туберкулеза. Реакции Манту ни много ни мало почти 110 лет!
Альтернативы пробе Манту
Диагностировать туберкулез можно:
- кожными тестами: внутрикожные проба Манту и внутрикожная проба Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный);
- исследованием крови: квантифероновый тест и T-SPOT.TB;
- лучевая диагностика: флюорографическое и рентгенографическое исследование(рентген для лиц старше 18).
Диаскинтест
Диаскинтест (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) – это новая кожная проба. Ставится проба точно также как и реакция Манту – внутрикожно в руку. Однако диагностическая специфичность Диаскинтеста в 2,5 раза выше в сравнении с пробой Манту.
Диаскинтест показан 1 раз в год детям с 8 летнего возраста, а также по показаниям – детям до 7 лет (например, детям раннего возраста при положительной или сомнительной реакции Манту).
Квантифероновый тест
Квантифероновый тест QuantiFERON -TB Gold – это альтернатива кожным тестам (Манту и Диаскинтест), не имеющая противопоказаний и негативного влияния на организм, так как сам тест проводится вне организма: в пробирке с венозной кровью. Недостаток данного метода – высокая стоимости тест-системы, необходимости забора крови у ребенка.
T-SPOT.TB
Диагностический тест T-SPOT.TB – еще одна альтернатива реакции Манту, является непрямым методом исследования туберкулеза, его использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям, при обследовании людей с аутоиммунными заболеваниями, а также при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза (например ВИЧ-инфицированных).
Как отказаться от манту в детском саду и школе в рамках закона?
Данный алгоритм предназначен для родителей поступающих детей в детский сад или школу или уже посещающих данные образовательные организации в случае отказа от пробы Манту и других методов диагностики туберкулеза.
Если вы решили отказаться от всех кожных проб (Манту и Диаскинтест) на туберкулез.
Пишите отказ от проведения обследования ребенка от своего имени (от имени законного представителя), где указываете, что отказываетесь от проведения внутрикожных проб на туберкулезную инфекцию. Ваш отказ будет подшит к медицинской карте ребенка.
Вас после отказа в обязательном порядке пригласят на заседание врачебной комиссии, где выяснят причины отказа и проведут дополнительное информирование о рекомендуемом медицинском вмешательстве, и о последствиях отказа от него.
Вам предложат сдать кровь из вены на коммерческой основе (платно, за свой счет).
Вам предложат альтернативные методы обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка тесты in vitro – Квантифероновый тест и T-SPOT.TB.
Если результат будет положительным, скорее всего это указывает на туберкулезную инфекцию. Далее врач назначит КТ (компьютерную томографию) органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.
Если результат крови будет отрицательным, то при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений, например отсутствие кашля, субфебрильной температуры, боли в грудной клетке, одышки) врач фтизиатр выдаст справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.
Если вы отказываетесь от любых иммунологических тестов.
Для исключения туберкулеза органов дыхания возможно проведение рентгенологического исследования (обзорная рентгенография грудной клетки), но только при наличии письменного согласия родителей (законного представителя).
Если вы отказываетесь от рентгена ребенку
Если вы не представите результаты флюорографии всех, кто окружает ребенка.
Врача-фтизиатр не решает вопрос о допуске ребенка в образовательную организацию, так как это не входит в его компетенцию. Он может выдать справку или медицинское заключение об отсутствии активной формы туберкулеза на основании результатов кожных проб, альтернативных методов обследования, флюорографии окружения ребенка давностью не более 6 месяцев, рентгена, а также при отсутствии (или наличии) у ребенка жалоб или симптомов, подозрительных на заболевание туберкулезом.
Какие анализы могут быть не принятыми фтизиатром?
Для выявления туберкулезной инфекции у детей врач-фтизиатр может не принять исследование крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выявление ДНК микобактерий туберкулеза из образцов крови возможно лишь при генерализованном туберкулезе (например, при ВИЧ-инфекции). Метод ПЦР имеет диагностическую значимость достаточно высокую при исследовании биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей, ликвор, спинномозговая жидкость и др.).
А также может не принять исследование крови и методом иммуноферментного анализа (ИФА). При туберкулезной инфекции чувствительность данного теста невысока, что ограничивает ее применение для скрининга туберкулезной инфекции.
Получение заключения фтизиатра об отсутствии заболевания, направлено на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания.
Кто придумал реакцию Манту?
Каждый из нас хотя бы раз в жизни слышал про пробу или реакцию Манту. Но почему эта проба так называется?
В 1890 году немецкий врач и ученый Роберт Кох открыл туберкулезные палочки, которые провоцируют такое опасное заболевание, как туберкулез.
Через несколько лет австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил диагностировать заболевание накожной пробой (проба Пирке), при которой на руку наносится аллерген – туберкулин (смесь убитых микобактерий туберкулеза) и делают небольшие царапины или насечки (нарушают кожный покров). При этом на коже возникает реакция – уплотнение, покраснение и т.п. Именно эту пробу нельзя было мочить, ведь вода могла попасть в ранку, разбавить аллерген, что привело бы к неправильным результатам.
В СССР в 50-х годах русской ученой Марией Андреевной Линниковой препарат ППД – туберкулин был очищен путем нагревания от белковых фракций (то есть ею был разработан более чистый препарат), который широко применяется и по сей день. А цифры 2 ТЕ означает, то препарат вводится в концентрации двух туберкулиновых единиц очищенного туберкулина.
При выполнении пробы Манту небольшое количество туберкулина вводится под кожу, в месте инъекции появляется красное пятно, размеры которого измеряют через 48-72 часа.