Показания к госпитализации при пневмонии

Пневмония – воспалительный процесс в лёгочной ткани, который сопровождается дыхательной недостаточностью. Пневмония у детей требует обязательной госпитализации, взрослым стационарное лечение нужно не всегда. Если заболевание вовремя диагностировано, лечение назначено и даёт результат, а состояние больного не вызывает опасений, госпитализация при пневмонии не требуется. Решение о направлении в стационар в любом случае принимает врач, исходя из состояния больного, а также технической возможности проведения терапии в амбулаторных условиях.

Показания для госпитализации при пневмонии у взрослых

• Больной находится в состоянии изменённого сознания (бред, галлюцинации), не может принимать лекарственные препараты внутрь.
• Поражено несколько долей лёгкого.
• Выраженные нарушения основных физиологических показателей (артериальное давление, пульс, частота дыхания).
• Вторичные гнойные инфекции и другие сопутствующие заболевания.

Причины пневмонии делятся на инфекционные (бактерии, вирусы, грибки, простейшие) и неинфекционные (застойные явления в лёгких). Лечение назначается после лабораторной и инструментальной диагностики. Сроки госпитализации при пневмонии определяются состоянием больного, тем, насколько хорошо он откликается на проводимое лечение, тяжести и характера сопутствующих заболеваний. Стандартный курс терапии рассчитан на 7-10 дней, но может меняться в зависимости от течения заболевания.

Показания к госпитализации.

Необходимость в госпитализации надо оценивать самым тщательным образом, так как неполноценное лечение повышает вероятность осложнений и летального исхода. Поскольку частота госпитализаций сильно отличается в разных местностях, на основании данных более чем о 38000 случаев был разработан алгоритм для выявления больных с низким риском летального исхода. Впоследствии он был подтвержден в проспективном «Когортном исследовании исходов внебольничных пневмоний» (PORT), в котором участвовало приблизительно 2200 больных. Согласно алгоритму, больных делят на несколько групп риска [7].

Для I и II групп риска предусмотрено амбулаторное лечение, для III группы — непродолжительное наблюдение в стационаре, для IV и V групп — обычное стационарное лечение. Теоретически такой подход снизил бы число стационарных больных более чем на 30%. Когда этот алгоритм был использован врачами приемных отделений, доля больных, с самого начала лечившихся амбулаторно, увеличилась с 42 до 57%, но одновременно на 9% возросла доля амбулаторных больных, впоследствии госпитализированных. Применение данного алгоритма требует дальнейшей оценки. В конечном счете каждый раз решение о госпитализации принимают в зависимости от состояния больного.

Показания к госпитализации при пневмонии:

· Невозможность принимать препараты внутрь

· Поражение нескольких долей легкого (по данным рентгенографии грудной клетки)

· Выраженное отклонение от нормы основных физиологических показателей (пульс > 125 в мин, систолическое АД 30 в мин)

· Острые нарушения сознания

· Гипоксемия (РaО2 50мг%, уровень креатинина > 2,5 мг%)

Сопутствующие заболевания (например, подозрение на инфаркт миокарда, почечную недостаточность, заболевание печени, злокачественное новообразование)

Для выбора адекватной антимикробной химиотерапии ВП необходимо учитывать следующие ключевые положения:

— ВП характеризуется значительной распространенностью и высокими показателями смертности;

— диагностические тесты, направленные на этиологическую верификацию пневмонии, имеют весьма ограниченную ценность — по меньшей мере в 30–50 % случаев этиологию ВП установить не удается;

— антибактериальная терапия ВП носит эмпирический характер;

— чрезвычайно важным (нередко определяющим) для прогноза ВП является выбор инициальной антимикробной терапии;

— в развитии ВП доказан реальный вклад копатогенной или смешанной инфекции (например, S.pneumoniae и M.pneumoniae или C.pneumoniae);

— все более острой становится проблема распространения резистентных штаммов актуальных респираторных патогенов.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии (когда результаты бактериоскопии и посева недоступны или отсутствуют) основывается на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательные эффекты антибиотиков, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и сопутствующая медикаментозная терапия, а также эпидемиологический анамнез и стоимость препарата.

Определение места лечения пневмонии (на дому, в отделении общего профиля или ОРИТ) — один из ключевых вопросов, обсуждаемых на страницах настоящих рекомендаций. Объясняется это прежде всего стремлением осуществлять помощь (без ущерба конечной эффективности лечения) наиболее экономичным путем.

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП, значительное их число может лечиться на дому. В связи с этим особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 1. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

Таблица 1. -Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных больных

В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/­или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплайентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). В подобных клинических ситуациях предпочтение следует отдавать цефтриаксону; возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Согласно результатам ряда клинических исследований, ступенчатая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологической эффективности сопоставима с комбинированной терапией — цефуроксим ± эритромицин, что дает основание использовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием факторов риска антибиотикорезистентных S.pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции1.

Таблица 2. — Ошибки антибактериальной терапии

Диспансерное наблюдение при пневмонии.

Пациенты, перенесенные пневмонию, состоят на диспансерном учете в поликлинике от 6 месяцев до 1 года. Во время этого периода проводится комплекс лечебно-профилактических мероприятий (утренняя гимнастика, массаж, сауна, дыхательные упражнения, рекомендуется прием адаптогенов и других лекарственных средств, повышающих иммунную и общебиологическую реактивность) [2].

Прогноз при пневмонии.

Исход пневмонии во многом зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия осложнений, срока начала и адекватности антибиотикотерапии, состояния организма и других причин. Пневмония легкого и среднетяжелого течения с нераспространенным воспалительным процессом заканчивается полным выздоровлением при проведении рациональной терапии в течение 3-4 нед. Всех больных с распространенным воспалительным процессом, затяжным течением пневмонии, с нарушением функции внешнего дыхания, иммунной системы, осложненной пневмонии необходимо направлять в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления как морфологических, так и функциональных показателей. Период диспансеризации больных, перенесших пневмонию без осложнений, может составлять 6 мес, для всех остальных больных пневмонией — не менее года.

Профилактика пневмонии.

Профилактические мероприятия направлены на проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, борьба с запыленностью, загазованностью, перегреванием и переохлаждением, проветривание помещений и изоляция заболевших и т.д.). Личная профилактика включает закаливание организма, занятия физкультурой и туризмом, полноценное питание, санацию очагов инфекции. Большое значение имеют своевременное и правильное лечение острых респираторных заболеваний и проведение других противоэпидемических мероприятий. Особенно важна профилактика пневмонии у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями. Необходимо строгое соблюдение режима и других предписаний врача при заболеваниях, которые могут осложниться пневмонией (инфаркт миокарда, инсульт, состояние после хирургического вмешательства и т.д.).

Дыхательная недостаточность (ЧДД более 30 в 1 мин, сатурация артериальной крови менее 92 % и т.д.)

Дисфункция ССС (ЧСС > 125 в мин, АД сист 25· 109 1/л) или лейкопения (

Клинические стадии:

I стадия (относительной компенсации): развитие не купирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны. Тахипноэ, цианоз, потливость умеренно выражены. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание ослаблено, проводится во все отделы, большое количество сухих хрипов. Анализ газов крови: умеренная гипоксемия, Ра СО2 нормальное или ниже нормы. Наиболее тревожный симптом — отсутствие выделения мокроты.

III стадия (гипоксемическая гиперкапническая кома) –потеря сознания, дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония.Ра О2 значительно ниже, а Ра СО2 значительно больше нормы, сочетание метаболического и респираторного ацидоза.

Обострения БА

Острая тяжелая астма — главное отличие этого состояния – его необычная тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирую-щей терапии (acute severe asthma).

При угрозе остановки дыхания — жизнеугрожающая астма (life-threatening asthma).

Наиболее тяжелый вид обострения БА – астма, близкая к фатальной (near-fatal asthma) остановка дыхания, нарушение сознания, прогрессирующая гиперкапния.

Тяжелое обострение БА

ПСВ 33-50% от ранее зарегистрированного наилучшего значения

ЧД ≥ 25 в минуту

Пульс ≥ 110 в минуту

Невозможность произнести фразу на одном выдохе

Жизнеугрожающая астма

ПСВ≤ 33% от лучших значений

SaO2 ≤ 92 %; РаО2 ≤ 60 мм рт.ст.

Нормокапния (Ра СО2 35-45 мм рт.ст)

Цианоз; слабые дыхательные усилия

Астма, близкая к фатальной

Гиперкапния (Ра СО2 > 45 мм рт.ст)

Остановка дыхания

Два варианта развития обострения БА

обострение с медленным темпом развития (slow-onset acute asthma).

обострение с внезапным началом (sudden-onset acute asthma)

Классические признаки (Status asthmaticus)

— невозможность говорить из-за одышки;

— дистантные дыхательные шумы;

— участие в дыхании вспомогательных мышц;

— втяжение на вдохе податливых мест грудной клетки;

— непродуктивный кашель (мокрота из-за выраженной вязкости не отходит);

— нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, характерные для гипоксии и гиперкапнии;

— нарушения сознания: возбуждение → заторможенность → кома.

Важно помнить, что:

Поскольку хрипы в легких зависят и от степени обструкции, и от скорости потока воздуха, этот симптом появляется при легкой обструкции, достигает максимальной интенсивности при умеренной и исчезает при очень тяжелой.

Из-за нарастания острой эмфиземы вдох сделать все труднее, и появляется типичная инспираторная одышка!

3. Респираторный ацидоз – критерий не диагноза, а тяжести состояния больного.

4. У больного, который не способен произнести длинную фразу, не переводя дыхания, имеется тяжелая обструкция дыхательных путей или выраженная сопутствующая мышечная слабость.

5. Ухудшение психического статуса часто является предвестником физического истощения и угрожающей остановки дыхания. При развитии дезориентации и сопора интубацию трахеи откладывать нельзя.

Задачи лечения:

1) Обеспечить адекватную оксигенацию;

2) купировать бронхиальную обструкцию;

3) уменьшить воспаление дыхательных путей.

Лечебная тактика

Начать оксигенотерапию с помощью кислородной маски или носовых катетеров со скоростью 2-4 л/мин.

Положение больного – сидячее или полусидячее.

Обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической вены).

Оксигенотерапия

Ингаляционные β2-агонисты (побочные эффекты -тахикардия, аритмия, тремор, гипокалиемия, гипергликемия). Исходную умеренную тахикардию не считают противопоказанием для назначения β2-агонистов.

Антихолинергические препараты (атровент 500 мкг через небулайзер каждые 4 часа)

Глюкокортикоиды (гидрокортизон 200 мг, затем 100 мг в/в каждые 6 часов; или метилпреднизолон 40-125 мг в/в каждые 6 часов до клинического улучшения, затем переход на пероральный прием 40-50 мг преднизолона в сутки).

Метилксантины (эуфиллин болюс 5 мг/кг. При необходимости — поддерживающая инфузия в темпе 0,1–0,9 мг/кг  ч, 0,1–0,25 мг/кг  ч — при застойной сердечной недостаточности, пневмониях, заболеваниях печени; 0,5 мг/кг  ч — при тяжелых ХОЗЛ; 0,7 мг/кг  ч — у больных без сопутствующей патологии; 0,9 мг/кг  ч — для курящих больных без сопутствующей патологии). Рекомендуют использовать только при рефрактерности АС к терапии первой линии, проводимой не менее 4 часов.

Магния сульфат (Назначают при рефрактерности к β2-агонистам. Вводят 1,2-2 г в/в в течение 20 минут. Быстрое введение может вызвать гипотензию. Увеличение дозы может привести к мышечной слабости и усугубить ДН).

Внутритрахеально = 1 мг / 5 мл изотонического

• Внутривенно: болюс 0,1 мг

• Доза поддержания 0,25 мг/ч

Пациентам с астматическим статусом не рекомендуются

— Опиаты, транквилизаторы, седативные препараты.

— Муколитики. Йодистые соли, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, ферменты. Во время приступа могут усилить кашель и ухудшить состояние больного.

— Антибиотики (показаны только в случаях бактериальной инфекции – при развитии пневмонии, синусита).

— Введение больших объемов жидкости.

Абсолютные показания к респираторной поддержке при АС

— Нарушения сознания (сопор, кома).

— Нестабильная гемодинамика (АДсист ≤ 70 мм рт.ст, ЧСС более 160 или менее 50 в минуту).

— Рефрактерная гипоксемия (Ра О2

Дата добавления: 2018-10-27 ; просмотров: 127 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ