Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза «нижнедолевая пневмония», результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз «острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония» и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
Диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании, болезненность в проекции болевого очага,сухой, мучительный кашель, проливной пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС, бромгексин. Состояние купировалось только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел в мокрый, состояние сопровождалось общей слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия, была кратковременная потеря сознания. Была направлена в . Были назначены: цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не предъявляла.
Анамнез жизни.
Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны; здорова.
Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации курение; здоров.
Родилась от первой беременности, являясь первым по счету ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг, равномерная. Разгрузочные дни не проводились.
С 8 недели беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.
Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во время беременности не проводилась.
Развитие и питание ребенка.
Анамнез перенесенных заболеваний.
Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002 года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.
Эпидемиологический анамнез.
Причиной своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы, перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.
Аллергологический анамнез.
Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.
Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились.
Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.
Жилищно — бытовые условия семьи.
Членов семьи — 3.
Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной комнате.
Режим дня соблюдает. Продолжительность сна — 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.
Объективное состояние на день курации (при поступлении).
Дата осмотра — 31.03.03г.
Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.
Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.
Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом.
Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выстоящие за края дужек.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.
Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.
Лимфатические узлы не увеличены.
Половины грудной клетки неодинаковы за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.
Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа — отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания — смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П — 1/3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.
Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага.
Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается притупление в точках над патологическим очагом.
Нижние границы легких:
место перкуссии правое легкое левое легкое
среднеключичная линия VI ребро —
средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро.
Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов нет.Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки 4 см.
При осмотре видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.
Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6 межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — III ребро; правая — 0,5 см от правого края грудины; левая – на 1 см кнутри от срединно — ключичной линии.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 94 ударов в 1 минуту.
Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.
Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.
Слизистая губ и рта бледно — розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный. Десна бледно — розовые, плотные, не кровоточат.
1,2,3,4,5,6 — постоянные зубы
5- отсутствие зубов.
Всего постоянных зубов — 20, молочных — 6.
Кариозных зубов нет.
Зев — незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.
Осмотр живота — живот симметричный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный. Печень -безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна, 5*5 см . Стул — самостоятельный, регулярный, оформленный.
При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности и покраснения — нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно — желтая, прозрачная.
- Острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
- Болезненность в проекции болевого очага,
- Сухой, мучительный кашель,
- Проливной пот,
- Мышечная слабость,
- Подъем температуры до 39.0 °С,
- Язык покрыт белым налетом,
- Зев, миндалины гиперемированные, умеренно выстоят за края дужек.
- Поверхностное, ослабленное дыхание,
- Тахипноэ
- Голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага,
- Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.
- Дыхание жесткое везикулярное,
- Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева,
- Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,
- Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.
(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют ангину и тонзиллит.
Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).
Предварительный диагноз:
Основное: Острая внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные данные:
Общий анализ крови (12.III):
СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 10 9 : палочкоядерные н. 2%;
Общий анализ крови (26.III):
Эритроциты 3.7* 10 12 , Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;
лейкоциты 6.6 *10 9 : базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%, моноциты 5%.
Биохимический анализ крови (26.III):
Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.
Общий анализ мочи (26.III):
удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з
pH кислая, эпителий ед в п/з
цвет соломенно-желтый, слизь в большом кол-ве
Общий анализ крови (4.IV):
Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч
Лейкоциты 7.0* 10 9 : 0-5-3-43-44-5
Лабораторные данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие воспаления (СОЭ).
ЭКГ: Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов реполяризации.
Рентгенограмма (24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная. Усиление легочного рисунка с обеих сторон.
Рентгенограмма (4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;
Анализ соскоба на яйцеглист положительный.
Данные анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста. Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.
Потеря сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило показанием к госпитализации.
Клинический диагноз:
Основное: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП,
Лечение.
- Режим полупостельный.
- Диета — стол 15,
- Цефепим 5 г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,
- Реополиглюкин 400 мл/день,
- Пирантел 400 мг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);
- Аскорутин 1т /3 р/день,
Профилактика.
- Диспансерное наблюдение педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении двух лет).
- Закаливание, ЛФК.
- Весной и осенью — антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.
Литература.
Истории болезней. ПЕДИАТРИЯ
1. Бронхиальная астма. Приступный период. Дыхательная недостаточность 1 ст
2. Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. Острый двусторонний катаральный гайморит
3. Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия. Нормосомия
4. Детский церебральный паралич, спастическая тетраплегия, тяжелое течение, стадия реабилитации
5. Инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом I степени. Фолликулярная ангина. ПП ЦНС, восстановительный период
6. Корригированный гидронефроз слева. Ротация правой почки по вертикальной оси. Хронический вторичный пиелонефрит
7. Острая респираторная вирусная инфекция. Острый бронхит (J.20)
8. Острый трахеобронхит лёгкой степени тяжести
9. Сочетанный неклассифицируемый врожденный порок сердца. Единственный желудочек сердца (одноприточный, левый), дефект межжелудочковой перегородки