Обызвествление — это (синоним: петрификация, кальциноз) отложение известковых камней в тканях, что находятся в глубоком истощении либо омертвевших. Развивается данное явление вследствие многообразных причин: инфекций, травм, нарушений обмена и так далее.
Механизм развития
Данный процесс местный, то есть затрагивает определенную область. Основная причина обызвествления — это тканевые изменения, что провоцируют усиленное всасывание кальция (извести) из тканевой жидкости и крови. Основным фактором в развитии данного процесса является ощелачивание среды, а также повышение активности ферментов, что высвобождаются из мертвых тканей. При дистрофическом типе обызвествления в ткани происходит формирование петрификатов (скоплений извести различных размеров и имеющих каменную плотность).
Возникают петрификаты в:
- хронических воспалительных очагах;
- туберкулезных некротических очагах;
- местах гибели клеток;
- гуммах;
- инфарктах.
В случае появления петрификатов на плевре набюдаются «панцирные легкие», на перикарде — «панцирное сердце».
Классификация
1. В соответствии с этиологией:
- травматические;
- дегенеративные;
- воспалительные.
2. По локализации:
- обызвествление мозга;
- петрификаты суставов, связок;
- обызвествление сосудов и так далее.
3. В соответствии с расположением петрификатов в той либо иной системе (части) тела:
- обызвествления в тканях/органов системы сердца и сосудов (кровеносных и лимфатических);
- петрификаты в органах/тканях нервной системы;
- органах дыхания;
- опорно-двигательном аппарате;
- мочеполовой системе;
- ЖКТ и железах;
- системе кроветворения и внутрисекреторных органах;
- прочие обызвествления.
4. В соответствии с рентгенологической картиной:
- в виде массивных регионарных образований, что чаще занимают часть органа (обызвествления перикарда либо плевры) либо (реже) множественных петрификатов (при оссифицирующем прогрессирующем миозите);
- отдельные очаги, что могут быть множественными либо единичными, крупными либо мелкими (обызвествленные легочные туберкулезные очаги, обызвествленые лимфоузлы и так далее);
- петрификаты в виде камней (панкреатических, желчных, слюнных и др.)
Стоит отметить, что и регионарные, и очаговые обызвествления могут быть органными (то есть располагаться в одном органе) либо системными (то есть присутсвовать во всей системе).
5. Кроме того, кальциноз может быть:
- физиологическим, то есть развивающимся вследствие старения (инволюции);
- патологическим, развивающимся в местах различных новообразований.
Причины возникновения
Дистрофическое обызвествление развивается как следствие:
Кальциноз эпифиза
Обызвествления — это (как упоминалось выше) формирование скоплений из нерастворенных кальцинатов в разнообразных органах либо тканях, в которых подобные соли не должны содержаться в норме.
Причиной возникновения кальциноза шишковидного тела могут стать врожденные патологии, различные инфекции и расстройства метаболизма. Физиологическое обызвествление шишковидной железы наиболее часто (40%) обнаруживается у пациентов до 20 лет. В этом случае в органе формируются компактные новообразования диаметром до 1 см.
В случае, когда кальцинаты имеют значительные размеры, стоит детально изучить их, так как они могут стать основой для злокачественных новообразований. Дистрофическое (патологическое) обызвествление в эпифизе возникает вследствие травм, химиотерапии, ишемии и так далее, и характеризуется отложением холестерина и извести в новообразованиях.
Обызвествление эпифиза сопровождается дисфункцией последнего, что может спровоцировать развитие рака, рассеянного склероза и шизофрении, вследствие блокады синтеза мелатонина. Заполнение шишковидной железы (обызвествление) кальцинатами повышает вероятность развития нервного истощения, тревожности, депрессий и патологий ЖКТ.
Кальциноз связок
Обызвествление связок — достаточно частое явление, связанное с возрастными изменениями в организме, травмами и воспалением. Кальциноз связок часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологических исследованиях.
Подобные инволютивные процессы в хрящах и связках при обызвествлении суставов сопровождаются потерей амортизирующих свойств, пластичности и эластичности в суставах.
Наиболее часто обызвествление сухожилий развивается в позвоночнике (спондилоз деформирующий шейного/поясничного отделов), вследствие надрывов в районе присоединения фиброзного кольца и продольной позвоночной связки к краю позвонка, в результате чего межпозвоночный диск смещается, отрывая связку от позвонка. В этом месте и развиваются обызвествления/окостенения.
Кроме того, подобные процессы часто обнаруживаются и в позвоночно-реберных сочленениях (9-10 ребро), тазобедренном и фаланговых суставах (узлы Эбердена и Бушара), являясь локальной демонстрацией старения организма.
Шпоры
Обывествление сухожилий в местах их присоединения к костям, имеющих вид шипов и заострений, именуют шпорами. Возникают подобные образования в тазовых, локтевых, затылочных, пяточных костях.
Причиной кальциноза в этом случае являются воспалительные процессы, физические нагрузки и возрастные изменения. Наиболее часто диагностируется пяточная шпора (в месте присоединения ахиллова сухожилия).
Формирование шпор часто сопровождается болью и ограничением движения, на рентгенограммах видны деформации стопы, замещения мягких тканей жировыми и превращение сухожилий в костную ткань.
Кальциноз клапанов сердца
- Обызвествление аортального клапана. Причиной данного недуга является ревматический вальвулит, приводящий к дегенеративным изменениям в тканях. Створки клапана при этом деформируются и спаиваются меж собой. При этом на них происходит образование кальцинатов, что перекрывают аортальное устье. В некоторых случаях процесс распространяется на межжелудочковую перегородку, створку митрального клапана и стенку желудочка (левого). В итоге развивается аортальная недостаточность.
Кальциноз сосудов
- Обызвествление аорты. Развивается у пациентов старше 60 лет. Клиника заболевания зависит от уровня поражения сосуда.
- Кальциноз мозговых сосудов. Обызвествление — это в данном случае синоним атеросклероза. Вследствие скопления липидов на стенках возникает недостаточность кровообращения головного мозга, чреватого развитием инсультов, деменции и так далее.
- Обызвествление коронарных артерий. В этом случае на стенках данных сосудов оседают холестерин и жиры, то есть формируются атеросклеротические бляшки, что приводит к потере эластичности и изменению формы сосуда, в результате чего нарушается кровоснабжение миокарда, а в случае полного перекрытия просвета — некрозу тканей.
Обызвествление мозга
Кальциноз может затрагивать различные структуры головного мозга:
- кору бльших полушарий;
- мозговые сосуды;
- твердую оболочку.
Подобные изменения развиваются вследствие разнообразных причин, основными из которых являются:
- Перенесенные либо имеющиеся инфекции (туберкулез, цистицеркоз, ВИЧ).
- Внутриутробные (врожденные) инфекции (TORCH).
- Травмы.
- Атеросклероз.
- Воспаление.
- Опухоли.
- Метаболические, эндокринные нарушения.
Клиника
Симтоматика обызвествления зависит от локализации и распространенности процесса.
Так, кальциноз эпифиза протекает бессимптомно, а отложение извести в других структурах мозга характеризуется выраженной неврологической симптоматикой, повреждения же мозговых сосудов приводят к инсультам и другим опасным последствиям.
Обызвествление: лечение
Терапия обызвествления зависит от локализации и распространенности процесса, а также выраженности симптоматики и возраста пациента.
- Для нормализации обмена кальция рекомендуется восстановление баланса кальция и магния в крови. Магний контролирует поступление кальция и растворяет кальцинаты, а также способствует выведению излишков микроэлемента и его правильному усвоению. А потому больному, кроме мочегонных средств, рекомендуется прием препаратов магния.
- Соблюдение диеты. Пациенту необходимо избегать продуктов, что обогащены кальцием (овощи, молоко и так далее) и витамином Д.
- В случае массивных очагов обызвествления (в частности на коже и подкожной клетчатке) рекомендуется их хирургическое лечение.
Профилактика
Профилактические меры сводятся к выявлению (диагностике), адекватному и своевременному лечению инфекций, опухолей и травм, коррекции метаболических и эндокринных нарушений; правильному питанию; регулярной сдаче крови для определения количества кальция, а при его избытке — выяснению причины данного состояния и назначению соответствующего лечения.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки очень часто обнаруживаются тени обызвествлений в самой разнообразной форме в зависимости от их происхождения и характера. Эти обызвествления могут относиться к тканям грудной клетки, к плевре, легочной ткани, органам средостения, сердцу и сосудам, к патологическим образованиям — опухолям и пр.
Основной задачей исследователя является определение точной органной или тканевой локализации обызвествления, что основывается как на топографических отношениях, так и на форме обызвествления. Последующей, более трудной задачей является определение этиологии обызвествления, т. е. процесса, приведшего к нему.
Большинство обызвествлений возникает на почве определенных процессов и представляется типичными тенями в рентгеновском изображении, по которым можно легко определить и локализацию, и характер процесса, например, многие обызвествления туберкулезного характера, обызвествления плевральные, сердца и пр. В ткани легких наблюдаются обызвествления и окостенения различного происхождения: туберкулезного, воспалительного, опухолевого, силикотического, микотического, паразитарного, при застойных явлениях в малом круге кровообращения и пр.
Обызвествления в легочной ткани настолько часто являются последствиями туберкулезного процесса, настолько свойственны ему, что могут наравне с биологическими реакциями говорить о специфической инфекции в организме, о ее своеобразном проявлении, если не имеется признаков других заболеваний.
Квалифицированное рентгенологическое исследование не должно ограничиваться только установлением очагов обызвествления в легочной ткани; вместе с этим оно должно раскрывать и патологоанатомическую сущность туберкулезного процесса, приведшего к обызвествлениям. По форме, характеру обызвествления, при учете клиники, анамнеза и в некоторых случаях биологических реакций такое исследование в большинстве случаев может выявлять процессы, предшествующие обызвествлению.
Известно, что очаги туберкулезного процесса подвергаются гиалиновому перерождению и казеозному некрозу с последующей инкрустацией солями извести. Следовательно, обызвествления говорят о существовании в прошлом тяжелых альтеративных изменений. Обызвествления в легких туберкулезного происхождения детально освещены в специальных работах и руководствах (А. Е. Прозоров, К. В. Помельцов, В. Г. Штефко, А. И. Струков, В. И. Пузик, Редекер, Симон и др.) и потому в данном отделе мы ограничимся лишь кратким их описанием.
Обызвествления в легких вследствие полиморфности патолого-анатомических изменений и возникновений их в разных фазах туберкулезного процесса разнообразны. Рационально рассматривать их как обызвествления периода первичного комплекса, реинфектов и дальнейшего хронического течения туберкулезного процесса.
К обызвествлениям периода первичного комплекса мы относим прежде всего очаг Гона, обызвествленные метастазы первичного легочного очага — очаги аппозиционные, Симона и других диссеминаций раннего периода. Первичный очаг и его метастазы обладают одинаковой особой склонностью к обызвествлению, которое возникает в них довольно рано и почти одновременно вследствие идентичности патоморфологических изменений. Очаг Гона — это законченный обызвествленный очаг первичного туберкулезного поражения, первичной туберкулезной пневмонии. Он назван по имени Гона — автора, впервые описавшего и правильно объяснившего происхождение этого очага.
Патоморфологические изменения предшествующих процессов представляются как эксудативное воспаление на ограниченном участке легкого, где внедрилась туберкулезная инфекция, и возникающее в центре его казеозное перерождение; специфические изменения окружены зоной реактивного воспаления. Вскоре (через 1,5 месяца, по В. Г. Штефко) инфекция из первичного очага проникает по лимфатическим путям в лимфатические регионарные узлы и поражает их, распространяясь на соседние узлы и даже узлы другой стороны специфическим процессом с последующим творожистым перерождением. При благоприятном исходе казеозный распад подвергается организации и обызвествлению как в легочной ткани, так и в лимфатических узлах. Возникает двойное, биполярное, обызвествление, называемое первичным обызвествленным туберкулезным комплексом.
В рентгеновском изображении гоновский очаг представляет собой четкий обызвествленный очаг величиной большей частью в горошину. В редких случаях обызвествленный первичный легочный очаг достигает величины вишни, лесного ореха и больше — 3х5 см (рис. 123). Крупные гоновские очаги имеют менее плотную структуру. Они представляются тенью конгломерата густо расположенных очажков, тенью ноздреватого обызвествления.
Рис. 123. Обызвествленный первичный комплекс в нижнем отделе правого легкого, так называемый гоновский очаг. Необычно массивное обызвествление в легком.
На основании экспериментальных исследований известно, что уже спустя 4 месяца после возникновения первичного очага в его казеозных массах откладываются крупинки известковых солей, вначале по периферии казеозного очага, а затем и во всей массе его. В клинических наблюдениях обызвествления в первичном очаге рентгенологически определяются гораздо позднее. По А. Е. Прозорову, первые отложения извести в очаге обнаруживаются рентгенологически лишь через 8 месяцев после начала заболевания, чаще же через год, а иногда и через 14 — 15 месяцев. Выраженное обызвествление очага в форме крошковатых масс обычно обнаруживается к концу 2 года после начала заболевания. Только изредка приходится наблюдать образование компактного стационарного гоновского очага через 1,5 года после начала заболевания (А. Е. Прозоров).
Гораздо позднее происходит обызвествление туберкулезных очагов при других формах процесса. Так, Катц и Стантон описали обызвествления милиарных туберкулезных очажков, обнаруженных при рентгенологических исследованиях, произведенных спустя 5 лет после лечения милиарного туберкулеза стрептомицином и ПАСК.
При рентгенологическом исследовании нужно учитывать состояние обызвествления очага в зависимости от физических условий образования тени. Так, далеко расположенный от рентгеновской пленки обызвествленный очаг представляется менее плотным, чем ребро, ибо плотность тени теряется. Гоновский очаг часто представляется не единичной тенью, а множественной — конгломератом. К. В. Помельцов на своем материале наблюдал гоновские очаги в виде множественных теней в 86%, что он объясняет или массивностью первичных инфильтраций, или осложненным формированием первичного аффекта, возникновением так называемых аппозиционных очажков. Гоновские очаги встречаются, по В. Л. Эйнису, у 7 — 13% всего населения, по А. Е. Прозорову — у 6,4%. Они локализуются чаще (по А. Е. Прозорову, в 2 раза) в правом легком, чем в левом, и особенно в нижнем отделе верхней доли. В. Г. Штефко определяет наиболее частую локализацию гоновских очагов справа в средней доле (в 2/3 всех случаев). В дальнейшем они претерпевают ряд изменений. В 30 — 40% (Гон, Ашофф, Зубин и др.) известковые отложения замещаются костной тканью, что является весьма характерной для них гистологической метаморфозой. В некоторых случаях наблюдается рассасывание гоновских очагов и образование на их месте так называемых индурационных полей (А. Е. Прозоров, К. В. Помельцов).
В иных случаях обызвествление теряется при явлениях экзацербации.
Вопрос о развитии активного туберкулезного процесса из обызвествленного гоновского очага решен положительно на основании исследований многих авторов и в особенности В. Г. Штефко, доказавшего на секционном и рентгеновском материале возможность реактивизации обызвествленных первичных очагов в 2 — 2,5% случаев. Пагель путем своеобразной модификации срезов доказал наличие в старых очагах кислотоподатливых бацилл, маловирулентных, способных при известных условиях переходить в вирулентные базофильные формы (В. Г. Штефко). В. Г. Штефко, Гон, Ранке и др. показали в своих исследованиях, что при первичном комплексе наблюдается весьма характерная для него зеркальная индентичность патологических изменений в легочной ткани и лимфатических узлах. Конечно такие одинаковые патоморфологические изменения должны создавать и одинаковую предуготованность к отложениям известковых солей, одновременное возникновение обызвествлений в легочной ткани и лимфатических узлах. Однако рентгенологические исследования не подтверждают такого положения. В исследованиях К. В. Помельцова определяется явное запаздывание процессов обызвествления в лимфатических узлах наряду с таковыми в легочной ткани. Одновременное появление обызвествлений в легком и лимфатических узлах наблюдалось только в исключительных случаях.
При оценке данных исследований К. В. Помельцова следует принять во внимание отмеченное А. Е. Прозоровым обстоятельство, что обызвествления в узлах корня рентгенологически обнаруживаются более трудно, чем в легочном поле, по чисто физическим условиям. Кроме того, нужно учитывать и положение, отмеченное Вурмом, что даже безукоризненные рентгенограммы грудной клетки не представляют всех обызвествлений в легких. Бейтель на посмертных рентгенограммах легких установил, что рентгенологически обызвествленные очаги определяются лишь в 61% случаев, а обызвествления в лимфатических узлах — в 41%. Арустамова на рентгенограммах легких, вынутых из грудной клетки трупов и раздутых, показала, что обнаруживаемые при секционных исследованиях обызвествленные очаги в легочной ткани в 19% не улавливаются рентгенологически. Штейнер, Штангер и др. установили, что химическим анализом в 22% исследований обнаруживаются обызвествления, которые не определялись на рентгенограммах.
В период своего развития и формирования первичный очаг часто дает метастазирования как в ближние, так и более отдаленно расположенные к нему отделы легких. Метастазирования в более отдаленные от первичного очага отделы легких известны под названием очагов Симона. Они локализуются преимущественно в верхних отделах легких. Симон считал, что эти очаги являются гематогенно-диссеминированными. К. В. Помельцов на основании своих замечательных исследований приходит к выводу, что действительно многие из этих очагов возникли гематогенным путем, но имеет место и бронхогенный путь метастазирований.
Рентгеновская картина симоновских очагов характерна. По К. В. Помельцову, это — плотные, монолитно-обызвествленные очажки величиной в 2 — 3 мм, большей частью округлые, овальные. Иногда определяются более крупные очаги, до 1 см в поперечнике. В редких случаях определяются очажки с неровными зазубренными контурами со щелистым характером обызвествлений. Более округлые и единичные очажки являются следом более раннего и более благополучно протекшего метастатического процесса. Большие же зернистые и щелистые очаги говорят о длительном хроническом течении метастаза, слиянии отдельных очажков.
Эти симоновские очаги склонны к обызвествлению в такой же степени, как и первичный. Иногда они показывают даже более раннее отложение солей извести, чем в первичном очаге. Гистоструктура симоновских очагов, как указывают А. И. Струков, В. И. Пузик, Гюбшман и др., почти идентичная с таковой гоновского очага; отличие заключается только в том, что в них не наблюдается костеобразовательных процессов. Макроскопически они представляются в виде крошащегося сухого казеоза или скоплений зерен известковых солей (А. И. Струков, В. И. Пузик).
К обызвествлениям периода первичного комплекса относятся и другие, возникающие преимущественно в гематогенно-диссеминированных очажках. Эти очажки характеризуются такой же большой склонностью к обызвествлениям, как гоновские и симоновские. Рентгенологически они представляются множественными, мелкими, плотными, двусторонне расположенными очажками.
Обызвествления периода реинфектов, т. е. очагов, служащих проявлениями вторичного туберкулезного заражения, не типичны, поскольку сами реинфекты представляют собой большое разнообразие в морфологическом и генетическом отношении.
Рентгеновская картина реинфектов не всегда бывает четкая, определенная. Они расположены преимущественно в верхних отделах легких, мало обызвествлены. Реинфекты чаще выступают в виде 2 — 3 близко расположенных очажков. Более определенную картину дают очаги Пуля — обызвествления инфильтративного фокуса. Они представляются очагами величиной 1х1 см и больше, круглой или овальной формы, с небольшим обызвествлением в виде отдельных крошковатых включений. Контуры их довольно четкие. В очагах реинфектов в отличие от первичных очагов не происходит образование костной ткани (А. И. Абрикосов).
Рентгеновская диагностика обызвествлений периода реинфектов трудна. Очаг реинфекта — это категория морфологическая; он характеризуется гистологическим строением, которое, конечно, не может быть выявлено на рентгенограмме. В диагностике реинфектов большое значение имеют локализация очагов, характер обызвествления, вторичные индуративные изменения и данные клиники. Обызвествления реинфектов по химическому составу отличаются от обызвествлений первичного аффекта. По данным Гостева и Радкевича, в очаге реинфекта определяется значительно больше воды, меньше известковых солей — окиси кальция, фосфорнокислого кальция.
При хроническом фиброзном туберкулезе легких обызвествления возникают в товорожистых фокусах, гиалинизированной соединительной ткани. Эти обызвествления неопределенного характера, не типичны ни по форме, ни по локализации.
Тератодермоидные образования. Это новообразования эмбрионального происхождения, герми-ногенные опухоли, которые состоят из различных тканей, не свойственных данной анатомической области. По гистологической структуре различают тератомы, семиномы, эмбрионально-клеточные опухоли, хорионэпителиомы, опухоли зародышевого мешка и смешанные новообразования.
Наиболее частыми герминогенными опухолями в средостении являются тератомы, составляющие до 75% образований этой группы. Они бывают солидными (тератомы) и кистозными (дермоидные кисты), смешанными (тератодермоиды) и злокачественными (тератокарцинома). Тератомы по степени дифференцирования подразделяются на зрелые, незрелые и злокачественные. Зрелые формы отличаются доброкачественным течением, незрелые либо с самого начала развиваются как злокачественные опухоли, либо часто малигнизи-руются в последующем. Частота злокачественных тератом достигает 25%.
Тератомы состоят из нескольких тканей, являющихся производными эктодермы, эндодермы и/или мезодермы. Большая часть новообразований содержит производные эктодермального листка, такие как жир, волосы, сальный секрет кожных желез, а также зубы и элементы костной ткани. Такие рентгенопозитивные включения могут быть хорошо видимыми на рентгенограммах, что является практически патогномоничным их признаком. Дермоидные кисты, заполненныежид-костью, иногда инфицируются и нагнаиваются с возможным прорывом в смежные анатомические структуры (бронхи, плевральные полости, пищевод, перикард).
Большинство тератодермоидных образований выявляется у детей и лиц молодого возраста. Клинические проявления при доброкачественных тератодермоидных образованиях имеются у 2/3 больных. Основными симптомами являются боли в груди, кашель, одышка. При злокачественных тератомах эти симптомы становятся более выраженными и встречаются чаще. К ним может присоединяться общая слабость, субфебрильная температура тела, осиплость голоса, кровохарканье, сдавление верхней полой вены.
При КТ тератодермоидные образования изображаются в виде округлого патологического образования, локализующегося обычно в переднем средостении, чаще в его среднем этаже, и вдающегося в тот или другой гемиторакс. Изредка тератодермоидные образования встречаются в заднем средостении (в среднем и нижнем его этажах). Контуры доброкачественных тератом ровные и четкие, злокачественных — чаще бугристые и нечеткие. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологического образования служит обнаружение внутри опухоли костных образований и зубов. Длительно растущие тератомы, особенно обладающие передаточной пульсацией, могут вызывать узурацию грудины и ребер. В дермоидных кистах, осложнившихся прорывом в бронх или пищевод, определяется скопление воздуха и уровень жидкости. Важнейшим достоинством КТ, в сравнении с традиционным рентгенологическим исследованием, является возможность выявления в дермоидных образованиях участков низкой плотности, соответствующих скоплениям жировой ткани и жидкости.
Рис. Тератодермоидное образование. Томограмма на уровне левого главного бронха, мягкотканное окно, прицельная реконструкция. Патологическое образование расположено кпереди и слева от восходящей аорты, в переднем средостении, имеет неоднородную структуру за счет включений кальция и жира.
Рис. Дермоидная киста. Томограмма на уровне бифуркации трахеи, мягкотканное окно. Патологические образование расположено кпереди справа от восходящей аорты, имеет капсулу, плотность содержимого соответствует жиру и мягким тканям.
Рис. Тератома. Томограммы на уровне дуги аорты, мягкотканное окно. В переднем средостении расположено крупное патологическое образование, имеющее капсулу. Структура образования неоднородна за счет включений жира.
Рис. Тератома, а, б, в. КТ-ангиография. На серии томограмм на уровне главных бронхов (мягко-тканное окно) выявлено патологическое образование, расположенное в средостении слева от общего ствола легочной артерии. В центре образования крупное включение жировой ткани. Виден свищ между бронхом верхней доли и патологическим образованием (в).
Злокачественные герминогенные опухоли чаще возникают у подростков и почти половина таких новообразований представляют собой семиномы.
Такие опухоли также чаще локализуются в среднем этаже переднего средостения. При КТ они изображаются как крупные образования однородной мягкотканной плотности, без включений извести, жира или жидкости, часто с нечеткими контурами за счет инфильтрации прилежащих тканей.