Компьютерная томография — один из самых чувствительных и распространенных методов диагностики метастазов в легкие. Это исследование позволяет выявить очаги опухоли меньше 1 мм в диаметре. Более чувствительным и специфичным методом является только ПЭТ/КТ, но он меньше распространен, дороже и сложнее в применении.Для выявления мелких очагов лучше использовать спиральную компьютерную томографию. Чтобы определить метастазы в легкие, контрастное усиление не является обязательным, но может быть полезным для дифференцировки легочных сосудов и лимфоузлов при их вторичном поражении.
МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Вторичные легочные узлы можно классифицировать по следующим критериям:
Выделяют гематогенные метастазы, и лимфогенные метастазы, симптомы и прогноз при которых обычно хуже, чем при гематогенных. В первом случае опухолевые клетки попадают в ткань органа с током крови, во втором случае — с током лимфы, например, при раке молочной железы.
Выделяют также контактные метастазы, возникающие при непосредственном прорастании в легочную ткань рака пищевода, гортани, трахеи и других органов. Крайне редко встречаются аспирационные метастазы, возникающие при вдыхании частиц опухоли гортани, глотки, языка, полости носа или рта.
Частота метастазирования опухолей различной локализации в легкое (по данным Розенштрауха Р. В.)
| Первичная опухоль | Частота (%) |
| Хориоэпителиома | 55,4 |
| Рак почки | 34,7 |
| Остеосаркома | 32,3 |
| Семинома | 21,5 |
| Меланома кожи | 20,5 |
| Рак молочной железы | 15,7 |
| Рак легкого | 6,6 |
| Карцинома толстого кишечника | 5,6 |
| Рак матки, саркома матки | 4,2 |
| Рак желудка | 1,6 |
Метастазы в легких — фото рентгенограммы. Округлые тени — метастазы рака пищевода. Хорошо виден большой узел округлой формы вблизи переднего отрезка 2-го ребра. На снимке справа – циркулярное сужение пищевода за счет опухолевого утолщения его слизистой оболочки.
Как выглядят метастазы в легких на рентгене? Слева — узловые образования у пациента с раком яичка. Справа – метастазы рака яичников гематогенного характера с выраженным опухолевым лимфангиитом (обратите внимание на деформированный сетчатый, линейный характер легочного рисунка).
МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ: КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
В подавляющем большинстве случаев вторичные опухоли протекают бессимптомно, по крайней мере, до тех пор, пока не произойдет прорастание в просвет бронха, в плевру, средостение, перикард или сосуды, метастазирование в лимфоузлы средостения. Пациенты предъявляют жалобы на симптомы раковой интоксикации, которые, впрочем, могут быть обусловлены также наличием первичной опухоли.
Одними из первых симптомов являются кашель, одышка, боли в грудной клетке. Наличие крови в мокроте – неблагоприятный признак, который свидетельствует о прорастании бронха опухолью.
Имеет место определенная зависимость между клиническими проявлениями и органной принадлежностью метастазов. Так, по данным Н. И. Рыбаковой, одышка была выявлена в 13% случаев, при этом у большинства пациенток была опухоль молочной железы.
Боли в груди могут быть ранним признаком при субплевральной локализации вторичных очагов.
Рак груди метастазирует лимфогенно в лимфатические узлы средостения, которые, увеличиваясь, нарушают кровообращение. Кроме этого, при раке груди часто возникает опухолевый плеврит. В совокупности эти факторы провоцируют развитие выраженной одышки.
КАК ПОНЯТЬ, ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ В ЛЕГКИХ МЕТАСТАЗЫ?
Иногда дифференциальная диагностика вторичных поражений легких бывает очень сложной и требует глубоких знаний рентгенодиагностики органов грудной клетки. Наиболее профессионально этим занимаются в специализированных легочных учреждениях, например в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии. Поэтому при сомнениях в диагнозе врачи рекомендуют получить Второе мнение — повторное описание диска КТ, МРТ или рентгенографии с целью подтверждения или опровержения диагноза, а также более точной и детальной оценки изменений. Такую консультацию можно получить с помощью службы консультаций НТРС, которая объединяет известных врачей-диагностов из профильных центров России.
Ниже подробно рассматриваются лучевые признаки легочных метастазов.
КТ-ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗОВ В ЛЕГКИЕ
Метастазы чаще всего представлены узловыми образованиями в легочной ткани вне строгой связи с легочными артериями или венами. Для них характерны следующие КТ-признаки:
Слева – рак почки с метастазами в легкие, прогноз в данном случае неблагоприятный ввиду метастатического плеврита и дыхательной недостаточности. Определяются очаги с обеих сторон. Справа – мелко- и среднеочаговая диссеминация при раке печени.
Множественные гематогенные вторичные узлы при раке почки, компьютерная томография (КТ).
Лимфогенные метастазы на рентгене и КТ выглядят как множественные мелкие очаги с диссеминированным распространением, локализованные в междольковых перегородках, в плевральных листках. Вокруг можно видеть характерную картину ракового лимфангиита. Кроме того, практически всегда выявляются патологически измененные и увеличенные лимфатические узлы средостения. Лимфогенное метастазирование необходимо дифференцировать с милиарным туберкулезом, саркоидозом. Иногда это требует привлечения Второго мнения.
КТ: метастазы в легких при раке молочной железы. На изображении справа красной звездочкой отмечен опухолевый узел в молочной железе, красными стрелками – область прорастания опухоли в грудную стенку. Синими звездочками отмечен карциноматозный плеврит — скопление жидкости в плевральной полости. Слева стрелкой отмечен вторичный узел.
Контактные метастазы представлены мягкотканным объемным образованием, прорастающим из сопредельного органа. Это может быть пищевод, трахея, гортань, реже опухоль исходит из плевры (мезотелиома), диафрагмы, ребер, позвонков.
Пример контактного распространения опухоли: мезотелиома плевры, прорастающая в верхнюю легочную долю и грудную стенку. Спиральная компьютерная томография (МСКТ).
Чаще всего метастазы выглядят как множественные очаги. Одиночные вторичные узлы крайне редки и встречаются меньше чем в 5% случаев. Чем больше узлов выявлено, тем выше вероятность их метастатической природы. Одиночный метастаз нужно дифференцировать с первичным раком, для этого обычно требуется тканевое исследование после оперативного вмешательства или биопсии.
Лимфогенные метастазы проявляются увеличением лимфатических узлов средостения в сочетании с мелкоочаговой диссеминацией с очагами до 2-3 мм в диаметре вблизи плевры и в междольковых перегородках, а также по ходу бронхов и сосудистых пучков.
Гематогенные метастазы саркомы мягких тканей бедра на КТ (справа) и рентгенограмме (слева).
Контактные метастазы обычно единичны и располагаются на границе с другими органами, реже со стороны диафрагмы.
Отдельно рассматриваются метастазы первичного рака легкого – гематогенного и лимфогенного характера. Гематогенные могут быть локализованы на стороне поражения или с обеих сторон. Лимфогенные — в лимфоузлах корня на стороне поражения, а также на противоположной стороне. Чем дальше расположены метастазы от основной опухоли, тем хуже прогноз.
КАК ОТЛИЧИТЬ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ ОТ САРКОИДОЗА ИЛИ ТУБЕРКУЛЕЗА?
Крайне важно уметь отличить на КТ-изображениях метастазы в легких и следующие очаговые образования:
Первичными злокачественными опухолями
- первичным периферическим раком
- бронхиоло-альвеолярным раком
- лимфомой, саркомой Капоши
Доброкачественными опухолями
- гамартомой, фибромой, хондромой
Гранулематозами
- туберкулезом, саркоидозом, гистоплазмозом
Воспалительными заболеваниями
- септической очаговой пневмонией и множественными абсцессами
Сосудистыми аномалиями
Нормальными анатомическими образованиями
- внутрилегочными лимфатическими узлами
Отличительные признаки гематогенных метастазов при компьютерной томографии (КТ)
В случае присутствия новообразования злокачественного характера на рентгене будет заметно просветление или затемнение. На начальной стадии, когда диаметр опухоли составляет менее 5 мм, заболевание может быть незаметно при таком методе диагностирования.
Рентгенография является одним из наиболее точных методов диагностирования злокачественных опухолей. Обычно при подозрении раковых процессов процедура выполняется в двух проекциях: прямой и боковой.
- Как проявляется на рентгене центральный рак легких?
- Как проявляется перибронхиальное образование на рентгене?
- В каких случаях рентген позволяет точно определить злокачественную опухоль и метастазы?
Особенности определения новообразования на первой стадии: видно ли опухоль на снимке?
Сложность определения ракового процесса в легких на первой стадии с помощью рентгеновского снимка заключается в том, что маленькие опухоли могут попросту никак себя не проявлять.
Но диагностика онкологии на ранних стадиях очень важна. Ее успех в данном случае во многом зависит от оценки клинических симптомов, относительно которых предполагается локализация опухоли.
К примеру, если узел имеет внутрибронхиальное расположение, то он может быть не виден на рентгеновских снимках. В таких случаях рентгенолог должен обратить внимание на гиповентиляцию легочного сегмента, которая возникает при пораженном бронхе. Учитывая это, можно предположить наличие опухоли и на основании этих данных начать более серьезную диагностику, а затем и лечение.
Важно! Если доктор подозревает наличие злокачественного образования, то необходимо провести дополнительную диагностику, используя МРТ, радиосцинтиграфию и компьютерную томографию.
Если локализация опухоли является средостенной, то на снимке с боковой проекцией проявится затемнение негомогенного характера и средней интенсивности.
Иногда его принимают за плеврическое образование, но есть несколько параметров, по которым можно определить паракостальный рак:
- Наличие тени шарообразного характера. Становится заметным только при боковой проекции.
- Между участком, где есть затемнение, и грудиной присутствует острый угол.
Диагностирование центрального злокачественного образования
Теперь рассмотрим, как выглядит рак легких на снимке рентгена, если речь идет о его центральном расположении. Опухоль проявится таким образом:
Появление темного участка (инфильтрация).- Нарушенная вентиляция.
- Соседним отделам свойственна компенсационная воздушность. Она возникает по той причине, что при сильном поражении участка легкого органу требуется компенсация для нормализации процесса снабжения кислородом окружающей ткани.
Если у больного присутствует центральный рак главного бронха, то опухоль имеет типичные симптомы, а потому опытный рентгенолог без труда распознает начало развития патологии. Центральный рак на рентгеновском снимке проявляется как тень, имеющая негомогенную структуру с бугристым контуром. С одной из сторон такая тень нередко оказывается покрытой язвами.
В том случае, если опухоль сдавливает другие органы, то в плевральной полости может появляться жидкость.
Если новообразование развилось в верхней части легкого, то его нередко принимают за туберкулезный инфильтрат. Однако если речь действительно идет о раке, то на рентгене явно заметны очаги разрушения. Затемнение, создаваемое опухолью, характеризуется неровным фестончатым контуром.
Опухоль является доброкачественной, если у нее присутствуют такие особенности:
- Окружность правильной формы.
- Четкие контуры.
Такая опухоль легкого на первых стадиях проявляется в виде следующих изменений:
Появляется затемнение.- При ателектазе отсутствует дифференцирование границ между сердцем и диафрагмой.
Помимо этого, их положение может несколько изменяться по отношению друг к другу. Но главным признаком заболевания является наличие затемнения, которое может иметь различную форму и размер. Пятно может быть и овальной формы, в случае расположения на периферии.
О злокачественном образовании можно говорить, если на рентгене присутствуют следующие признаки:
- Сосуды отклоняются, из-за чего присутствует их дистальное сближение.
- Интенсивность затемнения снижена из-за того, что закупоренный бронх страдает от недостатка вентиляции.
- Наблюдается ателектаз участка легкого (процесс спадения).
Рак экзобронхиального типа проявляется на рентгене такими отличительными чертами:
наличие гиповентиляции,- в прикорневой зоне присутствует бугристое образование,
- пятно обладает лучистыми контурами,
- наблюдается сужение просвета бронха,
- увеличение корневых лимфоузлов.
Присутствие хотя бы одной из вышеупомянутых характеристик говорит о том, что для подтверждения диагноза пациент должен пройти КТ или МРТ. Процедуры должны быть проведены как можно быстрее, поскольку новообразование может быстро увеличиваться, и спустя короткий отрезок времени пустить метастазы в расположенные рядом органы. Даже за месяц возможно существенное прогрессирование опухоли.
При перибронхиальной опухоли на рентгене рака легких заметны такие симптомы:
бронхи имеют утолщенные стенки,- отсутствует гиповентиляция,
- наличие грубых тяжей, идущих от края к корню,
- опухоль разрастается по стенке бронхиального дерева.
В случаях, когда рак легких на рентгене не имеет вышеописанных признаков, необходимо провести некоторые дополнительные исследования. МРТ или КТ назначаются, если рентгенолог не может поставить точный диагноз. Также может быть назначена диагностическая торакотомия. Она проводится в результате совещания онкологов и рентгенологов.
Раковый процесс в верхней части легкого может возникнуть из-за опухоли Панкоста. Данное образование имеет круглую форму и находится в ключичной области, поражая ребра и верхние позвонки. Диагностировать такое поражение при раке легких можно лишь после того, как будет проведена бронхоскопия, по результатам которой можно увидеть проходимость верхнедолевого бронха.
Если злокачественное образование характеризуется смешанной формой, то рентген легких способен выявить целый ряд патогенных признаков, среди которых выделяются такие:
- инфильтративный узел,
- культя бронха,
- наличие в плевральной полости выпота,
- большие размеры лимфоузлов, расположенных в районе грудины,
- проходимость бронхов нарушена,
- развитие перифокальной пневмонии.
Если имеется подозрение на наличие у пациента рака смешанной формы, то в большинстве случаев ему прописывается КТ.
Только томография позволяет во всей полноте изучить то, какого распространения достиг процесс, и произвести оценку состояния тканей, окружающих опухоль.
Случаи, при которых не удается обнаружить заболевание с помощью рентгена
Как уже говорилось выше, на первых этапах при раке легких он не проявляется на рентгенограмме. Дело в том, что опухоль в период своего развития проходит три этапа:
При биологическом периоде присутствуют изменения клеточного генома с незначительным их размножением. Никаких внешних проявлений данный этап не имеет.- Доклинический этап, при котором отсутствуют все клинические симптомы.
- И только на клиническом этапе проявляется вся симптоматика развития заболевания.
Наиболее эффективное лечение может быть осуществлено на первых двух этапах. Именно в этот период развитие опухоли является незначительным, а потому грамотное лечение может не только гарантировать положительный прогноз, но и отсутствие рецидивов в дальнейшем. Проблема заключается в сложности выявления заболевания на первых этапах.
Важно! При центральном раке наблюдается рост опухоли внутрь просвета. При прямой проекции это может быть скрыто тенью сердца.
Поэтому для своевременного выявления патологии специалисты чаще всего проводят снимок сразу в двух проекциях. Определить наличие ателектаза позволяет именно боковая проекция рентгена.
Положительный рентген легких бывает в тех случаях, когда рост новообразования происходит внутрь ткани легкого. При этом болевые ощущения могут и не беспокоить пациента, но снимок рентгена позволяет распознать наличие злокачественной опухоли.
Периферический рак бывает двух видов:
Панкоста или верхушечный рак характеризуется вовлечением в процесс нервных окончаний и плечевых сосудов. Клинически такое заболевание проявляется признаками остеохондроза. Потому многие пациенты проходят лечение у невропатолога, не подозревая о первоисточнике симптомов.- Полостной, диаметр новообразования при котором может достигать 10 см, из-за чего опухоль может походить на кисту или туберкулез, а иногда – абсцесс.
Вышеописанный легочный раковый процесс легко поддается выявлению – его может показывать обычный рентгенологический снимок.
Метастазы в легких на рентгене могут быть определены и в прямой, и в боковой проекциях. Рентгеновский снимок способен показать специфические и неспецифические виды очагов с метастазами. Для некоторых опухолей характерен вид единичных очагов, характеризующихся средней интенсивностью. Метастазы имеют вид дорожек, а их контуры подрытые.
Метастатические поражения присутствуют у каждого третьего пациента, у которого диагностирован рак.
По результатам исследований рентгенолог делает заключение, в котором должно быть подробное описание контуров новообразования, его характер, форма и размеры. Также должны быть тщательно изучены окружающие опухоль мягкие ткани. Правильное лечение пациента во многом зависит от расшифровки рентгенограммы.
а) Определение:
• Распространение злокачественной опухоли в легкие гематогенным путем
• Чаще всего метастазы локализуются в легких: 50% случаев по данным патологоанатомических исследований
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности гематогенных метастазов в легких:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Множественные узелки с четким контуром в легких
• Локализация:
о Чаще всего располагаются в базальных и периферических отделах легких
о Разветвляющиеся участки уплотнения и перибронховаскулярные узелки с неровным контуром свидетельствуют в пользу наличия опухолевых эмболов
2. Рентгенография гематогенных метастазов в легких:
• Множественные узелки и объемные образования в легких, участки консолидации легочной ткани:
о В редких случаях наблюдается изолированный характер распределения очагов, либо выявляются лишь единичные патологические образования
• Вариабельный размер; четкие или нечеткие контуры
• Преимущественная локализация в базальных отделах легких
• В структуре образований могут выявляться полости
• Метастазы эндобронхиальной локализации могут приводить к развитию постобструктивных ателектаза или консолидации легочной ткани
• Лимфаденопатия корней легких или средостения, плевральный выпот
(а) Пациент с метастазами аденокарциномы легкого. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в легких определяются множественные микроузелки, соответствующие милиарным метастазам.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в легких визуализируются множественные микроузелки, соответствующие гематогенному распространению аденокарциномы. Также выявляется первичная аденокарцинома. К наиболее частым первичным злокачественным опухолям внегрудной локализации, дающим милиарные метастазы, относят медуллярный рак щитовидной железы, почечноклеточный рак и меланому.
4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Высокая чувствительность обнаружения узелков (>90%) идругих признаков метастатического поражения
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Наиболее чувствительным методом диагностики является ПЭТ/КТ; позволяет определить тип метастазов и протяженность поражения
в) Дифференциальная диагностика гематогенных метастазов в легких:
1. Множественные легочные узелки:
• Гранулемы:
о Часто выявляется доброкачественный характер кальцификации
о Сочетаются с кальцификатами в печени и селезенке
о Метастазы костеобразующих первичных опухолей могут имитировать гранулемы
• Инфекция:
о Милиарный туберкулез, вирусная пневмония
о Септические эмболы часто содержат полости
• Артериовенозные мальформации (АВМ):
о Питающие артерии и дренирующие вены
• Гранулематоз с полиангиитом:
о Обычно выявляются полости
о Может сочетаться с подскладковым стенозом и легочным кровотечением
2. Эндобронхиальное объемное образование:
• Рак легких:
о Сочетается с регионарной лимфаденопатией
о Встречается чаще, чем эндобронхиальный метастаз
о Сведения о курении в анамнезе
• Бронхолит:
о Кальцифицированный узелок эндобронхиальной локализации
• Инородное тело:
о Наиболее частое эндобронхиальное образование у детей
3. Интерстициальные заболевания легких:
• Саркоидоз:
о Перилимфатические микроузелки
о Часто наблюдается лимфаденопатия
о Описаны милиарные узелки
• Силикоз:
о Могут выявляться множественные узелки в легких
• Склеродермия и другие заболевания соединительной ткани:
о Равномерные перегородки без утолщений в виде бус
о Сопутствующие изменения костной ткани (ревматоидный артрит) или расширение пищевода (склеродермия)
5. Первичные злокачественные опухоли:
• Рак легких:
о Крупное единичное объемное образование, которое может приводить к обструкции дыхательных путей или сосудов
• Лимфома:
о Множественные узелки в легких + лимфаденопатия
о Часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов
6. Эмболия легочной артерии:
• Преходящая острая симптоматика
• Отсутствует утолщение сосудов в виде бус
7. Саркома легочной артерии:
• Часто локализуется в легочном стволе
• Единичный очаг
г) Патоморфология гематогенных метастазов в легкие:
2. Стадирование,определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• В большинстве случаев наличие гематогенных метастазов соответствует стадии IV опухоли
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Стелющийся характер роста:
о Диссеминация в дистальных артериолах, рост в интерстиции и альвеолах
о Сохранена архитектоника
о Легочная ткань выступает в роли каркаса для роста опухоли
о Типичен для аденокарциномы
• Рост в корне легкого:
о Типичнее для гематогенных метастазов
4. Микроскопические особенности:
• Вследствие инвазии легочных вен опухолевые клетки попадают в венозный круг кровообращения
• Типичные особенности роста первичной опухоли
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Вариабельны, зависят от характера распространения
о Симптомы могут отсутствовать
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Встречаются у пациентов любого возраста, но чаще у взрослых
• Эпидемиология:
о Метастазы представляют собой наиболее частые новообразования в легких
о Плевральный тип метастазов характерен для аденокарцином, особенно для аденокарцином легких и молочных желез
о Метастазы в виде участков консолидации легочной ткани характерны для аденокарцином органов желудочно-кишечного тракта и лимфом
о Опухолевые эмболы характерны для гепатоцеллюлярной карциномы, рака молочных желез, почечноклеточного рака, хориокарциномы и ангиосаркомы
о Метастазы эндобронхиальной локализации характерны для аденокарциномы (консолидация легочной ткани), базальноклеточного рака области головы и шеи
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В основном прогноз неблагоприятный, однако он зависит от того, какие методы доступны для терапии конкретного типа первичной опухоли
4. Лечение:
• Зависит от гистологического типа первичного новообразования: в большинстве случаев паллиативная лучевая терапия или химиотерапия
• При наличии метастазов лишь в легком возможна их резекция, особенно если интервал между временем удаления первичной опухоли и появлением метастазов составляет > одного месяца
о Резекция метастазов остеосаркомы, единичных и медленно растущих метастазов
• Многообещающим выглядит применение в качестве паллиативного лечения чрескожной абляции
е) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При наличии у пациентов со злокачественной опухолью множественных узелков, объемных образований в легких и участков консолидации легочной ткани в дифференциальный ряд следует включить метастатическое поражение
ж) Список литературы:
1. Aquino SL: Imaging of metastatic disease to the thorax. Radiol Clin North Am. 43(3):481-95, vii, 2005
2. Seo JB et al: Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2):403—17, 2001
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2019