Лечение пневмоний у беременных

Воспаление легких (или пневмония) у беременных – заболевание, которое угрожает здоровью матери и плода, а также ставит под сомнение сам факт успешного появления малыша на свет.

Если не начать лечение вовремя, существует угроза замирания беременности или выкидыша на ранних сроках, а также вероятность преждевременных родов на третьем триместре.

Поэтому важно не только обратиться к врачу вовремя, но и знать, какие методы лечения применимы для борьбы с патологией.

В каких случаях показана госпитализация?

Из-за вероятности развития осложнений, а также упомянутых выше угроз здоровью матери и риску срыва беременности, часто при пневмонии женщине в “положении” показана госпитализация. Разумеется, в некоторых случаях, когда серьезной угрозы нет, лечение можно проводить и в домашних условиях. Решение о том, есть ли необходимость помещать будущую маму в стационар, принимает врач. Тем не менее рассмотрим основные ситуации, когда необходимы столь кардинальные меры:

Если пневмония диагностирована на первых неделях после зачатия, женщину обязательно кладут на сохранение. Объясняется это ослабленностью иммунитета в данный период, ведь очень важно, чтобы плод прижился и лучше находиться под постоянным наблюдением врача.
Показанием для госпитализации являются различные хронические заболевания у беременной, вне зависимости от их степени тяжести. Дело в том, что патологические процессы хронического характера снижают защитные силы организма и являются предрасполагающим фактором не только к развитию, но и к прогрессированию воспаления легких.
Тяжелое течение патологии, изначально или впоследствии. Если воспаление легких переносится тяжело, клиническая картина ярко выражена и тем более развиваются осложнения, женщину кладут в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
При пневмонии женщине показан строгий постельный режим и полноценный уход. Если создать подобающие условия нет возможности и заботиться о будущей матери на постоянной основе некому, это также является показанием для проведения госпитализации.

Существуют определенные правила помещения беременной женщины в отделение стационара. Когда речь идет о первой половине беременности, будущую маму определяют в терапевтическое отделение. После 22 недели показана госпитализация в акушерский стационар. При тяжелом течении болезни приходится ложиться в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).

Методы терапии

Лечение воспаления легких у беременных отягощается тем фактом, что многие лекарства противопоказаны женщине в положении. При пневмонии часто проводится терапия антибиотиками, большинство средств этой группы считаются агрессивными и могут привести к негативным последствиям.

По этой причине необходимо обратиться к опытному пульмонологу и пройти тщательное обследование. На основе полученных диагностических данных специалист подберет наиболее подходящее и щадящее лечение, исключающее нанесение дополнительного вреда беременной и плоду.

Что касается второго и третьего триместров, появляется возможность применения гораздо более широкого спектра препаратов. Важно также понимать, что для достижения максимального эффекта, в любом случае необходима комплексная терапия.

Прием медикаментов является основой борьбы с воспалением легких в любых проявлениях. Важнейшую роль в определении метода лечения является выявление возбудителя пневмонии. В борьбе с заболеванием могут использоваться препараты таких групп:

Антибиотики – обязательная группа лекарств для борьбы с патологией. Подбираются они индивидуально, в зависимости от типа возбудителя и сроков беременности. В большинстве случаев показан прием антибактериальных средств из группы макролидов, пенициллинов или цефалоспоринов.
Важную роль оказываютмуколитические препараты, предназначенные для улучшения отхождения мокроты, например, АЦЦ, а также средства, расширяющие бронхи.
В целях исключения аллергии, в том числе реакции на антибиотики, вводятся антигистаминные по типу Эриуса или Зодака.
Если воспаление легких сопровождается сильным повышением температуры, пациентке показаны жаропонижающие.
Для поддержания резервов организма и усиления иммунитета применяются витаминные комплексы.
Для стимуляции иммунной системы также могут потребоваться иммуностимулирующие препараты.
Важнейшую роль играют пробиотики, они обязательно назначаются при антибиотикотерапии, чтобы снизить негативное влияние агрессивных препаратов на ЖКТ.

Проведение курса массажа – вспомогательный метод борьбы с патологией, который применяется в рамках комплексного лечения. Массажи преследует несколько целей:

облегчение отхождения мокроты;
нормализация кровообращения;
повышение естественной вентиляции легких;
нормализация дыхательного процесса и функционирования легких.

Наибольшей популярностью и эффективностью пользуются 2 метода массажа:

Вакуумный – его также называют баночным. Методика основывается на стимуляции кровообращения, а ввиду того, что в процессе значительно повышается потоотделение, из организма интенсивно выводятся токсины. Данный метод не всегда разрешен беременным при острой фазе пневмонии, но его часто используются в качестве закрепления результата и ускорения восстановления организма после болезни.
Перкуссионный – техника этого вида массажа подразумевает постукивания по груди и верхней части спины. При этом массажист кладет на поверхность тела руку и бьет по ней другой конечностью. Такие действие способствуют выведению мокроты, после чего отмечается значительное улучшение состояния.

На массаж пациенту также направляет лечащий врач-пульмонолог, если для этого есть веские причины. При этом необходимо, чтобы процедуры проводил опытный специалист, а также, чтобы массажи проходили курсом не менее, чем из 10 сеансов.

Народные методы борьбы с воспалением легких неспособны заменить традиционных, но часто применяются в комплексе, для усиления эффекта и ускорения выздоровления. Кроме того, в некоторых случаях отдается предпочтение отдельным рецептам, особенно на ранних сроках беременности, когда выбор лекарственных средств сильно ограничен. Для лечения и в качестве профилактики могут применяться такие народные методы:

Лук – природное антибактериальное средство, эффективное в борьбе с грамположительными и грамотрицательными бактериями, основными возбудителями патологии. Для приготовления лекарства, измельчите луковицу средних размеров на терке, отожмите сок и смешайте его с чайной ложкой меда. Принимайте трижды в день по чайной ложке до полного выздоровления.
Рекомендуется делать ингаляции с применением эфирных масел эвкалипта, розы, можжевельника. Для процедур лучше использовать ингалятор, но если такого приспособления под рукой нет, можно добавлять несколько капель масла в тарелку с горячей водой и дышать парами. Метод позволяет облегчить отхождение мокроты и снять раздражение с верхних дыхательных путей.
Также очень эффективен компресс из подорожника. Чтобы его приготовить, возьмите охапку свежих листьев растения, тщательно вымойте под проточной водой и помните их. Затем уложите листья на грудную клетку и на спину в области лопаток, зафиксируйте бинтом и обмотайте шерстяным платком. Рекомендуется делать такой компресс перед сном и оставлять до самого утра.

Последствия

Любое инфекционное заболевание у беременной женщины сопряжено с риском непосредственного воздействия на плод и других последствий. Однако ряд патогенных факторов не может пройти через защитную систему гемато-плацентарного барьера. Так, непосредственно бактериальная внебольничная пневмония не способна негативно влиять на плод. Но стоит помнить о нескольких важных моментах.

Пневмония у беременных в большинстве случаев связана с гриппом. Вирус, в отличие от бактерий, вызывающих пневмонию может так или иначе воздействовать на плод. Основная опасность для матери — тяжёлое течение пневмонии и преждевременные роды, которые рискованно вести на фоне инфекционной болезни.

К сожалению, женщины иногда не обращают внимание на симптомы начинающегося гриппа и ухудшение состояния. Поэтому, когда начинается лечение, необходимо применить больший спектр лекарственных средств, а в тяжёлых случаях и прибегать к интенсивной терапии в стационаре. Сопутствующие патологии со стороны органов и система так же ухудшают прогнозы. Высок риск преждевременных родов.

Справочные материалы (скачать)

Кликните по нужному документу для скачивания:

Заключение

В большинстве случаев воспаление легких не является показанием для прерывания беременности. Чтобы снизить вероятность осложнений, важно обращаться к врачу в первые дни болезни и подозрения на простуду. Это значит, что даже при малейшем покашливании, сопровождающемся недомоганием, не стоит откладывать поход в больницу. Помните, беременная несет ответственность не только за свою жизнь, но и за жизнь будущего ребенка.

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Классификация
Терапевт, курирующий беременных, пользуется клинической классификацией пневмоний, принятой Международной классификацией болезней X пересмотра:

внебольничная (домашняя) приобретенная амбулаторная;
внутрибольничная (нозокомиальная) госпитальная;
на фоне иммунодефицитных состояний;
атипичные пневмонии.

В акушерской практике чаще приходится иметь дело с первой группой пневмоний.

В 92% случаев внебольничная пневмония (ВП) развиваются во II и III триместрах гестации и осложняются преждевременными родами в 44% случаев. У 68% беременных с ВБП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности.

Пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты и ацинусы. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко, что связано с ранним применением антибиотиков.

Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубрках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.18. Пневмония без уточнения возбудителя. J.18.0. Бронхопневмония неуточненная. J.18.1. Долевая пневмония неуточненная. J.18.8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен. J.18.9. Пневмония неуточненная.

Диагностика
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной; клинических и лабораторных методов исследования: анализа крови клинического и посева мокроты, рентгенографии легких в 2 проекциях (при тяжелом течении и неэффективности проводимой терапии).

Примерно у 20% беременных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.

Для подтверждения клинического диагноза ВП и лечения беременной в амбулаторных условиях достаточно проведения анализа крови клинического и биохимического. Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже Зх10 9 /л или лейкоцитоз выше 25×10 9 /л являются прогностически неблагоприятными признаками. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов и систем.

Исследование мокроты в поликлинических условиях не является обязательным, т.к. оно не оказывает существенного влияние на выбор стартовой терапии.

В стационаре обязательно проводится бактериоскопия окрашенных по Граму мазка и культуры, выделенной при посеве мокроты. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для эмпирической терапии. Посев мокроты производится тогда, когда полученные образцы удовлетворяют цитологическим критериям: более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Результаты бактериологического исследования могут быть получены через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты, а также крови, плевральной жидкости поможет откорректировать терапию, особенно когда назначенное лечение оказалась неэффективным.

Серологическая диагностика атипичных возбудителей ВП не рассматривается в ряду обязательных исследований.

В последние годы для определения тяжести состояния определяют С-реактивный белок, однако следует учитывать, что у беременных положительный с ранних сроков беременности.

Бронхоскопия показана при пневмонии у иммуносупрессивных больных, подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, раке легкого, аспирации, инородном теле бронха и др.

Биохимические исследования крови обязательно проводятся при тяжелом течении ВП, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов антибактериальной терапии.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости осуществляется при дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита.

Тяжелое течение ВП является показанием для посева крови на аэробы и анаэробы (взятие крови производится из разных вен с интервалом в 30 минут).

Эпидемиология
Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и являются одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения М3 РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9%о), а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%о. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Женщины болеют пневмонией несколько реже, чем мужчины

Однако пневмония — самая частая не акушерская инфекционная причина материнской смертности. Точная частота пневмоний, осложняющих беременность, неизвестна, но примерные цифры варьируют от 1 случая на 1287 родов до 1случая на 367 родов. Несмотря на прием антибиотиков широкого спектра действия, смертность от пневмонии у беременных достигает 4%, а перинатальная смертность колеблется от 3 до 12%.

Этиология
Типичными возбудителями ВП у беременных являются Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания), На долю атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.) приходится от 8 до 30% случаев заболевания: К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся золотистый стафолококк и клебсиелла, еще реже — другие энтеробактерии. Нередко у пациенток с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, у 50% беременных с пневмококковой этиологией ВП выявляется серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции.

ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания, выявленными в последние годы: ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев.

Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neissera spp., Candida spp) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей во время беременности, также как и вне осуществляют механические факторы, а также механизмы неспецифического и специфического (клеточного и гуморального) иммунитета.

Выделяют 4 патогенетических механизма, с различной частотой ответственных за развитие пневмонии:

Ингаляция аэрозоля микроорганизма — менее частый путь развития П. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами.

Еще меньшее значение по частоте встречаемости имеют гематогенное и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции

Беременная обычно не рассматривается как иммунологически «скомпрометированный» хозяин. Однако беременность связана со сложными гормональными и иммунологическими изменениями, которые могут подвергнуть женщину более высокому риску возникновения тяжелой инфекции. С одной стороны, повышение уровня эстрогена в течение гестационного периода вызывает гиперемию и отек слизистой, гиперсекрецию слизи в верхних отделах дыхательных путей, что способствует снижению местного иммунитета и более свободному проникновению инфекции в нижние дыхательные пути. С другой стороны, повышение продукции прогестерона и кортизола подавляет клеточный гуморальный иммунитет, а эстроген усиливает рост определенных патогенных микроорганизмов. В дополнении к вышеперечисленным иммунологическим изменениям, дыхательная система во время беременности подвергается значительным физиологическим изменениям. Так, растущая матка вызывает подъем диафрагмы на 5 см к доношенному сроку. Мышечный тонус брюшной стенки снижается, связочный аппарат ребер расслабляется, а окружность грудной клетки увеличивается на 7 см., с чем связывают уменьшение функциональной остаточной емкости легких в среднем на 21% к концу беременности. Под действием прогестерона на дыхательный центр компенсаторно увеличивается минутная вентиляция (на 19-48%) в основном за счет возрастания объема воздуха, обмениваемого в течение одного вдоха; а также увеличения частоты дыхания. Именно поэтому с ранних сроков гестации женщина находится в состоянии гипервентиляции.

Таким образом, представленные иммунологические и физиологические изменения могут способствовать увеличению заболеваемости пневмонией во время беременности.

Клиника
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной на острое начало болезни с ознобом, лихорадкой послабляющего типа, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, слабость, потливость, головную боль и др.; классических объективных данных (учащенное дыхание, локально выслушиваемые бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, а также симптомы консолидации легочной ткани с укорочением перкуторного звука, усилением голосового дрожания и бронхофонии). Примерно у 20% беременных отсутствуют остролихорадочное начало, боли в грудной клетке, а также объективные симптомы ВП.

При постановке диагноза ВП терапевт совместно с акушером должны консультативно решить вопрос о том, где будет лечиться беременная, так как лечение в амбулаторных и стационарных условиях отличаются по объему диагностических исследований и тактике проведения антимикробной терапии.

Показания для госпитализации беременных с ВП можно разделить на 3 группы:

1 — непосредственно связанные с тяжелым течением ВП: тахипноэ более 30 в минуту, гипотензия (САД 40°С), лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20х1000 мкл, анемия (Нв 30 в мин., САД СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Пневмония при беременности — это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.

Пневмония у беременных и рожениц — патология, нередко встречающаяся в акушерской практике — представляет серьезную опасность для матери и ребенка. Даже в последние годы это заболевание является одной из причин материнской смертности в Украине. Перенесенная во время беременности, пневмония приводит к увеличению частоты преждевременных родов, дистресса плода, рождения детей с низкой массой тела.

Возникновение, течение, исход пневмонии в значительной мере определяются двумя факторами — возбудителем заболевания и состоянием макроорганизма. Однако возможности этиологической верификации пневмонии, особенно на ранних этапах болезни, значительно ограничены. Вместе с тем в результате больших эпидемиологических исследований установлено, что при возникновении пневмонии в определенных условиях выявляется абсолютно конкретное и достаточно ограниченное число возбудителей. Это дало возможность разработать классификацию пневмоний с учетом условия инфицирования. Ее использование позволяет эмпирически, до получения результатов бактериологических исследований, проводить рациональную инициальную антибактериальную терапию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причины пневмонии при беременности

Среди хронических сопутствующих заболеваний наиболее неблагоприятное влияние на течение пневмонии при беременности оказывают хронические обструктивные заболевания легких, бронхоэктатическая болезнь, кифосколиоз, сахарный диабет, тяжелые пороки сердца, застойная сердечная недостаточность, иммунодефицитные заболевания/состояния, в том числе ятрогенные (длительная терапия глюкокортикостероидами, иммуносупрессантами и т. п.).

К факторам, повышающим вирулентность микроорганизмов (что приводит к антибиотикорезистентности), усиливающим риск аспирации, патологической колонизации верхних дыхательных путей, отрицательно влияющим на защитные силы организма, то есть к модифицирующим факторам, относятся: постельный режим, особенно в положении лежа на спине, прерывание беременности или роды, операции на органах малого таза, брюшной полости, грудной клетки, длительное пребывание в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), искусственная вентиляция легких, трахеостомия, нарушение сознания, терапия бета-лактамными или другими антибиотиками широкого спектра действия, проводимая в течение последних трех месяцев, табакокурение, алкоголизм, психоэмоциональный стресс.

[8], [9], [10]

Симптомы пневмонии при беременности

Клинические симптомы пневмонии при беременности включают общие проявления (слабость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка), локальные респираторные признаки (кашель, отделение мокроты, одышка, боль в груди), физикальные данные (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация). Выраженность этих симптомов зависит от состояния женщины к началу заболевания, тяжести течения пневмонии, объема и локализации поражения легочной ткани. У почти 20 % больных симптомы пневмонии могут отличаться от типичных или совсем отсутствовать.

Для пневмонии характерен также лейкоцитоз (свыше 10*10 9 /л) и/или палочкоядерный сдвиг (свыше 10 %). При рентгенографии органов грудной клетки определяется очаговая инфильтрация легочной ткани.

Пневмония у беременных женщин не имеет принципиальных отличий ни по характеру возбудителя, ни по клиническим проявлениям. Может развиться в любые сроки беременности и послеродовом периоде. Родоразрешение на фоне пневмонии не снижает риска для здоровья женщины, В случае незавершившейся пневмонии после родов заболевание часто приобретает крайне неблагоприятное течение и может приводить к смерти родильницы.

Классификация пневмонии при беременности

негоспитальная (внебольничная, амбулаторная, домашняя);
нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная);
аспирационная,
пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Помимо вышеприведенных форм пневмонии по клиническому течению выделяют тяжелое и нетяжелое заболевание.

Критерии тяжелого течения пневмонии: нарушение сознания; частота дыхания свыше 30 в 1 мин; гипотермия (до 35 “С) или гипертермия (свыше 40 °С); тахикардия (свыше 125 в 1 мин); выраженный лейкоцитоз (свыше 20*10 9 /л) или лейкопения (до 4*10 9 /л); двустороннее или полисегментарное поражение легких, полости распада, плевральный выпот (по данным рентгенологического исследования); гипоксемия (8аО,