Пневмония – тяжелое заболевание инфекционной природы, которое в большинстве случаев лечится стационарно, ввиду тяжести течения и высокой вероятности развития осложнений, способных привести к самому неблагоприятному исходу. Тактика ведения больного с воспалением легких в большинстве случаев зависит от тяжести его стояния и степени распространенности процесса (в принципе, эти две вещи взаимосвязаны между собой), имеет, кроме того, значение, какой именно микроорганизм привел к развитию воспалительного процесса, локализующегося в нижних отделах воспалительного тракта и в паренхиме легких. Выбор лечения пневмонии в стационаре, схема лечения, оптимальная для каждого в отдельности пациента – вот что должен подобрать лечащий врач. Понятно, что раз уж больной попал в стационар, то там его хоть лечить правильно будут – прополисом дома вылечиться не получилось еще ни у кого.
Действия приемного покоя
При поступлении больного в стационар, с подозрением на пневмонию, первоочередно проводится оценка его общего состояния. Таковы стандарты. Идет сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания (то есть краткой истории о том, как именно протекает заболевание у человека в данном случае, как начиналось – остро или постепенно, с чем связывает его появление и так далее). После этого необходимо оценить объективно – аускультативно выслушиваемое ослабление дыхания, наличие хрипов (как правило, мелкопузырчатых, влажных) над областью поражения, перкуторно – притупление звука в той же области, несомненно, укажет на развитие процесса воспаления легких.
Для того, чтобы оценить дыхательную недостаточность – важный прогностический признак, необходимо подсчитать частоту дыхательных движений и измерить сатурацию (уровень насыщения кислородом крови). Как правило, будет наблюдаться фебрильная лихорадка. Если же температура отсутствует – это очень плохо, так как, в любом случае, будет указывать на недостаточность иммунной системы. Низкий показатель сатурации (менее 95%) укажет на недостаточность газообмена в тканях, а потому больной будет нуждаться в реанимационных мероприятиях. При условии того, что человек не находится в угрожающем для жизни состоянии, ему показано проведение обзорной рентгенограммы грудной клетки. Именно это обследование в полной мере подтвердит диагноз воспаления легких (или же опровергнет его), так как является золотым стандартом диагностики в этом случае.
Определившись с тем, что у больного имеет место пневмония, уточняют ее вид. Главное в этом вопросе – установить, когда пациент заболел пневмонией (находясь дома или же в больнице). Отталкиваясь уже от этого, можно приблизительно установить характер микрофлоры, которая вызвала пневмонию. То есть понять, в данном случае имеет место внегоспитальная или же госпитальная пневмония. Соизмерив все это с объективными данными, касательно состояния здоровья больного, можно подобрать оптимальную схему лечения, с учетом возможностей стационара. Не стоит забывать также и о том, что зачастую пневмонии имеют стертый вариант течения – то есть не проявляются ярко выраженным катаральным, интоксикационным синдромом. Более того, существуют такие воспаления легких, которые просто невозможно увидеть на рентгенологическом снимке. Именно они имеют наибольшую опасность для больного, так как в большинстве случаев они не являются вовремя диагностируемыми. А последствия вызывают не менее тяжелые, чем типичные пневмонии. Некоторые рекомендуют лечение прополисом – этого нельзя делать категорически.
Основные принципы ведения больного с воспалением легких в условиях отделения
Базовой терапией любого вида воспаления легких (стандартом), вне всякого сомнения, является использование антибактериальных препаратов. Никакого лечения прополисом – это ненаучно! В зависимости от распространенности патологического процесса, общего состояния больного, характеристик возбудителя производится выбор оптимального антибактериального препарата. Если врач сталкивается с обычной внегоспитальной мелкоочаговой пневмонией, то в большинстве случаев, здесь все ограничивается не более, чем приемом пероральных форм антибиотиков.
В том случае, если требуется более сильный антибактериальный препарат, то тогда рекомендуется использовать уже какой-либо цефалоспорин в инъекционной форме. Почему так? Потому, что именно эти препараты будут эффективны в том случае, если все предыдущие не окажут терапевтического влияния. Безусловно, написано великое множество самых разнообразных трудов (как правило, американскими авторами) о том, что на самом деле, нет никакой разницы между использованием пероральных и инъекционных форм антибактериальных препаратов, что якобы есть там какие-то рандомизированные трижды обследования, которые это все подтверждают и так далее.
Так что при неэффективности пенициллинов стоит в любом случае переходить к цефалоспоринам в инъекционной форме. Именно в инъекционной, так как в стационаре это позволить можно без всяких затруднений. Амбулаторно – да, там могут быть еще сомнения, как правило, связанные с тем, что внутримышечные вмешательства при введении антибиотика очень болезненны, а колоть в вену дома может далеко не каждый (по всем стандартам, введение внутривенно каких-либо препаратов на дому вообще запрещено).
В большинстве случаев назначается либо цефтриаксон (третье поколение) из расчета по 1 г два раза в день внутривенно или внутримышечно с перерывом в двенадцать часов. Согласно аналогичной схеме назначаются и близкородственные антибиотики – цефтазидим или же цефоперазон. Курс лечения составляет не менее десяти дней. Реже назначается цефуроксим (зинацеф, аксеф) из расчета 1,5 г три раза в день, по такой же схеме, только интервал введения будет составлять восемь часов между инъекциями. Курс точно так же, не должен быть менее, чем десять дней.
Необходимо отметить, что первые два поколения цефалоспоринов в большей степени действуют на граммположительную флору, два остальных – на граммнегативную. Учитывая то, что, как правило, более тяжелые инфекционные процессы вызваны именно граммнегативной флорой, то при более тяжелых пневмониях назначается антибиотик третьего или даже четвертого поколения – цефепим рекомендован к использованию при подозрении на госпитальную инфекцию или же при неэффективности представителей первых двух групп, что стало видно после их использования. Если уже и такие сильные антибиотики не имеют должного воздействия, необходимо уже всерьез задумываться о целесообразности лечения пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. К этому времени уже, как правило, будет готов посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, так что терапия не будет проводиться эмпирически. Необходимо, опять же, отталкиваться от состояния больного.
Бывают случаи, когда просто сохраняется вялотекущая пневмония, которая не реагирует на лечение вышеуказанными препаратами. В таком случае, вероятнее всего есть попадание на атипичный возбудитель, который не чувствителен к антибактериальным препаратам бета-лактамного ряда, а значит – к проводимому лечению необходимо просто-напросто добавить любой из макролидов. Как правило, рекомендуется азитромицин 500 мг или же клацид в аналогичной дозировке. Применяется по одной таблетке один раз в день в течении не менее десяти дней. Единственный антибиотик, который можно применять у беременных – это роксилид (рокситромицин), назначается по аналогичной вышеприведенной схеме в дозировке по 3000000 Ед. Важное замечание – даже в том случае, если больной переходит с бета-лактамного антибиотика на макролид, бета-лактамный антибиотик нельзя прекращать употреблять, необходимо придерживаться курса не менее десяти дней по той причине, что если не будет выдержан в полной мере курс приема, то в дальнейшем, после допущенного нарушения графика приема, разовьется резистентность микроорганизмов к этому бета-лактаму. Самая распространенная ошибка пациентов (судя по наблюдениям), которые лечатся не в стационаре – после наступления улучшения сразу же прекращать прием антибиотика. В дальнейшем их будет лечить намного сложнее, даже при том условии, что не будет рецидива именно этого заболевания. Никакого лечения прополисом – только указанные схемы!
Тактика ведения в сложных клинических случаях
При том условии, что будет наблюдаться прогрессирование патологического процесса и ухудшаться состояние больного дальше, необходимо будет применение более сильных антибиотиков. В условиях стационара это будет амикацин — 15 мг/кг в сутки в 3 приема, фторхинолон респираторной группы — левофлоксацин, внутривенно капельно по 100 мг два раза в день, возможно применение любого из карбапенемов – имипенем или меропенем 0,5 г три раза в день внутривенно капельно, в самом крайнем случае – ванкомицин по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза в сутки внутривенно струйно, но это уже после всех возможных вариантов.
В отделениях реанимации и интенсивной терапии актуально использование при пневмонии комбинации антибактериальных препаратов. Как правило, в комбинацию входят тиенам, амикацин и ванкомицин. Такого рода схема лечения перекрывает всю известную ныне существующую микрофлору (в том числе даже самую устойчивую госпитальную – метициллинрезистентный стафилококк и синегнойную палочку), однако, микрофлора кишечника после такого лечения пострадает очень сильно, будет восстанавливаться на протяжении длительного периода времени (не меньше одного месяца).
Симптоматическая терапия
Кроме антибиотикотерапии при пневмонии обязательно использование пробиотиков – линекс, лактовит или йогурт назначается из расчета по одной капсуле трижды в день. Это позволит избежать всех возможных диспепсических расстройств после проведенного лечения, прополис антибиотики не заменит.
Важный компонент лечения пневмонии – муколитические препараты. Рекомендована схема из отхаркивающего препарата – амброксола, лазолвана, ацетилцистеина или карбоцистеина из расчета по одной таблетке трижды в день вместе с препаратом, снимающим отек дыхательных путей – эреспал или аскорил по той же самой схеме.
Показана при отсутствии лихорадки и на стадии восстановления терапия с помощью ингаляций. Применяются соляно-щелочные ингаляции, после них ингаляции с амбробене и с декасаном в течении пяти минут три раза в день. Никакого лечения прополисом. Рекомендована у взрослых ЛФК при восстановлении после перенесенного заболевания, диспансерное наблюдение в течение года.
Выводы
Видео: Пневмония. Как не умереть от воспаления легких
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России
В недавнем прошлом в нашей стране установленный диагноз пневмонии служил основанием для срочной госпитализации. В изменившихся социально–экономических условиях нормативные документы МЗ РФ [4] предусматривают госпитализацию больных пневмонией в возрасте старше 70 лет, при неэффективном амбулаторном лечении в течение 3 дней, при тяжелом течении, наличии серьезных осложнений. Показанием для госпитализации является также наличие ряда предшествующих заболеваний, которые могут неблагоприятно повлиять на течение пневмонии или потребовать дополнительной терапии. Наконец, больные пневмонией могут нуждаться в госпитализации по социальным показаниям.
Критерии для госпитализации больных пневмонией (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ от 09.10.98)
Возрастно–социальные и клинические особенности:
- Возраст старше 70 лет
- Лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл
- Анемия, (гемоглобин Стандарты обследования
Для подтверждения диагноза пневмонии достаточно [4] проведения рентгенографии легких в 2–х проекциях, клинического анализа крови. Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [2, 3, 6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Результаты бактериологического исследование могут быть получены не ранее чем через 3–4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.
Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости), может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией.
Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик – тест ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла); посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах у пожилых, алкоголиков, наркоманов.
Проведение биохимических исследований крови обязательно при тяжелом течении, при сопутствующих заболеваниях, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов массивной антибактериальной терапии.
В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза в необходимых случаях используются [4] рентгенотомография и КТ легких. Цитологическое исследование мокроты показано у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии.
Тактика антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии, и официальные документы [4] допускают использование практически всех антибактериальных средств, зарегистрированных в России.
Эмпирический выбор антибиотика
При поступлении больного пневмонией в стационар этиология заболевания неизвестна и выбор антибиотика обычно осуществляется эмпирически – после анализа клинической ситуации, потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации (табл. 1). У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, а нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При предшествующем хроническом бронхите патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители характерны и при привычке к курению, которая с неизменностью ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты (легионелла, микоплазма, хламидия) вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний часто характерно развитие внутрисемейных очагов бронхо–легочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Вовремя эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. Пневмонии у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно–патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.
При алкоголизме велика частота клебсиельных пневмоний. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Среди ВИЧ–инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди алкоголиков, наркоманов и ВИЧ–инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики пневмоний и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии.
Спектр действия антибактериальных средств хорошо изучен, и при знании этиологического агента выбор оптимального препарата не представляет трудностей (табл. 2). В качестве антибиотика выбора (или препарата 1–го ряда) обычно рассматриваются эффективные препараты с менее вероятными побочными эффектами и экономически более рентабельные. Так, стрептококки (в том числе и пневмококки) обычно хорошо подавляются пенициллином и аминопенициллинами. Препаратом второго ряда могут быть более дорогие цефалоспорины. При аллергии к бета–лактамным антибиотикам все эти антибиотики не могут применяться и альтернативным средством являются макролиды. Полусинтетические тетрациклины (доксициклин) в нашей стране многие годы применялись неоправданно широко – стрептококки к этой группе антибиотиков нередко резистентны.
С учетом изложенного при лечении внебольничных пневмоний может использоваться простая схема анализа клинических ситуаций (табл. 3), в которой предусматривается деление больных по возрасту, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Очень важно, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере, до получения клинического эффекта.
В последние два года появились рекомендации [6, 7] о применении для лечения пневмоний фторхинолонов новых генераций. Фторхинолоны создают высокие концентрации в легочной паренхиме, но хорошо известные препараты этой группы (офлоксацин, ципрофлоксацин) не считались средствами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний из–за их невысокой активности в отношении пневмококков и стрептококков.
Новая генерация фторхинолонов [5], из которых в нашей стране разрешены к применению левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин, с высокой эффективностью подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необычно широкий спектр действия этих антибактериальных средств и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. К преимуществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования (один раз в сутки). Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут применяться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата первого ряда при внебольничных пневмониях тяжелого течения может использоваться левофлоксацин (внутривенно), как средство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп.
При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний [6, 7] также выделяются клинические ситуации (табл. 4). Пневмонии, развившиеся после торако–абдоминальных вмешательств, и аспирационные вызываются, как правило, грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами III генерации или ципрофлоксацином. При комах и черепно–мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами IV поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков – цефалоспорина III поколения с аминогликозидами или ципрофлоксацином.
Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной ИВЛ. Нередко комбинируются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры – тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки – цефтазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. В этих же ситуациях показано внутривенное использование цефалоспоринов 4 поколения или карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем). Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.
Оценки эффективности и дальнейшая тактика
После того, как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритма и способа применения, намечаются [1] критерии оценки эффективности лечения. При пневмонии это: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности) динамика клинических и рентгенологических проявлений.
Разовые и суточные дозы антибиотиков в абсолютном большинстве случаев должны быть среднетерапевтическими без каких–либо понижений дозировок в связи с пожилым возрастом. Инфекционный процесс может быть подавлен только при создании оптимальных ингибирующих концентраций химиотерапевтического препарата. Уменьшение дозировок может быть оправдано лишь при выраженной почечной недостаточности.
Если через 48 (реже 72) часов делается вывод о неэффективности проводимой терапии, проводится коррекция лечения. Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственным и чаще всего осуществляется по клиническим данным, так как в эти сроки возбудитель обычно культурально не определен. Если возбудитель установлен и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, самое простое решение – назначение антибиотика соответствующего спектра действия. Сложнее решается вопрос, если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, но терапевтический эффект не получен. Вариантами решений могут быть: увеличение дозы применявшегося антибиотика; назначение препарата другой группы, но сходного спектра действия; использование антибиотиков с ингибиторами бета–лактамаз.
Если эффект от антибиотика первого ряда отсутствует, а возбудитель не установлен (как это обычно и бывает), наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или препарат из другого класса. В определенной степени выбор следующего препарата облегчается тем, что известен неэффективный препарат и спектр его действия. Поэтому врач–клиницист должен хорошо знать спектр действия антибактериальных средств, тенденции приобретенной резистентности в регионе, особенности перекрестной резистентности некоторых микроорганизмов.
Неэффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из–за развития серьезных осложнений пневмонии – абсцедирования, менингита, эмпиемы плевры или осложнений терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок, когда пневмония является маской других патологических процессов (рак легкого, тромбоэмболия легочной артерии, васкулиты, кардиогенный отек легких, внелегочные абсцессы). Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразны анализ клинической ситуации, ревизия диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии.
Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо (нередко аллергические реакции возникают на 6–7 день лечения), то следует продолжать лечение препаратами других групп. В частности, если проявилась реакция на пенициллины, то рискованно продолжать лечение любым бета–лактамным антибиотиком (цефалоспорины, карбапенемы). При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, для которых не свойственны подобные нежелательные реакции. Наиболее частым спутником антибактериальной терапии является развитие дисбактериоза. Если проводимая терапия пневмонии эффективна и есть необходимость ее продолжать, то отменять антибиотик не следует. Обычно, в зависимости от конкретных обстоятельств, назначаются противогрибковые препараты или средства, нормализующие флору кишечника.
Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие – деэскалация антибактериальной терапии, что подразумевает использование массивной терапии на первом этапе лечения. Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмонии тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния (особенно при вторичных пневмониях) не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются [7, 8] сочетания бета–лактамных антибиотиков с макролидами, если можно предполагать легионеллу, как один из этиологических агентов и аминогликозидов с ципрофлоксацином для подавления грамотрицательной флоры. Сформулировано и такое понятие, как интенсивная неотложная антибактериальная терапия. Имеется в виду, что при лечении пневмоний тяжелого течения применение антибиотиков должно начинаться в кратчайшие (30–60 минут) сроки после установления диагноза.
Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (step–down) терапии, которая может рассматриваться, как один из вариантов режима деэскалации. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2–3 дня от начала терапии, внутривенное использование препарата заменяется пероральным приемом антибиотика. Высокая эффективность подобной методики [1, 7] отличается меньшей стоимостью не только вследствие различной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одинаковым спектром действия. Предпочтительной, однако, представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, левофлоксацин, некоторые цефалоспорины. Подобная терапия не применяется при плохой всасываемости, менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий.
1. Ноников В.Е. Антибактериальная химиотерапия в пульмонологии // Врач.–2000.– 10.–с. 12–14
2. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicum .– 2000.–т. 2.– 10.– с.396–400
3. Ноников В.Е. Эмпирическая химиотерапия пневмоний // Кремлевская медицина – клинический вестник.– 2001.– 1.– с.8–12
4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ).– М.– 1999.– Универсум Паблишинг.– 47 с.
5. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия.– М.– Фармарус.– 188 с.
6. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections.– Lippincott Williams & Wilkins.– 1999.– 275 p.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics.– Lippincott Williams & Wilkins.– 2000.– 610 p.
Как лечить воспаление легких (пневмонию), которое слабо разрешается под действием антибактериальных препаратов – такой вопрос интересует не только пациентов, но и врачей.
Согласно исследованиям, проведенным Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 21 столетии большинство бактерий выработало устойчивость к существующим антибиотикам. Новые группы противомикробных средств не разработаны, поэтому лечить его становится все сложнее. На этом фоне актуален поиск альтернативных методов и лекарств, чтобы избавиться от воспаления легких.
Пневмония провоцируется широким перечнем возбудителей, начиная от бактерий (пневмококк, стрептококк, стафилококк) и заканчивая вирусами (грипп, парагрипп, рс-вирус). Наиболее опасны в прогностическом отношении воспалительные изменения в легких, обусловленные паразитированием в дыхательных путях микоплазм, хламидий, герпеса и парагриппа. Для них следует подбирать комбинированные схемы лечения, которые не приносят желаемого эффекта при слабом иммунитете у человека.
Принципы правильной терапии
Правильное лечение воспаления лёгких должно базироваться на:
- Устранении причины;
- Ликвидации воспалительного очага;
- Симптоматическую терапию.
Этиологическая терапия базируется на применении антибиотиков или противовирусных препаратов, но такой подход не всегда рационален.
Воспаление устраняется использованием препаратов для снижения температуры, противовоспалительных средств, потреблением больших количеств жидкости.
Симптоматическая терапия заболевания предполагает применение отхаркивающих средств (для улучшения отхождения мокроты, нормализации муко-цилиарного клиренса, восстановления функциональности бронхов, купирования аллергических осложнений).
Чтобы правильно лечить воспаление легких, необходима предварительная диагностика состояния пациента с помощью рентгенографии, общего анализа крови и оценки дыхательной емкости.
Чтобы лечебная процедура была максимально качественной, приступать к терапии следует как можно раньше, после выявления симптомов заболевания.
Ранние симптомы болезни
Такие симптомы, как кашель, насморк и отделение мокроты свидетельствуют не только об острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ). Они могут быть проявлением бактериальной пневмонии. Для точной диагностики необходимо обратить внимание на другие проявления патологии:
- Одышка при поражении легочной ткани свидетельствует об обширном воспалительном поражении;
- Увеличение температуры тела более 2 дней с большой долей вероятности свидетельствует о бактериальной пневмонии;
- Боль в грудной клетке возникает из-за снижения дыхательной емкости легких, что приводит к повышению нагрузки на сердце.
На основе вышеперечисленных признаков можно заподозрить патологию самостоятельно и незамедлительно обратиться к врачу. Специалист дополнит диагностику перкуссией (исследованием звукопроницаемости грудной клетки), аускультацией (выслушиванием дыхания с помощью фонендоскопа) и назначит необходимые клинико-диагностические методы исследования.
Эффективное патогенетическое лечение
Патогенетическое лечение направлено на ликвидацию изменений в дыхательных путях, которые провоцирует пневмония. Существует несколько форм заболевания, классифицирующихся по размерам патологических очагов:
- Очаговая – процесс локализуется в одно или нескольких альвеолах;
- Сегментарная – поражается целый сегмент, состоящий множества альвеолярных долек;
- Долевая – воспаление целой доли легкого;
- Крупозная – тотальное поражение легочных полей с обеих сторон.
Каждая форма характеризуется специфическими изменениями легочной ткани. В классификационном списке они расположены согласно степени тяжести. Очаговая пневмония на рентгеновском снимке представлена небольшими очагами (около 1 см), поэтому не вызывает серьезных нарушений в организме человека. Тем не менее, если ее не вылечить своевременно, возможен переход в сегментарную форму, при которой поражен более значительный участок лёгких.
Патогенетическое лечение пневмонии, поражающей одновременно правое и левое легкое (крупозная форма), требует размещения пациента в пульмонологический стационар или реанимационное отделение, так как заболевание протекает тяжело.
Симптоматические препараты, применяемые при лечении пневмонии:
- Жаропонижающие – аспирин, парацетамол, ибупрофен;
- Муколитические (разжижающие мокроту) – амброксол, бромгексин, корень солодки, АЦЦ.
Другие средства подбираются индивидуально в каждом конкретном случае после обследования пациента врачом. Какие походы при этом применяются читайте ниже.
Антибиотики против бактериальной инфекции
При бактериальном воспалении легких частая рекомендация врачей – лечиться антибиотиками по комбинированной схеме. Эффективность терапии повышается после проведения бактериологического теста на антибиотикочувствительность возбудителя заболевания.
Он предполагает взятие мокроты на посев. После роста колоний бактерий рядом с ними располагают диски с разными антибиотиками. Возле тех микроорганизмов, которые чувствительны к препарату, прекращается рост колоний. Таким образом, подбираются эффективные лекарственные средства при бактериальном воспалении дыхательных путей. К сожалению, при вирусной этиологии воспаления легких этот метод не применим.
Метод, казалось бы, идеальный, но он не получил повсеместного распространения. Это связано с существенным недостатком – для роста колоний необходимо время около 2 недель. Если за этот промежуток не проводить лечение, микроорганизмы разрушат легочную ткань.
Без ранней терапии сложно не только избавиться от пневмонии, но и спасти жизнь пациенту. Вследствие этого этиотропное лечение назначается сразу после выявления пневмонического очага на рентгенограмме и предполагает употребление антибактериальных средств широкого спектра действия (цефалоспориновый ряд). Именно такой подход к терапии заболевания в нашей стране, но рекомендации ВОЗ свидетельствуют о важности теста на антибиотикочувствительность при затяжных формах пневмонии.
Особенности этиотропного лечения пневмонии антибиотиками:
- Ступенчатая терапия – двухэтапное назначение препаратов;
- В течение коротких сроков перейти с внутримышечного или внутривенного введения лекарства на пероральный (через рот);
- Для больных младше 60 лет с отсутствием сопутствующей патологии – рекомендация ВОЗ – антибиотики группы макролидов или пенициллинов;
- Пациентам с очаговой или сегментарной пневмонией после 60 лет с сопутствующей патологией лечить заболевание необходимо цефалоспоринами или аминопенициллинами (защищенными, b-лактамными). Лечение проводится в стационаре для избежания повторной инфекции;
- При осложненной или тяжелой крупозной пневмонии необходимо применять фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Тест на чувствительность к антибиотикам выставляется сразу после поступления в стационар.
Что делать при осложненном воспалении легких
Рекомендации в отношении схем лечения осложненных форм воспаления легких со стороны международных медицинских институтов требуют проведения дезинтоксикационной терапии. На фоне патогенетических изменений в легких появляются токсические вещества в крови, поэтому поражаются другие ткани. С помощью очистки кровеносного русла удается предотвратить повреждение внутренних органов.
Чтобы избавиться от осложнений, рекомендуются следующие препараты и процедуры:
- Гемодез – очищение крови от токсинов с применением специального оборудования;
- Антигистаминные средства – тавегил, димедрол, кетотифен;
- Общеукрепляющие средства – настойка женьшеня, элеутерококка, виферон, гроприносин;
- Сердечные гликозиды необходимы при наличии патологических изменений со стороны сердца.
Физиотерапевтические процедуры помогают восстановить вентиляционную способность легочной ткани и уменьшить воспалительные изменения в ней.
Современные рекомендации ВОЗ
Существуют современные рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения относительно правильности лечения пневмонии в домашних и стационарных условиях. Особенно важно их соблюдение при крупозном поражении легочной ткани, которое может в течение короткого времени вызвать гибель человека.
Рекомендации ВОЗ, чтобы быстро избавиться от пневмонии:
- Если пребывание в стационаре для пациента невозможно, избавиться от заболевания можно в домашних условиях. Оно проводится под постоянным контролем врача и регулярной сдаче анализов крови;
- Щадящий режим – важный принцип для эффективной терапии заболевания. Он помогает ускорить выздоровление за счет активации собственных сил организма. Целесообразность щадящего режима обусловлена также наличием побочных эффектов у антибактериальных средств;
- Применение антибиотиков при воспалении лёгких требует осторожности и соблюдения длительных курсов лечения. Иначе микроорганизмы выработают устойчивость, и избавиться от них будет сложнее;
Анализируя вышеперечисленные рекомендации относительно способов и методов лечения воспаления легких, сложно представить себе, как можно реализовать данные механизмы в домашних условиях. Тем не менее, врачам необходимо это делать, так как на чаше весов жизнь человека.
К какому врачу обращаться с симптомами
Современное лечение воспаления легких в домашних условиях требует от врача большого практического опыта. В домашней терапии есть свои преимущества и недостатки:
- При соблюдении постельного режима человек находится в более комфортной для него обстановке;
- Родственники и врач должны следить за мельчайшими изменениями в состоянии человека;
- Необходимо проводить постоянный контроль артериального давления;
- Ухудшение состояния требует обязательной госпитализации в стационар;
- Психическое возбуждение больного свидетельствует о токсическом поражении головного мозга. В такой ситуации необходимо незамедлительно провести диагностику патологии легких и головного мозга;
- В помещение, где находится человек, обеспечивается постоянный приток чистого воздуха, поэтому несколько раз в день проветривается помещение.
Курс домашней терапии воспаления легких несколько длиннее, чем терапия в стационаре.
Существенным достоинством лечения пневмонии дома является возможность организации рационального и правильного питания. Пища пациента должна быть низкокалорийной с ограничением потребления углеводов.
В первые дни на фоне курса антибактериальной терапии аппетит у больного снижает. Не следует настаивать на приеме еды. Его рацион в данный промежуток времени состоит из фруктов и овощей. В дальнейшем можно будет добавить куриный бульон и натуральные соки.
В курс лечения могут включаться также народные методы. Известный напиток из молока с малиной и медом, чай с шиповником – эти способы имеют право на существование, так как проверены практическим опытом народных целителей на протяжение нескольких веков. Их применение следует оговорить с врачом.
Диагностика и терапия в медицинских учреждениях
Для лечения пневмонии в медицинском учреждении вначале следует обращаться к участковому терапевту. Как врач установит диагноз воспаления легких:
- Осмотрит пациента;
- Проведет перкуссию (пальцевое простукивание грудной клетки);
- Прослушает дыхание фонендоскопом (аускультация);
- Назначит рентгенографию органов грудной клетки;
- Выполнит лабораторные анализы.
После получения результатов клинико-инструментальных методов исследования, терапевт установит диагноз и определит степень тяжести заболевания.
При легкой степени воспаления легких терапевт будет самостоятельно лечить пациента. Если у человека средняя или тяжелая пневмония, он будет отправлен на консультацию к пульмонологу, который направит на госпитализацию в пульмонологическое отделение. Это необходимо для того, чтобы своевременно обеспечить при необходимости искусственную вентиляцию легких (при дыхательной недостаточности).
Таким образом, лечить пневмонию можно в домашних и стационарных условиях. В любом случае курс терапии должен быть комплексным и построенным на рекомендациях ВОЗ.