Классификация рака легкого по тмн

Общепринятая система TNM (от англ. The Tumor, Node, Metastasis – опухоль, узел, метастазы), разработанная и принятая Американским объединенным комитетом по исследованию рака AJCC и Международным союзом по борьбе с раком UICC, базируется на ключевых и доступных характеристиках опухоли, которые в свою очередь лежат в основе стадирования рака. Точная оценка стадии заболевания позволяет четко определить степень распространения опухоли и прогноз заболевания, а также предсказать ответ на различные способы лечения. В большинстве случаев основной целью стадирования рака на основании классификации TNM является анатомическое описание опухоли и ее метастазов, на базе которого принимаются решения о дальнейшей терапевтической тактике. В клинической практике стадирование в соответствии с системой TNM сочетается с индивидуальными клиническими характеристиками пациента и иногда с молекулярными особенностями самой опухоли. В некоторых случаях гистологические и молекулярные особенности опухоли включены в классификацию.

С 1 января 2017 года рекомендована к использованию классификация TNM 8 пересмотра, опубликованная в октябре 2016 года [1] и пришедшая на смену 7-й классификации 2007 года [2].

В отличие от предыдущих изданий классификаций рака легкого по системе TNM, в работе над последней, 8-й принимал участие широкий круг мультидисциплинарных специалистов в области хирургической, радиационной, медицинской онкологии, анатомической и молекулярно-лучевой патологии, визуализации, биостатистики и других направлений [1] . Всего участвовало 420 экспертов из 181 учреждения, которые работают в 21 стране мира. Их деятельность координировал главный редактор.

Основные корректировки к седьмому изданию были сделаны с целью улучшения прогностической ценности стадирования. В их рамках было выделено несколько общих правил стадирования, гистологическая классификация и система градации, система гистологических кодов WHO/IARS.

Следует отметить, что работа над восьмым изданием классификации TNM еще окончательно не завершена: в настоящее время изучается возможность включения дополнительных правил стадирования рака при использовании софта для электронных историй болезни с целью тотальной систематизации информации для дальнейшего наблюдения и проведения исследований [1].

Классификация TNM рака легкого базируется на оценке трех параметров:

• Т – размер и локализация первичной опухоли,
• N – вовлечение лимфатических узлов средостения,
• М – наличие отдаленных метастазов в другие органы, в том числе и в другое легкое.

Основные изменения в 8-м издании классификации в отношении стадирования первичной опухоли включают [3]:

• Изменения Т1: в новой редакции опухоли разделяются на Т1 и Т1а (≤1 см), T1b (>1…≤2 см) и T1c (>2…≤3 см)
• Изменения Т2: согласно новой редакции для опухолей Т2 установлен пограничный размер в 5 см (в предыдущем издании – 7 см). Вовлечение в процесс основного бронха, независимо от расстояния от киля трахеи, скорее Т2, чем Т3. И частичный, и общий ателектаз/пневмонит в редакции 2017 года – это Т2
• Изменения Т3 и Т4: опухоли, превышающие 5 см и менее или равные 7 см, характеризуются как Т3 (а не Т2). Опухоли размером более 7 см объединяются в новую группу Т4А. Инвазия в диафрагму теперь Т4, а не Т3

Новая стадия была разработана и для Т3 и Т4 опухолей, которые, согласно редакции 2017 года, классифицируются как стадия IIIC, если они сопровождаются вовлечением контрлатерального лимфатического узла N3.

Изменения в стадировании первичной опухоли в 8-м издании классификации TNM были введены на основе анализа данных 33115 пациентов согласно новой клинической или патологической классификации, размеру опухоли, информации о ее распространении с учетом степени метастазирования. Анализ позволил сделать следующие выводы [4]:

• Увеличение опухоли на каждый сантиметр коррелировало с явным снижением выживаемости, что свидетельствует о необходимости создания новой Т-системы с большим числом делений на стадии в зависимости от размера
• Опухоли более 5, но равные или менее 7 см ассоциировались с лучшим прогнозом, если они относились категории Т3, а не T2b, а выживаемость при опухолях более 7 см была сопоставимой с выживаемостью опухолей категории Т4. Эти данные обосновали необходимость установления новых размеров для опухолей Т3 и Т4
• Инвазия в бронх менее чем 2 см от киля, относимая в прошлой редакции к Т3, имела лучший прогноз, чем предполагалось ранее, когда была отнесена к категории Т2

Таблица 1. Классификация первичной опухоли
в соответствии с TNM 8-го пересмотра [3].

В классификации 7-го издания градация в соответствии с вовлечением региональных лимфатических узлов довольно последовательно предсказывала прогноз. Она же была взята за основу и в издании 2016 года, однако ее было предложено дополнить подклассификацией, базирующейся на количестве вовлеченных групп лимфоузлов или отдельных узлов [5].

pN1 – вовлечение ипсилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или грудных лимфатических улов:

• pN1a – метастазы в одной группе,
• pN1b – метастазы в нескольких группах.

pN2 – вовлечение ипсилатеральных медиастинальных или бифуркационных лимфоузлов:

• pN2a1 – одна группа N2 без сопутствующего вовлечения группы N1,
• pN2a2 – одна группа N2 с одновременным вовлечением группы N1.

pN2b – метастазы во множестве групп N2.

Следует отметить, что региональные лимфатические узлы подразделяются на группы по стороне поражения (справа или слева) и локализации. Группы лимфатических узлов обозначены цифрами от 1 до 14 в соответствии с международной схемой (рис. 1) [5].

Рисунок 1. Карта лимфатических узлов для стадирования рака легких.

Подклассификация вовлечения региональных лимфатических узлов при раке легкого была принята на основании данных анализа клинического (с) и патологического (p) статуса лифмоузлов (N) 38 910 и 31 426 пациентов с НМРЛ соответственно [5]. Его результаты показали, что пятилетняя выживаемость в зависимости от статуса cN и pN составляла 60% и 75% (N0), 37% и 49% (N1), 23% и 36% (N2) и 9% и 20% (N3) соответственно.

На основании данных дополнительного анализа было выяснено, что при патологическом стадировании выживаемость коррелирует с числом отдельных лимфатических узлов, вовлеченных в группах N1 и N2. Эта находка стала основанием для создания новых подгрупп в 8-м издании классификации.

Условные обозначения подклассификации, принятой в 8-м издании, не определяют варианты лечения. Скорее, их следует рассматривать в комбинации с индивидуальными характеристиками пациента.

Таблица 2. Классификация рака легкого в зависимости
от вовлеченных лимфоузлов по системе TNM 8 пересмотра.

В 8-м издании системы TNM метастатический рак по-прежнему классифицируется как M1a, если он ограничен грудной клеткой (отдельные опухолевые узлы (узел) в контралатеральном легком, опухоль с диссеминацией по плевре, злокачественный или перикардиальным выпотом). Субклассификация при отдаленных метастазах изменилась: в отличие от системы 7-го пересмотра, предусматривающей только стадию M1b (другие отдаленные метастазы), в системе 8-го пересмотра появилось разделение на стадию M1b (единичный отдаленный метастаз) и M1c (множественные отдаленные метастазы в одном или более органе).

Эти изменения обусловили введение стадии IVa, при которой заболевание ограничивается либо внутригрудным метастатическим поражением, либо одиночным отдаленным метастазом, и стадии IVb, при которой существуют множественные отдаленные метастазы. Предполагается, что эти нововведения в стадирование рака легкого помогут определиться со способами лечения олигометастатического заболевания.

Таблица 3. Стадирование рака легкого
в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра.

* Tis – карцинома in situ; T1a(mi) – минимально инвазивная карцинома.

В соответствии с системой стадирования TNM, медиана выживаемости при раке легкого связана как с клинической (на этапе обследования), так и хирургически-патологической стадией. В большинстве случаев определяется значимая разница в выживаемости при сравнении заболеваний с двумя соседними стадиями.

Рисунок 2. Общая выживаемость в соответствии с патологической стадией
согласно системе TNM 7 издания [3].

Рисунок 3. Общая выживаемость в соответствии с патологической стадией
согласно системе TNM 8 издания [3].

Amin M.B., et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a br >

Т — первичная опухоль

ТХ — данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она оп­ределяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных во­дах бронхов, но не выявляется ни методами визуализации, ни при бронхо­скопии.

ТО — первичная опухоль не выявляется.

Tis — преинвазивнаякарцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль не более 3 см в диаметре, окружена легочной тканью или висцеральной плеврой, при бронхоскопии без видимой инвазии прокси-мальнее долевого бронха (без поражения главного бронха).

Примечание. Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как Т1.

Т2 — опухоль более 3 см в диаметре либо опухоль любого размера, про­растающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом (об-структивной пневмонией), распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается дистальнее киля трахеи не менее 2 см.

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения в опухолевый процесс карины; или опухоль с сопутст­вующим ателектазом либо обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средо­стение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину; или опухоль с плевральным выпотом.

Примечание. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызвано опухолью.

N — регионарные лимфатические узлы

NX — данных для оценки регионарных лимфатических узлов недоста­точно.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1 — имеется поражение перибронхиальных и(или) лимфатических уз­лов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное рас­пространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных.

N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной сто­роне.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Рак легкого, классификация которого будет описана в данной статье, является весьма распространенным заболеванием во всем мире. Особенности его распространения обуславливаются выбросом канцерогенных и токсических веществ в окружающую среду, курением, неблагоприятными условиями труда, а также несвоевременным выявлением заболевания. Необходимо отметить, что недуг характеризуется чрезмерной скрытностью, умея замаскироваться под разные другие болезни. А часто рак определяется случайно или же при тщательной диагностике какого-либо другого заболевания. Как и у большинства онкологических болезней, классификация рака легкого осуществляется по определенным параметрам и показателям. Об этом и пойдет речь ниже.

Общий принцип систематизации

Клинические и патоморфологические свойства данного недуга распределяют на разные группы. Классификация рака легкого осуществляется в зависимости от следующих признаков:

1. Анатомических.
2. Морфологических.
3. Согласно классификации ТНМ.

Если же говорить об анатомической классификации рака легкого, то в себя она включает принципы распределения недуга согласно структурам, которые поражены онкологическим процессом. По данной классификации принято выделять периферический и центральный рак легкого.

Классификация рака легкого по ТНМ подразумевает классифицирование данного заболевания по размерам имеющихся опухолей, по отсутствию или наличию поражения лимфоузлов, а также по наличию или отсутствию метастазов.

О чем же говорит морфологическая систематизация? Данная классификация в себя включает разновидности процесса развития опухоли, где для каждой характерны свои патоморфологические особенности.

Помимо классификации рака легкого по ТНМ, принято также выделять данное заболевание по степени распространения опухолевого процесса:

Также при отдельных разновидностях могут разделять данное заболевание по стадиям. Давайте более подробно ознакомимся с современной классификацией рака легкого.

Анатомическая

В основе данного метода лежит принцип классификации процесса опухоли по анатомической локализации, а также по характеру роста новообразования в отношении бронхов. Выше уже было сказано, что существует классификация центрального рака легкого, а также периферического. Но к этим двум разновидностям принято также добавлять и атипичные формы заболевания. Помимо вышеописанных форм, клинико-анатомическая классификация рака легкого включает в себя некоторые подвиды.

Бронхогенный, или центральный рак легкого развивается в больших бронхах. Выделять в нем принято эндобронхиальный, разветвленный и экзобронхиальный рак. В основе различия этих разновидностей находится характер роста опухоли. При эндобронхиальном раке опухолевые новообразования растут в просвет бронха, а внешне имеют вид полипа со слегка бугристой поверхностью. Что касается экзобронхиального рака, то для него характерен рост в толще легочной ткани, что является причиной затруднительной проходимости пораженного бронха. Разветвленный рак образует своеобразную муфту около пораженного бронха из атипичной ткани и распространяется по его направлению. Этот вид может привести к равномерному сужению просвета бронха.

Классификация TNM

TNM-классификация рака легкого впервые была представлена в 1968 году. С тех пор она периодически редактируется и пересматривается. На данный момент используется седьмой раз отредактированная классификация. Как правило, степень классификации рака легкого по ТМН разделяется по размерам опухоли, а также по поражению лимфоузлов. Также существует систематизация, которая учитывает метастатическое поражение легкого.

По размеру

Рассмотрим международную классификацию рака легкого по размерам образовавшейся опухоли:

1. Т0: симптомы первичной опухоли невозможно определить.
2. T1: образовавшаяся опухоль в размере составляет менее трех сантиметров, отсутствуют видимые прорастания или поражение бронхов.
3. T2: размер образовавшейся опухоли составляет больше трех сантиметров. Кроме того, для данной классификации рака легкого по стадиям характерно наличие опухоли любого размера с прорастанием в висцеральную плевру.
4. Т3: опухоль может быть представлена в любом размере, но при этом с условием ее распространения на диафрагму, медиастинальную сторону плевры, а также грудную стенку.
5. Т4: опухоль может быть любого размера со значительным распространением на структуры и ткани организма. Кроме того, имеет место злокачественный подтвержденный характер плеврального выпота.

По лимфатическим узлам

Классификация по поражению этих органов будет выглядеть следующим образом:

1. N0: регионарные лимфоузлы с метастазами отсутствуют.
2. N1: поражаются пульмональные, внутрилегочные, бронхопульмональные лимфоузлы или же лимфоузлы корня легкого.
3. N2: поражаются лимфоузлы области средостения или же бифуркационные лимфоузлы.
4. N3: к имеющемуся поражению добавляется увеличение надключичных лимфатических узлов, а также корневых и средостения.

По метастазам

Кроме того, существует классификация, которая учитывает метастатическое поражение органа:

1. М0: отдаленные метастазы в данном случае отсутствуют.
2. М1: выявляются признаки присутствия отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация

Данный метод дает специалистам возможность оценить структуру клеток опухоли, а также отдельные физиологические особенности функционирования. Данная гистологическая классификация рака легкого необходима для того, чтобы подобрать наиболее правильный метод воздействия на ту или иную разновидность опухоли с целью терапии пациента. По патоморфологическим особенностям рак легкого подразделяется на следующие виды:

1. Аденокарцинома легких.
2. Крупноклеточный рак легких.
3. Мелкоклеточный рак.
4. Плоскоклеточный.
5. Солидный рак легкого.
6. Рак, который поражает бронхиальные железы.
7. Недифференцированный рак легких.

Крупноклеточный

Опухоль, характеризующаяся крупноклеточным строением, собой представляет рак, во время которого клетки имеют хорошо видимые, большие размеры, а также цитоплазму, которую можно увидеть в микроскоп. Этот клеточный рак легкого можно подразделять еще на пять групп, среди которых чаще всего встречаются гигантоклеточная и светлоклеточная формы.

Гигантоклеточный рак собой представляет опухоль с клетками причудливых, гигантских форм, с огромным количеством ядер. Что касается светлоклеточной формы, то для этого вида характерны клетки с пенистой, светлой цитоплазмой.

Аденокарцинома

Такая разновидность рака легкого затрагивает клетки в эпителиальном ряду. Структура может продуцировать железы, формируя образования разной формы. По причине преимущественного поражения клеток железистых слоев эпителия эта разновидность часто называется железистым раком легких. Тип опухоли может включать в себя разные степени дифференцирования структур, по причине чего выделяются разновидности как низкодифференцированной, так и высокодифференцированной аденокарциномы.

Необходимо отметить, что степень дифференцирования играет большую роль в характере опухолевого процесса, а также в течении самой болезни. Например, низкодифференцированные формы являются наиболее агрессивными, а также намного тяжелее поддаются терапии. Высокодифференцированные формы наиболее восприимчивы к лечению.

Плоскоклеточный

Этот тип рака также принято относить к группе опухолевого процесса, который берет свое начало из клеток эпителиального ряда. Клетки опухоли представлены в виде своеобразных шипов. У плоскоклеточного рака имеется особенность, заключающаяся в способности клеток производить кератин, по причине чего образуются своеобразные жемчужины, или наросты. Благодаря данным характерным наростам эта форма рака часто называется ороговевающим, или раком с жемчужинами.

Мелкоклеточный

Для мелкоклеточной формы характерно наличие клеток наиболее мелких размеров разной формы. Обычно принято выделять три разновидности мелкоклеточного рака легкого: комбинированный, из клеток промежуточного типа, а также овсяноклеточный.

Группа солидных раков

Данная группа онкологического заболевания легких характеризуется расположением собственных структур, между собой разделенных соединительной тканью. Эта разновидность относится к опухолевым низкодифференцированным процессам.

Нейроэндокринный

Этот вид весьма редко встречается на практике, если его сравнивать с другими формами опухолевого процесса легких. Для нейроэндокринной формы характерен медленный рост. В основе этой опухоли лежит запуск опухолевого изменения в клетках. Нейроэндокринные клетки обладают способностью к синтезированию разных белковых веществ, а также гормонов. Кроме того, они могут распространиться по всему человеческому организму.

Под воздействием разных факторов в данных клетках начинают нарушаться программы естественного роста, а также старения. В результате этого клетка бесконтрольно начинает разделяться и становится опухолевой.

Несмотря на то что опухолевые нейроэндокринные процессы весьма медленно распространяются по человеческому организму, они включены в перечень болезней, которые требуют пристального внимания и обследования. Причиной этого является тот факт, что данные образования практически не имеют характерных клинических симптомов и признаков, по причине чего их сложно диагностировать на ранней стадии.

Кроме того, по своей классификации выделяется мелкоклеточная, крупноклеточная форма, а также карциноидные нейроэндокринные опухоли легких. Нейроэндокринная легочная опухоль может иметь разные степени дифференцированности и злокачественности. При этом степень злокачественности будет определяться в зависимости от числа деления опухолевых клеток, а также их способности к разрастанию. Данный показатель злокачественной клетки к делению имеет обозначение G, а показатель полиферативной активности опухоли принято обозначать Ki-67. На основе данных показателей выделяются три степени нейроэндокринной злокачественной опухоли:

1. Первая степень. Опухолевая клетка может совершать меньше двух делений.
2. Вторая степень. Количество делений равняется от двух до двадцати, а показатели пролиферации составляют от трех до двадцати.
3. Третья степень. В данном случае клетка может совершать более двадцати делений. Что касается показателя пролиферации, то для данной стадии он составляет также более 20 делений.

Если говорить о диагностике нейроэндокринных опухолей легкого, то она включает в себя использование лучевых методов, куда следует отнести магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, а также обзорную рентгенографию органов грудной полости. В способы диагностики входит исследование мокроты на наличие атипичных клеток. Также имеются специфические методы, которые направлены на выявление нейроэндокринных характеристик процесса. В большинстве случаев для этого применяется электронная микроскопия опухолевого биоптата, а также определение иммунологических маркеров.

При помощи электронного микроскопа специалист может разглядеть в опухолевых клетках некую зернистость, представляющую собой нейроэндокринные гранулы, которые характерны лишь для клеток данной системы. Нейроэндокринные маркеры, или иммунологические, как правило, выявляют при помощи иммуногистохимии. Данный метод подразумевает обработку срезов исследуемых материалов специальными антителами.