Искусственная вентиляция легких у новорожденного

По своей сути ИВЛ один из реанимационных инвазивных (основный на введении в полость организма медицинских инструментов) методов. Задача ИВЛ у детей поддерживать оптимальный уровень кислорода в крови, в случаях, когда органы дыхания с этим не справляются. Аппарат ИВЛ для новорожденных спасает жизни, однако, неправильное проведение процедуры может повлечь серьезные осложнения.

Типы процедуры

Вентиляцию легких разделяют на три основных типа:

Высокочастотная.
Неинвазивная.
Классическая.

Высокочастотная (ВЧО ВЛ) – самый новый и высокотехнологичный способ искусственной вентиляции. К нему прибегают в ситуациях, когда два других метода не показывают результата. Во время процедуры не производится стандартный вдох — выдох, что означает, нет и привычных дыхательных движений. Если вы заметили, что у ребенка колеблется грудная клетка, для ВЧО ВЛ в этом нет ничего удивительного, эффект вызван высокой частотой колебаний во время работы аппарата. Однако, у родителей нет поводов для беспокойства, работа устройства высокочастотной вентиляции не вызывает никаких неудобств для ребенка.

Неинвазивная – этот вид искусственной вентиляции используется, когда малыш в состоянии дышать самостоятельно, но для него сложно поддерживать легкий в расправленном состоянии, иногда, к неинвазивной ИВЛ прибегают, и когда новорожденный делает значительные паузы в дыхании.

Существует два типа мероприятия:

CPA, что означает постоянное давление в дыхательных путях. Аппарат поддерживает постоянный поток кислорода, что в свою очередь не позволяет легким свернуться. В этом случае вдох происходит при помощи машины, а вот вдох ребенок делает самостоятельно.
BIPAP, что расшифровывается как двухфазное давление в дыхательных путях. Этот инструмент предназначен для более сложных случаев, поскольку, кроме давления во внутренних органах, BIPAP выполняет и дыхательные движения.

Классическая или традиционная ИВ. К такому методу прибегают, если

Малыш тратит слишком много сил и энергии на вдох и выдох;
Когда он не может самостоятельно дышать;
Если природный процесс дыхания проходит недостаточно эффективно.

Применение этого вида ИВЛ у новорожденных должно насыщать кровь кислородом и помогать в процессе дыхания.

Что качается параметров ИВЛ у детей, они зависят от вида мероприятия и от состояния пациента.

Когда уместно назначать вентиляцию

Чаще всего процедуру врачи назначают для решения целого ряда проблем, например:

Снижение нагрузок с дыхательной системы.
Минимизировать травмы дыхательных органов.
Помочь новорожденному наполнять легкие кислородом и сохранять его на достаточном уровне.

Отек мозга.
Остановка дыхания, шок сразу после рождения.
Судорожный статус.
Травмы спинного мозга и (или) спинальные.
Дыхательная недостаточность, вызванная респираторным дистресс синдромом.

Это список не исчерпывающий, поскольку такое мероприятие медицинского характера может быть назначено, если у пациента наблюдается пониженное содержание кислорода в крови (гипоксемия) или переизбыток этого вещества (гиперкапния).

Современные аппараты не причиняют никакого дискомфорта для больного, кроме того благодаря высокой чувствительности они подстраиваются под параметры малыша. Со временем, когда состояние ребенка улучшится, его отключают от машины.

Показаниями для начала процедуры служат следующие факторы:

Частота сердечных сокращений менее ста ударов в минуту;
Отсутствие дыхания;
Судорожное нерегулярное дыхание.

Аппараты для вентиляции легких

Все медицинские машины для оптимизации работы легких – это высокотехнологичные запрограммированные устройства. Скорость подачи воздуха, регуляция температуры и влажности и другие параметры регулируются двумя процессорами. Одним из наиболее важнейших элементов аппарата является монитор, с помощью которого можно наблюдать интенсивность вентилирования. Прибор оснащен чувствительными датчиками и сигнальными системами, таким образом, медицинские работники могут постоянно вести наблюдение за изменениями в состоянии.

Процедура условно подразделяют на три этапа:

Дебют – инкубация, стабилизация, оксигенизация.
Миттельшпиль – по мере улучшения работы легких, снижение параметров вентилирования.
Эндшпиль – полное отключение от аппарата.

Говоря о мероприятиях в родильном зале – они проводятся при помощи следующих инструментов:

Поточнораспростроняющегося мешка.
Ручного аппарата искусственной вентиляции.
Саморасправляющегося мешка.
Традиционного аппарата ИВЛ.

Независимо от того, какие типы устройств используются для вентиляции легких у новорожденных, врачи могут применять эндотрахеальную трубку либо маску.

Первая помощь вне медучреждений

Очень важно не вдувать чрезмерное количество воздуха, так как это может привести к тяжелым последствиям – разрыву органов дыхательной системы, что влечет за собой попадание воздуха в плевральную полость.

Осложнения после мероприятий

Иногда, в случае неправильного или неуместного применения, длительное использование приборов ИВ, а так же некоторых индивидуальных особенностей организма могут возникать осложнения.

Они могут возникать со стороны:

легких,
дыхательных путей,
сердечно-сосудистой системы.

Легочные осложнения – это, в первую очередь, пневмонии, они развиваются у более чем 30% случаев. Ателектаз после ИВЛ встречается гораздо реже. На долю этого заболевания приходится около 6% случаев. Пневматоракс – наиболее редкий вид осложнений. Число заболевших пневматораксом не превышает 1,5% от общего числа детей, прошедших через процедуру.

Осложнения, приходящиеся на дыхательные пути, тоже довольно распространены. Сюда можно отнести трахеиты и бронхиты, они возникают в 30-40% случаев.

Еще одно, довольно распространенное заболевание – пролежни слизистой оболочки трахеи. Эту болезнь переносят приблизительно 13% детей.

Заболевания сердечно-сосудистой системы наиболее опасное осложнение. Порой, у детей, перенесших сеанс, может возникнуть внезапная остановка сердца. Причиной может послужить не устраненная тяжелая гипоксемия.

Традиционная искусственная вентиляция легких.

Предварительные замечания

ИВЛ является одним из самых инвазивных методов лечения недоношенных. Она может спасать жизнь, но при неправильном использовании может приводить к опасным для жизни осложнениям и последующей длительной заболеваемости (БЛД).

Предпосылкой для понимания этой главы является знание преимуществ и недостатков различных форм ИВЛ.

Более важным, чем схематическое применение ИВЛ, является интенсивное наблюдение за каждым отдельным недоношенным ребенком для адаптации ИВЛ к индивидуальным требованиям. Для этого иногда необходимо, чтобы врач в течение достаточно длительного промежутка времени (приблизительно 1 час) находился у юовеза, наблюдая за ребенком, и мог оптимизировать вентиляцию.

Оптимальная установка вентиляции может быстро меняться в определенных условиях.

В отдельных случаях для того, чтобы избежать ИВЛ или баротравмы легких из-за высоких пикового давления или дыхательных объемов, при проведении ИВЛ допустимы более высокие значения рС02-пермиссивная гиперкапния (с возрастанием риска ВЖК у недоношенных!)

Высокое значение PIP (positive inspiratory pressure), высокий уровень PEEP (positive endexpiratory pressure) и длительное время вдоха приводят к уменьшению сердечного выброса.

Абсолютной предпосылкой являются также знания функций респиратора и увлажнителя (изучение руководств по эксплуатации является обязательным!).

Основные принципы вентиляции грудных детей

При закрытии вентиля выдоха с помощью высокого основного потока повышается давление в системе дыхательных шлангов до установленного PIP, тем самым осуществляется вдох.

Поток вдоха проникает в легкие.

В конце вдоха на коннекторе трубки и в альвеолах одно и то же давление (если установлено достаточное время вдоха), именуемое PIP. Инспираторный поток заканчивается.

Если открывается вентиль выдоха, давление в системе шлангов падает до уровня PEEP. Теперь высокое внутрилегочное давление приводит к выдоху.

Выдох длится до тех пор, пока в альвеолярном пространстве давление не снизится до установленного PEEP, предпосылка — достаточно долгое время выдоха. Основной поток газа в системе дыхательных шлангов устанавливается в Infant-Star, Sechrist и других аппаратах пользователем, у Stephanie автоматически.

Показания к ИВЛ

Только общая клиническая картина происходящего с ребенком должна стать основным фоном для рассмотрения других показаний к ИВЛ:
FiO₂ > 0,4 с возрастающей тенденцией.
Респираторный ацидоз с рН 3 в час, длительнее чем 20 с, с необходимостью масочного дыхания (центральное и/или обструкция, и не устраняется использованием СРАР или медикаментозной терапии).
Как правило, недоношенные 7,25.

Возможно низкий уровень PIP; PEEP 3—4 см вод. ст. (наименьший риск баротравмы).

Избегать избыточных значений ДО, т. е. не > 8 мл/кг массы тела (наименьший риск волюмотравмы).

Внимание: Трудно минимизировать травматизацию легких при ИВЛ с высоким давлением и/или высокой концентрацией O₂:

₂

После начала ИВЛ.
После каждого изменения установок респиратора. Документация артериальных или транскутанных данных газов крови.

РаO₂ 50—70 мм рт. ст.
РаСO₂ 40-45 мм рт. ст.
SaO₂ 85—95 % (измеренная пульсоксиметром!)

При FiO₂ > 0,21 полученные транскутанно анализы газов (tcpCO₂ и tcpO₂) должны проверяться, по меньшей мере, через 6—12 (- 24) часа забором из вены или артерии.

Подбор параметров вентиляции

РаСO₂ зависит от альвеолярной вентиляции и, тем самым, от минутного объема дыхания, т.е. от частоты дыхания и дыхательного объема:

Минутный объем дыхания = частота х дыхательный объем.

Альвеолярная вентиляция = частота х.

Дыхательный объем: первично зависит от PIP минус PEEP.

При слишком коротком Те (времени выдоха) снижается прежде всего дыхательный объем.
Грудная клетка перед следующим вдохом должна полностью опуститься.
Осторожно при Те Ра02 главным образом зависит от:

Концентрации кислорода на вдохе (FiO₂).
Величина право-левого шунта.

Внимание! Высокий уровень MAP иногда снижает минутный объем крови (МОК) и, тем самым, кислородтранспортную способность крови!

Упрощенно вышеупомянутые связи можно описать следующим образом:

Высокая FiO₂.
Длительное время вдоха (Ti).
Высокое PEEP.
Высокое PIP.

Вентиляции (элиминации СO₂) благоприятствуют:

Высокое PIP.
Высокая частота дыхания.
Адекватное PEEP.
Адекватное время вдоха (Ti).
Не слишком короткое время выдоха (Те).

Начало с 0,3 сек. Укорочение 0,3 сек показано как попытка для улучшения оксигенации.
Длительное время вдоха= высокий MAP = высокий риск баротравмы.

Время выдоха (Те):

Влияет преимущественно на РаСO₂ (альвеолярная вентиляция), при РIР> 25 см вод. ст. должны, при необходимости, допускаться высокие значения РаСO₂.
У детей весом Положительное давление в конце выдоха (PEEP):

Предотвращает или уменьшает альвеолярный коллапс и тем самым увеличивает функциональную остаточную емкость (ФОЕ). Поэтому дети должны отсоединяться от контура как можно реже.
Дети с (ОАП-независимыми) колебаниями РаO₂ стабилизируются обычно на PEEP 4—5 см вод. ст. (очень редко на больших значениях).
Высокий PEEP особенно уменьшает МОК при гиповолемии.
Рентгеновский снимок легких на выдохе позволяет распознать, ведет ли ИВЛ к перераздуванию легких: Белые легкие, купол диафрагмы выше Th8 PEEP, возможно, слишком мал. Широкий реберно-диафрагмальный угол, купол диафрагмы ниже, чем Th9 —> PEEP или слишком велик, или время выдоха слишком коротко.

Концентрация кислорода на вдохе (FiO₂):

Настолько низкая, насколько возможно; настолько высокая, насколько необходимо.
FiO₂> 0,4 токсична для альвеолярных клеток. Поэтому — повышение MAP удлинением Ti и/или увеличение PEEP.

Поток (Flow): Infant-Star, Babylog, старые модели Stephanie:

При высоком потоке PIP достигается быстрее, вследствие этого длиннее плато при равном Ti выше риск баротравмы но лучше открываются ателектазированные участки (спорная альтернатива — повысить PEEP).
Большой поток позволяет более короткое Ti.

Аналгоседация/релаксация

Никакой принципиальной релаксации! Релаксация должна оставаться абсолютным исключением!

Установки респиратора у ребенка часто требуют много терпения и времени (могут длиться 1 ч и более). Координировать настройки с собственным дыханием ребенка.

Ассистированно-контролируемая вентиляция у Infari -Star (Star Sync) или Stephanie или в режиме SIPPV у Babylog 8000 облегчает координацию дыхания ребенка и респиратора.

Седация возможна при отсутствующей синхронизации:

Мидазодам: 0,1-0,2 мг/кг массы тела, разовая доза внутривенно. Опасность: приступы судорог.
Фенобарбитал: вначале 10—20 мг/кг в два введения внутривенно, затем (3-)-5 мг/кг/сутки. При неэффективности аналгезия.

Аналгезия, напр., морфином, если ранее не достигнут эффект, 0,05—0,1 (-0,2) мг/кг внутривенно, затем 10—15 мкг/кг/час внутривенно.

Если и при такой аналгоседации не может быть проведена эффективная респираторная терапия, возможна миорелаксация панкурониумом или норкурониумом 0,1 мг/кг (разовая доза) внутривенно, затем, при необходимости, 0.1 мг/кг/час.

Внимание: длительная релаксация приводит к задержке жидкости и атрофии дыхательной мускулатуры с последующим ухудшением податливости легких.

Физиотерапия

Спорна, возможно, целесообразна при пневмонии и БЛД.

Внимание: осторожно у нестабильного ребенка, напр., с PDA и пневмотораксом!

Отлучение от респиратора

Отлучение от респиратора требует особых навыков сестры и врача и не может проводиться схематически. Ребенок должен находиться под особенно тщательным наблюдением. Эпизоды цианоза, серый оттенок кожи и апноэ могут быть признаками недостаточной готовности ребенка к снятию с респиратора. Несмотря на это, экстубация должна проводиться возможно ранее. Некоторые дети справляются сами или с фарингеальным СРАР значительно лучше, чем с ретроспективно ненужной ИВЛ.

Ребенок на ИВЛ клинически и неврологически стабилен.
Небольшие количества отделяемого при эндотрахеальной санации.
Отсутствует гемодинамически значимый ОАП.
Стабильная периферическая перфузия.
Термонейтральная окружающая температура.
Самый щадящий уход за ребенком. Часто благоприятно положение на животе!
Седация не является противопоказанием к снятию.
Мониторинг: tcpO₂/tcPCO₂ — датчики, насыщение крови кислородом, измерение рН, гематокрита. измерение артериального давления.
Проверьте: показан ли теофиллин или кофеин?

Образ действия:

Смягчение параметров ИВЛ:

Переносимые значения рСO₂ при экстубации (только приблизительно, индивидуализировать!): 1 неделя приблизительно до 50 мм рт. ст., позднее 55—60 (-70) мм рт ст., пока рН > 7,25 (-7,20).
Ребенка хорошо отсанировать и вновь оставить отдохнуть (бактериология трахеального секрета).
Fi02 после экстубации в большинстве случаев должна быть повышена — строгое наблюдение!
Энтеральная пауза 3 часа, возможно больше.
Возможно применение качающегося матраца
Контролировать рO₂, pCO₂, SpO₂; по меньшей мере до тех пор, пока подается повышенная концентрация кислорода.

Внимание: ателектазы в правой верхней доле —> физиотерапия!

СРАР или неинвазивная вентиляция через назальные трубки повышает вероятность успешной экстубации. Особенно показана, если после экстубации спонтанное дыхание недостаточно и/или встречаются > 2 требующих стимуляции случаен апноэ в сутки.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Традиционная искусственная вентиляция лёгких

Контролируемую вентиляцию легких проводят, когда у больного отсутствует самостоятельное дыхание или оно нежелательно в данной клинической ситуации.

У новорождённых управляемую и вспомогательную искусственную вентиляцию легких проводят исключительно вентиляторами, ориентированными на давление, переключающимися по времени, с непрерывным потоком газа в дыхательном контуре. Эти аппараты позволяют легко компенсировать утечки газа в дыхательном контуре, которые обычно случаются при вентиляции у маленьких детей. Высокие скорости газового потока в контуре таких респираторов обеспечивают быстрое поступление необходимых объемов газа при появлении спонтанных вдохов, что минимизирует работу дыхания. Кроме того, замедляющийся инспираторный поток обеспечивает лучшее распределение газа в легких, особенно когда в них имеются участки с неоднородными механическими свойствами.

Показания к ИВЛ следует определять индивидуально для каждого новорожденного. При этом нужно учитывать тяжесть состояния и характер течения заболевания, гестационный и постнатальный возраст ребёнка, клинические проявления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, данные рентгенографии, КОС и газовый состав крови.

Основные клинические показания к ИВЛ у новорожденных:

апноэ с брадикадией и цианозом,
рефрактерная гипоксемия,
чрезмерная работа дыхания,
острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава крови:

раО2 0,6,
раО2 8 см вод ст,
раСО2 >60 мм. рт. ст. и pH 7,2,
VT- 3-5 мл/кг,
SpО2 — 86-90 мм рт ст.

Гиперкапния противопоказана при внутрижелудочковых кровоизлияниях, сердечно-сосудистой нестабильности и лёгочной гипертензии.

Отучение от ИВЛ начинают при улучшении состояния газообмена и стабилизации гемодинамики.

Постепенно снижают FiО2 5 см вод ст, VR 8-10 см. вод. ст.),

наличие синдромов утечки воздуха из лёгких (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема).

МАР (среднее давление в дыхательных путях) напрямую влияет на уровень оксигенации. Устанавливается на 2-5 см вод ст выше, чем при традиционной ИВЛ.
БИБ (частота осцилляций) обычно устанавливается в диапазоне 8-12 Гц. Снижение частоты вентиляции приводит к увеличению дыхательного объёма и улучшает элиминацию углекислого газа.
АР (амплитуда осцилляций) обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки Чем выше амплитуда, тем больше дыхательный объем.
БЮ2 (фракционная концентрация кислорода). Устанавливается такая же, как при традиционной ИВЛ.

Коррекцию параметров ВЧО ИВЛ следует производить в соответствии с показателями газового состава крови:

при гипоксемии (ра02 90 мм. рт. ст.),
уменьшить БЮ2 до 0,4-0,3,
при гипокапнии (раС02 60 мм. рт. ст.),
увеличить АР на 10-20%,
снизить частоту осцилляций (на 1-2 Гц),
увеличить МАР.

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05-0,1) уменьшают SO2,, доводя его до 0,4-0,3.Так же постепенно (с шагом 1-2 см. вод. ст.) снижают МАР до уровня 9-7 см. вод. ст. После этого ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов обычной вентиляции, либо на СРАР через назальные канюли.