Начинают исследование с выявления жалоб.
Жалобы могут быть связанные с поражением органов дыхания ( кашель, насморк, одышка и т.д.) и общие ( повышение температуры, слабость, вялость). Более детально жалобы мы будем рассматривать при изучении патологии органов дыхания.
Собирая анамнез заболеваниянеобходимо установить давность, возможные причины, взаимозависимость с поражением других органов и систем, динамику заболевания и эффективность проведённого лечения .
Исследуя анамнез жизни, необходимо обратить внимание на выявление факиоров, способствующих поражению органов дыхания ( нарушение режима и образа жизни ребёнка, заболевания во время беременности, недоношенность, недостаточное физическое развитие, плохой уход, питание, несоблюдение эпидрежима, охлаждение и перегревание ребёнка, выявляют наличие фоновых заболеваний ( рахит, анемии, гипотрофии, атопии).
Пальпация, перкуссия и аускультация у детей проводится той же методикой, как и у взрослых, но при этом надо учитывать некоторые особенности:
— у детей раннего возраста голосовое дрожание определяют в момент плача, крика или кашля, выражено оно слабее, чем у старших детей и диагностическая ценность невелика;
— перкуссию у маленьких детей лучше проводить на руках у мамы;
— палец плессиметр левой руки лучше прикладывать к поверхности грудной клетки не плашмя, а под углом 45 градусов;
— у маленьких детей при сравнительной перкуссии можно обнаружить притупление лёгочного перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого при метеоризме. Этот признак наблюдается в положении лёжа и исчезает при перкуссии в положении стоя. Связано это со смещением печени вверх при метеоризме.
— при сравнительной перкуссии у детей перкуторный звук над правой верхушкой несколько короче, чем над левой (более короткий бронх справа и более низкое расположение верхушки с этой стороны , плюс большее развитие мышц правого плеча); перкуторный звук во 2-3 межреберьях слева несколько укорочен из-за близости сердца; при перкуссии по средней подмышечной линии внизу справа перкуторный звук имеет притупленный оттенок ( печень), а слева – тимпанический оттенок ( желудок);
-нижние границы лёгких определяют по тем же топографическим линиям, что и у взрослых и в норме в возрасте до 10 лет они находятся:
по среднеключичной линии справа – на VI ребре, слева соответствуют границе сердца, по средней подмышечной справа – VI –VII справа, слева – на IX ребре, по лопаточной линии справа – на IX ребре, слева – на XI ребре.
У детей от 10 до 12 лет и старше перкуторные границы приближаются к границам взрослых: по окологрудинной линии справа – VI ребро, слева границу не определяют; по передней подмышечной линии справа и слева – VII ребро; по средней подмышечной справа и слева – VIII ребро; по задней подмышечной справа и слева – IX ребро; по лопаточной справа и слева – X ребро; по околопозвоночной справа и слева – XI грудной позвонок.
— верхние границы у детей следующие (с обеих сторон) : спереди – линия, соединяющая середину верхнего края трапециевидной мышцы с грудинно- ключичным соединением, сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка;
— подвижность нижних краёв лёгких у детей составляет 2-6 см;
— у детей раннего и дошкольного возраста выслушивается при аускультации громкое везикулярное дыхание, которое называется пуэрильным. Часто такое дыхание путают с жёстким. Объясняется эта особенность узкими бронхами, короткой трахеей и усиленной проводимостью стенок грудной клетки у детей.
Особенности инструментальных методов исследования органов дыхания:
Спирография:используется для регистрации лёгочных объёмов и вентиляционных показателей . Проба ТИФФНО- даёт представление о состоянии проходимости воздухоносных путей. Определяется объём воздуха, который выдыхает больной за единицу времени в момент максимального выдоха после предельно глубокого вдоха. Дети 6-16 лет выдыхают следующее количество воздуха от объёма ЖЁЛ: за 0,25 с -30-35%, за 0,5с-70-75%, за 1 с – 75-100%.При патологических состояниях эти показатели снижаются.
Спирометрия:проводится по методике взрослых, детям после 5-6 лет, определяется объём дыхания, минутный объём дыхания, жизненная ёмкость лёгких. Показатели ОД : при рождении – 21 мл, до 4 мес – 47-53 мл, до года – 54-79 мл, до 3 лет – 97 мл, в 4 года – 110 мл. Мод: при рождении – 1.13л/мин, до 4 мес – 12.2-2.37 л/мин, до года – 2.38-2.75 л/мин, в 4 года – 3,08 л/мин
Пикфлоуметрия:измерение пиковой скорости выдоха. Методика аналогична взрослым, выполняется соответственно алгоритму.
Пневмотахиметрия:позволяет определить нарушения бронхиальной проходимости при патологии органов дыхания. Применяется после 5 лет, показатели объёмных скоростей форсированного вдоха и выдоха с возрастом увеличиваются в норме.
Бронхоскопия, рентгеновское исследование, томография , бронхография:как у взрослых. Бронхография проводится под общим или местным обезболиванием, детям до 6-7 лет применяется лишь общая анестезия.
Из лабораторных методов имеет значение общий анализ крови, исследование мокроты ( у детей собрать трудно), исследование крови на иммуноглобулины , белковые фракции.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
Внимательный осмотр обычно становится ключом к успеху при обследовании детей. Посмотрите на ребёнка до того, как прикоснуться к нему. Осмотр даст вам важную информацию. — Тяжесть заболевания.
— Рост и питание.
— Поведение и социальная активность. Уровень гигиены и ухода.
Патологический рост может быть первым проявлением заболевания у детей, всегда измеряйте и сравнивайте рост со значениями в таблицах центилей для оценки:
• массы тела — сопоставьте предыдущие результаты измерений по данным индивидуальной карты здоровья ребёнка; длины тела (у младенцев — по показаниям) или роста у старших детей;
• окружности головы у младенцев. При необходимости измерьте:
• температуру;
• артериальное давление (АД);
• пиковую скорость выдоха (ПСВ).
Оценка внешнего вида ребенка. Обследуют лицо, голову, шею и руки. Внешние морфологические признаки могут указать на хромосомный или дизморфический синдром. У младенцев пропальпируйте роднички и швы.
Затруднённое дыхание. Усиление дыхания оценивается по следующим признакам.
• Гиперемия носа.
• Экспираторная одышка — для увеличения положительного давления после выдоха.
• Вовлечение вспомогательной дыхательной мускулатуры, особенно грудинно-ключично-сосцевидных мышц.
• Расширение грудной стенки в результате сокращения супрастернальных, межрёберных, подрёберных мышц.
• Затруднение разговора (или кормления).
• Гиперэкспансия или бочкообразная форма, например при бронхиальной астме.
• Воронкообразная (впалая грудная клетка) или килевидная деформации грудной клетки (голубиная грудная клетка).
• Борозда Гаррисона (втяжение межрёберных промежутков из-за напряжения диафрагмы), например при неадекватном лечении бронхиальной астмы.
• Асимметрия движений грудной клетки.
• Расширение грудной клетки — у детей школьного возраста в норме на 3-5 см. Измерьте максимальную экспансию грудной клетки рулеткой. Оцените симметрию.
• Трахея — проверка её центрального расположения редко бывает информативной и не нравится детям. Выполняйте по показаниям.
• Определение верхушечного толчка для выявления смещения средостения.
• Требует осторожного проведения, сравнительного анализа, производится средними пальцами.
• Редко бывает информативной у младенцев.
• Локальное притупление — спадение лёгкого, уплотнение, жидкость.
Аускультация легких осуществляется путем герметичного прикладывания фонендоскопа на симметричные участки грудной клетки над проекцией всей легочной ткани. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись (пуэрильного, везикулярного, бронхиального дыхания). Бронхофония — проведение голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Выслушивание проводится у старших детей во время произнесения ребенком слов: «кис-кис», «раз, два, три», у маленьких детей — во время крика. У здорового ребенка голос выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках грудной клетки.
Функциональная проба, применяемая для оценки состояния органов дыхания у детей:
Проба Штаге — Генча с задержкой дыхания заключается в определении времени, в течение которого ребенок задерживает дыхание.
- 1) аллергический анамнез (проявление экссудативно-катарального диатеза в раннем возрасте, аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу цветов и другие аллергены);
- 2) наследственную отягощенность, семейного анамнеза по заболеваниям органов дыхания (пороки развития респираторной системы, муковисцидоз, бронхиальная астма и др.).
Практическое занятие № 1
При исследовании органов дыхания общий осмотр начинать с лица, обращая внимание на то, как дышит ребенок — ртом или носом, есть ли выделения из носа (их характер), есть ли напряжение крыльев носа. Нет ли пены изо рта. Следует отметить цвет лица, наличие акроцианоза в области носогубного треугольника. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее симметричность, выбухание или втяжение межреберий, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Обращают внимание на голос ребенка, его крик. Определяют тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубину и ритм, производят подсчет числа дыханий в минуту либо на глаз, либо положа руку на грудь или живот обследуемого. У новорожденных лучше поднести стетоскоп к носу ребенка.
Осмотр полости рта
При осмотре рта обращают внимание на его форму (симметричность углов, окраску губ, наличие трещин, высыпаний и т.д.). Осматривают слизистую оболочку рта, десен, зубы, отмечая наличие или отсутствие кариозных зубов как источника инфекции.
При ряде заболеваний язык имеет особенности:
- 1) чистый, красный и влажный — при язвенной болезни;
- 2) малиновый — при скарлатине;
- 3) сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом — при тяжелых интоксикациях и инфекциях;
- 4) обложенный налетом в центре и у корня, чистый у кончика и по краям — при брюшном тифе;
- 5) с отсутствием сосочков, инфекций, полированный — при анемии Аддисона — Бирмера; «лакированный» язык — при раке желудка, пеллагре, спру;
- 6) локальные утолщения эпителия языка (так называемые лейкоплакии) — предраковые изменения у курильщиков.
Осмотр грудной клетки
Особенности осмотра грудной клетки. Осмотр формы грудной клетки, выявления нарушения дыхательных движений, одышки. Внешний осмотр сердечной области, осмотр живота. Осмотр формы грудной клетки позволяет выявить патологические критерии как для заболеваний дыхательной системы, так и иной патологии.
Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки:
- 1) эмфизематозную (широкую), «бочкообразную», находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха;
- 2) паралитическую (при хронических бронхо-легочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток;
- 3) воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита);
- 4) рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы);
- 5) асимметричную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пульмофибриозе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях;
- 6) деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.
Руки при пальпации кладут на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Эластичность грудной клетки определяют путем сдавливания ее обеими руками спереди назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. С помощью пальпации определяют голосовое дрожание, при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон и просят произнести «сорок три » и т.д. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные ее вибрацией.
Перкуссию грудной клетки можно проводить как в лежачем, так и в сидячем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся или по межреберьям, или по ребрам. Сравнительную перкуссию проводят на симметричных участках легких справа и слева: спереди — над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по лопаточным и паравертебральным. Палец — плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области, располагается по межреберьям, а в межлопаточной — параллельно позвоночнику.
Топографическая перкуссия начинается с определения нижней границы правого легкого. Выстукивание проводят сверху вниз по сосковой, подмышечной и лопаточной линиям. Затем определяют нижние границы левого легкого. У маленьких детей палец — плессиметр лежит перпендикулярно ребрам, у старших — параллельно. Направление перкуссии должно идти от заведомо ясного звука к тупому. Высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига определяют с 7 лет. Определение подвижности легочного края проводят следующим образом. Вначале при спокойном дыхании определяют нижнюю границу легких. Затем предлагают ребенку (старше 5 лет) глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем снова определяют нижнюю границу. То же самое определяют на высоте сильного выдоха. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном| вдохе и выдохе.
При помощи перкуссии можно определить состояние лимфоузлов в области бифуркации трахеи, корня легкого — симптом Кораньи: перкуссия проводится по остистым отросткам позвонков, начиная с 7-грудного снизу вверх. В норме притупление перкуторного звука у маленьких детей определяется на уровне второго, а у старших — на уровне 4 грудного позвонка. В этом случае говорят об отрицательном симптоме Кораньи.
Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности.
Наиболее характерными жалобами являются:
- o насморк
- o осиплость голоса
- o деформация грудной клетки
- o кашель
- o одышка
- o стридор
- o повышение температуры
- o слабость, вялость, снижение аппетита
- o цианоз
- o боли в грудной клетке при дыхании
- o задержка физического развития или дефицит массы тела