Основные задачи лечения бронхиальной астмы в отделениях неотложной помощи — устранение гипоксемии, быстрое снятие бронхоспазма и предотвращение нарастания или возобновления симптомов. Лечение зависит от тяжести состояния больного при поступлении, реакции на начальную терапию и наличия факторов риска смертельного приступа. Тщательно оценивают состояние больного, дают дышать кислородом, каждые 20 мин проводят ингаляцию b-адреностимуляторов и в случае необходимости внутрь или внутривенно вводят глюкокортикоиды (8 мг/кг/сут).
В отсутствие достаточной реакции на b-адреностимуляторы можно добавить ипратропиум. В тяжелых случаях адреналин или другие b-адреностимуляторы вводят подкожно. После купирования симптомов и улучшения состояния, при превышении ПОСВ 70% должной величины или лучшего личного показателя и насыщении артериальной крови кислородом более 92% при дыхании обычным воздухом в течение 4 ч больного можно отпустить домой. При этом рекомендуют продолжать ингаляции b-адреностимуляторов каждые 3-4 ч и принимать глюкокортикоиды внутрь в течение 3—7 дней.
Больных с тяжелыми или среднетяжелыми обострениями, когда в течение 1-2 ч не удается добиться облегчения состояния, а ПОСВ остается ниже 70% или насыщение крови кислородом не достигает 90-92%, следует госпитализировать. Показаниями для госпитализации служат также длительные приступы, отсутствие пунктов скорой помощи, тяжелые домашние условия или трудности доставки больного в клинику при возможных обострениях в будущем. В случаях неэффективности терапии, сохранении тяжелого респираторного дистресс-синдрома или угрозе остановки дыхания больных нужно помещать в отделения интенсивной терапии.
В клинике назначают дополнительное дыхание кислородом, частые ингаляции b-адреностимуляторов и системную глюкокортикоидную терапию. Необходимость дыхания кислородом объясняется тем, что у многих детей с обострением бронхиальной астмы развивается гипоксемия, особенно в ночные часы. Быстродействующие b-адреностимуляторы вводят часто, а иногда и непрерывно. Для уменьшения системных эффектов этих веществ вместо их внутривенного введения используют вдыхание через распылитель. Побочные эффекты частого введения b-адреностимуляторов включают тремор, раздражительность, тахикардию и гипокалиемию, поэтому в таких случаях необходим постоянный мониторинг сердечной деятельности.
Поскольку частое введение b-адреностимуляторов может быть причиной неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения и нарастания гипоксемии, во время дыхания кислородом необходима оксиметрия. В добавление к сальбутамолу нередко назначают ипратропиум (каждые 6 ч), хотя целесообразность этого у госпитализированных детей, получающих интенсивную терапию ингаляционными b-адреностимуляторами и глюкортикоидами, остается недоказанной. При постоянной тяжелой одышке и высокой потребности в кислороде часто приходится использовать инфузионную терапию. Однако астматический статус сопровождается повышенной секрецией АДГ, и поэтому такую терапию следует проводить с осторожностью.
Несмотря на все эти меры, состояние некоторых детей остается угрожающим и может возникнуть необходимость в интубации и ИВЛ, которые увеличивают вероятность осложнений астматического приступа. Поэтому следует всячески стремиться к снятию бронхоспазма и предотвращению развития дыхательной недостаточности. Иногда при тяжелом астматическом статусе помогает дополнительное внутривенное введение b-адреностимуляторов, теофиллина и сульфата магния, а также дыхание гелиоксом (смесью кислорода и гелия).
Внутривенное введение теофиллина при астме у детей. Результаты ряда современных исследований не подтверждают эффективности внутривенного введения теофиллина госпитализированным детям, получающим ингаляции b-адреностимуляторов и системную глюкокортикоидную терапию. Тем не менее при угрожающих жизни приступах бронхиальной астмы теофиллин может оказаться полезным. Недавно показано, что внутривенное введение теофиллина детям с острой и тяжелой бронхиальной астмой (средний показатель ОФВ1 37% от исходного) быстро и на долгое время увеличивает насыщение крови кислородом, улучшает легочную функцию и уменьшает потребность больных во внутривенном введении сальбутамола.
Более того, интубация оказалась необходимой только больным, получавшим плацебо вместо теофиллина. Таким образом, если интенсивная терапия сальбутамолом, ипратропиумом и глюкокортикоидами не помогает, следует вводить теофиллин. Учитывая тяжелые последствия передозировки теофиллина, необходимо применять его в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка, и тщательно следить за его концентрацией в крови.
Гелиокс при астме у детей. В нескольких небольших исследованиях было показано, что ингаляция гелиокса (смесь гелия и кислорода 70:30) снимает острые симптомы тяжелой бронхиальной астмы. Поскольку удельный вес гелиокса примерно в 3 раза меньше таковой комнатного воздуха, сопротивление бронхов дыханию может быть меньше. Клиническое улучшение наступает в течение 20 мин даже у больных, уже получающих ингаляцию b-адреностимуляторов и внутривенную глюкокортикоидную терапию. Таким образом, ингаляция гелиокса в начале астматического статуса помогает выиграть время пока не начнут действовать b-адреностимуляторы и глюкокортикоиды, расширяющие дыхательные пути. В тяжелых случаях, когда необходима высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, его может заменить гелиокс.
Внутривенное введение магния сульфата при астме у детей. Поскольку магния сульфат расширяет гладкие мышцы, его многократно пытались использовать при острых приступах бронхиальной астмы, однако эффективность его остается недоказанной. По данным небольшого исследования, внутривенное введение магния сульфата (25 мг/кг, максимальная доза 2 г детям, поступившим в пункт неотложной помощи с острыми приступами астмы, улучшает функции легких и уменьшает необходимость госпитализации. Во время и в течение 90 мин после введения магния сульфата нужно каждые 10-15 мин измерять АД, поскольку это вещество обладает гипотензивным действием. До и через 30 мин после инфузии следует определять также уровень магния в крови.
В редких случаях приступы тяжелой бронхиальной астме у детей сопровождаются дыхательной недостаточностью, требующей интубации и ИВЛ. При этой необходимо тщательно подбирать давление, чтобы оно, с одной стороны, было достаточным для преодоления сопротивления бронхов, а с другой и уменьшало гипервентиляцию и не вызывало перерастяжения легких и баротравмы (пневмоторакса или пневмомедиастинума). Больных с риском дыхательной недостаточности следует заранее помещать в палаты интенсивной терапии. Плановая интубация трахеи подготовленных больных (седативные средства и миорелаксанты) безопаснее срочной.
В задачи ИВЛ входит достаточная оксигенация крови на фоне легкой или умеренной гиперкапнии (Рсо2 40-60 мм рт. ст.), препятствующей баротравме. Это достигается с помощью респираторов с переключением по объему, обеспечивающих короткий вдох и удлиненный выдох, дыхательный объем 10-15 мл/кг, частоту дыхания 8-12 в минуту и пиковое давление меньше 60 см Н2О без положительного давления в конце выдоха. Удаляются слизистые пробки путем постукивания по груди или бронхоальвеолярного лаважа не рекомендуется, так как это может усиливать бронхоспаз. С дыхательной недостаточностью, развившейся при остром приступе, обычно удается справиться быстро (от нескольких часов до 2 сут), тогда как при постепенном нарастании тяжести приступа ИВЛ должна продолжаться дни и недели. Это может привести к атрофии мышц, которая в сочетании с миопатией, вызываемой кортикостероидами, требует длительной реабилитации.
В медицинских центрах фатальные исходы приступов, даже в самых тяжелых случаях, довольно редки. Чаще всего смерть наступает в домашних условиях из-за запаздывания медицинской помощи. Это подчеркивает необходимость как можно более раннего принятия необходимых мер, предотвращающих развитие тяжелых приступов.
Астма – болезнь, длящаяся не один год. Сопровождается она приступами удушья, вызванным бронхиальным спазмом, при котором происходит отек слизистой оболочки бронхов. Воспаление и раздражение дыхательных путей может провоцировать астматический приступ. Во время приступа, происходит спазм мышц, находящихся вокруг дыхательных путей. В результате него происходит отек органов дыхания и перекрытие поступления кислорода в организм, что приводит к удушью. Зачастую приступы удушья может вызывать аллергия, это происходит из-за повышенной чувствительности бронхов к, казалось бы, совсем безвредным веществам, таких, как пыль, плесень, шерсть домашних любимцев, пылевые клещи, химические вещества, холодный воздух, сильный ветер, некоторые лекарственные препараты и инфекции, вызванные вирусом.
Астматические симптомы могут проявляться как в тяжелой, так и в легкой форме. Длительность приступа может варьироваться от минут до нескольких дней, и если поток кислорода в организм ограничен длительное время, это может стать угрозой жизни человека. Приступы астмы очень тяжело переносят люди пожилого возраста и дети.
Характерные признаки астмы
— Кашель сухого типа, но возможно и выделение бесцветной мокроты или же мокроты с желтоватым оттенком.
— Хрипы во время дыхания.
— Учащенное неглубокое дыхание.
Стеснение в грудной клетке, не сопровождающееся болью.
Профилактика приступов астмы
— По возможности постарайтесь найти аллергены, которые могут вызывать у вас приступ и исключить контакт с ними, если это возможно.
— Курение также может влиять на проявление приступа, поэтому старайтесь не курить и не вдыхать табачный дым.
— Делайте дома ежедневную влажную уборку, чаще пылесосьте по возможности уберите ковры, и матрацы, дабы уменьшить количество пыли, которые могут вызвать приступ астмы.
— Контролируйте свой рацион, исключите из него продукты, которые раньше могли вызвать приступ, например, молоко, орехи, рыба, шоколад и т. д.
— А также исключите лекарственные препараты, например, аспирин или ибупрофен они тоже могут вызывать приступ.
— Пейте как можно больше жидкости, не меньше восьми стаканов в день, чтобы разжижать мокроту, тогда она будет легче откашливаться.
Астма происходит от греческого слова Asthma, что означает удушье. Основой этого заболевания является воспаление в бронхах, что приводит к их повышенной чувствительности и реакции на различные раздражающие факторы, проявляющейся в виде удушья. Слизистая оболочка бронхов отекает и спазмируется. Все это сопровождается появлением длительного кашля. Поскольку бронхиальную астму часто. ⇒
Бронхиальная астма часто начинается еще с ранних лет и может продолжаться в течение всей жизни. Эта болезнь стала известна еще с древних времен. Постепенно, с развитием медицины менялись и взгляды на эту болезнь, в зависимости от этого предлагались и способы лечения. Некоторые исследователи рассматривают бронхиальную астму как чисто легочное. ⇒
В детском возрасте часто встречаются следующие проявления аллергии: аллергический насморк, бронхиальная астма. Аллергический насморк Развивается обычно после 3 лет. Вызывается аллергенами, попадающими в дыхательные пути (пыль, шерсть, пух, запахи и т.п.). Насморк начинается неожиданно. Затрудняется дыхание через нос, появляются чиханье, обильные водянистые выделения из. ⇒
Бронхиальная астма неизлечимое заболевание. Однако многими астматиками осуществляется контроль над их недугом. Они обеспечивают себе возможность проживать полную жизнь и практически не испытывают симптомов и обострений. Иногда у пациента наблюдается проявление более тяжелых, нежели обычно, симптомов астмы. Тогда это явление называют приступом, во время которого. ⇒
В целом, показания к интубации трахеи и ИВЛ те же, что при ХОЗЛ, но и в этом случае они — лишь ориентир. По вопросу о применении неинвазивной ИВЛ мы рекомендуем обратиться к специальной литературе. Если принято решение об интубации трахеи, она должна быть проведена грамотно и быстро, желательно в присутствии наиболее опытного специалиста.
Обычно интубацию проводят под прикрытием миорелаксантов и больших доз транквилизаторов, иначе велик риск случайной экстубации, а последствия этого могут быть катастрофическими. Транквилизаторы в больших дозах продолжают вводить до тех пор, пока не исчезнут признаки повышенного сопротивления дыхательных путей. Во избежание баротравмы и ее осложнений нужно внимательно следить за настройками респиратора и состоянием больного. Лучше, если настройки будет корректировать пульмонолог или реаниматолог. После применения недеполяризующих миорелаксантов у больных бронхиальной астмой возможны миопатия и длительная мышечная слабость. Возможно, это результат одновременного применения миорелаксантов и высоких доз глюкокортикоидов. Поэтому при первой возможности миорелаксанты отменяют.
Давление плато в дыхательных путях следует поддерживать строго в рекомендуемых пределах; на максимальное давление в дыхательных путях это правило распространяется в меньшей степени. У больных бронхиальной астмой развивается ауто-ПДКВ, и установки респиратора должны предусматривать длительный выдох и ограничение МОД. Для этого часто приходится увеличивать поток и максимальное давление в дыхательных путях, но давление плато по-прежнему не должно превышать установленный предел. Однако рост максимального давления в дыхательных путях тоже следует по возможности сдерживать во избежание артериальной гипотонии и других неблагоприятных последствий ауто-ПДКВ.
Если возникла артериальная гипотония, респиратор следует отсоединить на некоторое время (30-60 с), чтобы из легких вышел накопившийся там газ и снизилось ауто-ПДКВ. Для исключения пневмоторакса проводят рентгенографию грудной клетки. За давлением в дыхательных путях и ауто-ПДКВ нужно следить все время, пока больной находится на ИВЛ. Иногда нормализовать РаСО2, не превысив установленный предел давления в дыхательных путях, невозможно. В таком случае вместо повышения давления, которое несет риск баротравмы и сердечно-легочных осложнений, допускают преднамеренную гиперкапнию. С этой тактикой согласны не все специалисты, и читателю лучше обратиться к дополнительной литературе.
По мере улучшения состояния снижается давление в дыхательных путях, нормализуется газообмен и для поддержания ИВЛ требуются меньшие дозы транквилизаторов. Поскольку сопротивление дыхательных путей может меняться, при ИВЛ с переключением по давлению возможны значительные колебания дыхательного объема, поэтому нужно следить за дыхательным объемом и МОД.
На самостоятельное дыхание больного можно переводить, когда бронхоспазм устранен, а газообмен, сила дыхательных мышц, водно-электролитный баланс и питательный статус вернулись к норме.