Степени дыхательной недостаточности и критерии их оценки

Определение степени дыхательной недостаточности (по спирограмме)

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Определение: дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и кровообращения, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

I. По этиологии (по Б.Е. Вотчалу):

1. Центрогенная (нарушение центральной регуляции дыхания):

а) поражение ствола головного мозга

б) угнетение центральной регуляции дыхания в результате отравления депрессантами дыхания:

• барбитураты, наркотики
• отравление высокими концентрациями СО2в)энцефалиты

г) неврозы

а) расстройство деятельности дыхательных мышц при повреждении спинного мозга (травма, полиомиелит и др.)

б) расстройство двигательных нервов (полиневрит)

в) поражение нервно-мышечных синапсов (ботулизм, миастения, гипокалиемия, отравление курареподобными препаратами, препаратами, обладающими миорелаксирующим действием, транквилизаторами, ганглиоблокаторами)

3. Торако-диафрагмалъная или париетальная (может быть вызвана расстройством биомеханики дыхания):

а) при патологии грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева)

б) высокое стояние диафрагмы (парез желудка и кишечника, асцит, ожирение и др.)

в) распространенные плевральные сращения

г) сдавление легкого при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидро- или пневмоторакс)

4. Бронхо-легочная (при наличии патологических процессов в легких и дыхательных путях).

II. По механизму недостаточности, функции внешнего дыхания:

1. Нарушение альвеолярной вентиляции.

Типы дыхательной недостаточности (см. табл. 8, 10):

Типы дыхательной недостаточности

IV. По течению:

1. Острая.
2. Хроническая.

V. Степень дыхательной недостаточности:

II степень — одышка при незначительной нагрузке

III степень — одышка в покое.

Определение степени дыхательной недостаточности по клиническим показателям

Степень дыхательной недостаточности по данным спирографии (см.табл. 9).

Патологическое состояние (клинический синдром), характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями органов дыхания (бронхолегочного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями).

Классификация легочного сердца:

/. По течению:

1. Острое легочное сердце, которое развивается в течение нескольких часов, дней (массивная тромбоэмболия легочной артерии — 90%; затяжной приступ бронхиальной астмы, астматическое состояние; пневмония с большой площадью поражения).
2. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких недель, месяцев (повторные мелкие тромбоэмболии легочной артерии, повторные затяжные приступы бронхиальной астмы, раковый лимфангитлегких и др.).
3. Хроническое легочное сердце развивается в течение ряда лет (обструктивные процессы в бронхах: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких; рестриктивные процессы в легких — фиброзы, поликистоз и др.; поражение позвоночника и грудной клетки с ее деформацией; ожирение — синдром Пиквика и др.)

//. По состоянию компенсации:

1. Стадия компенсации, когда отсутствуют признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.
2. Стадия декомпенсации, при которой появляются симптомы сердечной недостаточности.

Диагностика легочного сердца

1. Данные объективного обследования:

/. Осмотр и пальпация области сердца:

а) сердечный толчок, вследствие дилатации и гипертрофии правого желудочка;

б) пульсация во II межреберье слева от грудины, обусловлена пульсацией легочной артерии и является результатом повышения давления в малом круге кровообращения.

2, Перкуссия сердца:

При отсутствии эмфиземы легких:

а) смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация правого предсердия);

б) расширение зоны абсолютной сердечной тупости (дилатация правого желудочка);

в) увеличение поперечника сердца.

При наличии эмфиземы легких: из-за повышения воздушности легочной ткани и увеличения ее размеров зона абсолютной тупости уменьшается или полностью исчезает, а границу относительной сердечной тупости достоверно определить не удается.
3. Аускультация сердца:

а) ослабление I тона в IV точке аускультации из-за гипертрофии правого желудочка;

б) протодиастолический галоп в IV точке аускультации, за счет появления патологического III тона (выраженные изменения миокарда правого желудочка при декомпенсированном легочном сердце);

в) систолический шум, продолжительный, усиливающийся на вдохе, выслушивается в IV точке аускультации. Появляется за счет расширения правого атриовентрикулярного отверстия, в результате чего трехстворчатый клапан неплотно смыкается и кровь в систолу возвращается из правого желудочка в правое предсердие;

г) акцент II тона, иногда раздвоение II тона на артерии из-за гипертензии в малом круге кровообращения;

д) шум Грэхема-Стилла — функциональный, диастолический, убывающий — в III точке аускультации, обусловлен значительным повышением давления в легочной артерии, что приводит к ее расширению, при этом клапан легочной артерии неплотно смыкается, и кровь в диастолу возвращается из легочной артерии в правый желудочек (наблюдается редко).

4. Пульс: может быть парадоксальным, т.е. на вдохе его наполнение уменьшается.

2. Данные дополнительных методов исследования:

а) отклонение электрической от сердца вправо;

б) гипертрофия правого желудочка;

в) гипертрофия правого предсердия;

г) блокада правой ножки пучка Гиса.2.

II. Рентгенологическое исследование:

а) увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка;

б) выбухание конуса легочной артерии и расширение ее;

в) увеличение корней за счет расширения легочной артерии и ее ветвей при обеднении сосудистого рисунка на периферии.

Отличия дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности при легочном сердце представлены в табл. 12.

Дыхательная недостаточность – процесс, который характеризуется неполным обеспечением газообмена аппаратом дыхания.

Чтобы определить наличие этого процесса, нужно исследовать анализ газов крови.

Это состояние, которое может включать в себя изменения со стороны всей системы дыхания:

• 
  аппарат регуляции дыхания,
• бронхиальное дерево,
• легкие,
• грудная клетка,
• мышцы, участвующие в дыхании.

Если происходит неадекватное функционирование одного из перечисленных органов, то вскоре начинает развиваться данная патология.

Дыхательная недостаточность развивается вследствие разных причин, которые обусловлены поражением органов дыхания, или других органов и систем.

Также она может возникнуть вследствие болезней органов дыхания, таких как воспаление легких, бронхиальная астма, и.т.д. Поражения легких могут иметь вторичную природу, к ним относится сердечная недостаточность, онкологические заболевания.

Этот процесс может развиться, даже если паренхима легких не повреждена. Это возникает из-за низкого показателя кислорода в воздухе, или расстройствах функции дыхания. Иногда может иметь генетическую наследственность. При таком случае отсутствует нормальная функция легких, вследствие снижения чувствительности к рецепторам органов дыхания.

• Виды дыхательной недостаточности по причинам возникновения
• Типы дыхательной недостаточности, отличающиеся по механизму развития дыхательной недостаточности
• Дыхательная недостаточность у новорожденных

Классификация

Дыхательная недостаточность и ее классификация зависит от причин, патогенеза, клиники, и степени тяжести.

По степени тяжести симптомов определяют:

• ДН 1 степени – одышка появляется при усиленных нагрузках,
• ДН 2 степени – одышка при минимальных нагрузках, включение механизмов компенсации при спокойном состоянии,
• ДН 3 степени – затрудненное дыхание даже когда человек находится в покое.

По оценке состава газов крови дыхательная недостаточность может быть:

1. Компенсированной, когда механизмы, обеспечивающие оптимальный состав газов кровеносной системы работают на полную меру.
2. Декомпенсированной, отличается присутствием малого количества кислорода крови и увеличенным количеством углекислоты. Нормальный состав газов крови не обеспечивается в спокойном состоянии при декомпенсации.

По времени появления симптомов:

Острая дыхательная недостаточность появляется стремительно, развивается за небольшой промежуток времени, может занимать несколько часов, минут. Характеризуется нарушениями в кровеносной системе, что является угрозой для жизнедеятельности человека.

При такой ситуации больной нуждается в экстренной медицинской помощи. ОДН наблюдается часто у людей, которые долгое время имеют хронические заболевания легких с недостаточностью, при их обострении.

Также дыхательную недостаточность классифицируют в зависимости од причин возникновения и механизма развития.

Факторы, вызывающие дыхательную недостаточность могут быть внелегочными и легочными. Внелегочные изменения появляются первыми, легкие еще функционируют нормально. Но если начинается прогрессирование основного заболевания, то происходят изменения в легких с дыхательной недостаточностью.

Дыхательная недостаточность с внелегочными изменениями:

• расстройство функционирования дыхания центрального значения (при нарушенном кровообращении мозга, новообразования и травмы головы, отравление медикаментами и наркотическими препаратами). Центрогенное нарушение обусловлено угнетенной функцией дыхательного центра, а также способностью дыхания изменяться при смене условий внешней и внутренней среды организма,
• 
  расстройство нервно-мышечной передачи (полиомиелит, полирадикулиты, слабость мышечного аппарата). Нервно-мышечное нарушение характеризуется расстройством проведения нервного сигнала к мышцам участвующим в акте дыхания,
• торако-диафрагмальные расстройства (травмы грудной области, болезни мышц),
• расстройство кровообращения (сердечная недостаточность, малый объем циркулирующей крови),
• малокровие (анемия).

Дыхательная недостаточность с изменениями в легких:

• нарушение проходимости дыхательных путей или обструктивная дыхательная недостаточность (при спазме гортани и бронхов, их воспаление),
• недостаточное растяжение ткани легких или рестриктивная дыхательная недостаточность (фиброз легких, эмфизема, скопление воздуха в плевральных полостях),
• изменения альвеолярно-капиллярной мембраны или диффузные нарушения (интерстициальный отек, фиброзные изменения, силикоз, коллагеноз и др.),
• изменения прохождение крови через легкие или перфузионные нарушения (закупорка артерий легкого, воспаление сосудов и др.), малый объем легочной ткани (операции на удаление легкого, спадение легкого, кистозные образования и др.).

Чаще наблюдается не одно нарушение, а их совокупность:

Рестриктивный тип нарушения появляется тогда, когда дыхательная поверхность легких становится меньше, при ограничительной растяжимости легких.

Диффузионные нарушения начинаются из-за недостаточного проникновения газов через стенки альвеол и капилляров легких.

Обструктивный тип – обусловлен болезнями органов дыхания, где идет снижение проходимости через дыхательные пути. Он характеризуется одышкой с удлиненным выдохом.

При осмотре больного отмечается бледность кожи, участие дополнительной мускулатуры в процессе дыхания, бочкообразная форма грудной клетки, затруднение выдоха.

По механизму развития различают паренхиматозную, вентиляционную и смешанную дыхательную недостаточность.

1. Паренхиматозная дыхательная недостаточность отличается измененной паренхимой легких. При которой происходит препятствие при прохождении крови и газов через легкие. В результате нарушенного баланса этих 2 процессов происходит пониженное количество кислорода в кровеносной системе (гипоксемия).
2. 
   Гиперкапническая дыхательная недостаточность может начаться при плохой функции вентиляции легких. Это приводит к недостаточному обогащению крови кислородом и выделение углекислоты. Поэтому в организме человека появляется большое количество углекислого газа (гиперкапния).
3. Смешанная форма возникает, когда происходит из-за обострения хронических болезней легких с обструкцией. Она характеризуется распространенными расстройствами проходимости, в сочетании со слабостью мышц, участвующих в дыхании.

Данный процесс у новорожденных характеризуется дыхательными расстройствами. В основном развивается у недоношенных деток, потому что у них не успел созреть сурфактант. Сурфактант – это активное вещество, которое выстилает альвеолы изнутри).

Из-за его недостатка, альвеолы спадаются, что ведет к уменьшению обмена газов в легких. Вследствие этого появляется два патологичных процесса, такие как гиперкапния и гипоксемия.

Острая дыхательная недостаточность может произойти при случайном вдыхании плодных вод, или первородного кала во время родового процесса. Они в свою очередь негативно влияют на сурфактант, приводя к закупорке дыхательные пути.

Нередки случаи аномалии органов дыхания, которые становятся причиной острой дыхательной недостаточности на первых минутах жизни новорожденного.

Острая и хроническая дыхательная недостаточность

Возникновение острой дыхательной недостаточности появляется из-за разных патологических процессов в организме, включая острые изменения функции сердечной системы и легких. Вначале происходит нарушение вентиляции и перфузии легких. Все это приводит к большому содержанию углекислоты и/или малому количеству кислорода в организме. Эти 2 нарушения могут проявляться вместе, но чаще идет преобладание одного из них.

Возникает она быстро и главное проявляется затрудненным дыханием и синюшностью кожи (цианоз). Последний чаще наблюдается у полных людей при содержании гемоглобина больше 50г/л. Если у больного показатели гемоглобина, ниже этой цифры, будет наблюдаться бледность кожи. Но бывает и покраснение кожи, что обусловлено расширением сосудистой стенки из-за воздействия углекислого газа в определенную стадию.

Гипоксемия один из первых симптомов острой дыхательной недостаточности. Второй идет гиперкапния, это все связано с особенностью распространения газов. Гиперкапния в основном появляется при обструкции бронхов.

Чтобы диагностировать это патологическое состояние, требуется определить:

• показатели газов,
• водородный показатель (рН),
• оксигемоглобин крови.

Только по жалобам и клинике трудно определить наличие патологического состояния. Потому что симптомы потливости, покраснения и бледности лица, учащенное сердцебиение являются непостоянными признаками. А также эти признаки часто появляются при других различных заболеваниях.

Оценивать только показатели О2 и СО2 крови, при наличии признаков расстройства функции дыхательного аппарата не всегда правильно. Оценка 2 параметров, таких как частое дыхание и сердцебиение, дает представление о степени дыхательной недостаточности. ЧДД больше 32 в минуту и частота сердцебиения более 120 в минуту служат показателем для помещения пациента в отделение реанимации.

При тяжелой ситуации учащенное сердцебиение может смениться снижением сердечных движений.

Опасным проявление данного состояния, считается асфиксия – удушье, которое обусловлено недостатком кислорода и избытком углекислоты в организме человека. Смерть в данном случае может наступить через несколько минут. Научные данные гласят, что организм человека более приспособлен и является устойчивым к большому количеству углекислоты, чем к малому содержанию кислорода.

Если появляется неполная проходимость воздухоносных путей вследствие ненормальной вентиляции в альвеолах (при приступе бронхиальной астмы) возникает гиперкапния. Она проявляется медленно, но если приступ удушья не купировать, больной может попасть в кому.

У людей с болезнями легочной, сердечно сосудистой системы атеросклеротическими процессами, данное состояние быть вызвано сердечной недостаточностью. Вследствие этого у больного появляется сочетание симптомов ОДН и сердечной недостаточности.

Хроническая дыхательная недостаточность начинает развиваться после длительного патологического заболевания легких, которые приводит к недостаточному их функционированию и кровообращению. Частая причина возникновения ХДН – это расстройство функционирования дыхания из-за плохого растяжения ткани легкого или обструкции. В некоторых случаях острая дыхательная недостаточность может переходить в хроническую форму.

Хроническая дыхательная недостаточность имеет 3 степени:

1. 
   Механизмы компенсации начинают свою работу, при усиленном физическом перенапряжении. Ежедневная нагрузка выполняется без проблем.
2. Одышка появляется при умеренной физической работе, компенсаторные механизмы работают при спокойном положении. Повседневные нагрузки выполняются не в достаточной мере.
3. Невозможность выполнять ежедневную работу. Одышка появляется в покое.

Клиника начальных проявлений данного состояния, проявляется — гипервентиляцией, т. е усиленным дыханием, которое увеличивает потребление кислорода организмом. Поэтому, организм насыщается кислородом некоторое время, благодаря интенсивной работе аппарата дыхания. Но на большой промежуток времени гипервентиляции не хватает, и начинает появляться гипоксемия.

При определении стадии дыхательной недостаточности учитывается главные критерии дыхательной недостаточности: затруднение дыхания, цианоз, изменения функции дыхания.

Дыхательная недостаточность (ДН) — нарушение в организме, вызванное сбоем газообмена в легких. Проявляется у взрослых и детей. Интенсивность симптомов и характер протекания заболевания зависит от степени тяжести и формы ДН.

Как классифицируют дыхательную недостаточность по степени тяжести

Основные критерии, на которых основывается классификация — измерение газового баланса крови, в первую очередь парциального давления кислорода (РаО2), углекислоты в артериальной крови, а также сатурации крови кислородом (SаО2).

При определении степени тяжести важно выявить форму, в которой протекает болезнь.

Выделяют две формы ДН — острая и хроническая.

Отличия хронической формы от острой:

• хроническая форма ДН — развивается постепенно, долгое время может не иметь симптомов. Обычно появляется после недолеченной острой формы;
• острая ДН — развивается быстро, в некоторых случаях симптомы проявляются за несколько минут. В большинстве случаев патология сопровождается нарушениями гемодинамики (показателями движения крови по сосудам).

Заболевание в хронической форме без обострений требует регулярного наблюдения пациента у врача.

Дыхательная недостаточность в острой форме опаснее, чем хроническая, и подлежит неотложному лечению.

Классификация по степени тяжести включает 3 типа хронической и 4 типа острой формы патологии.

По мере развития ДН усложняются и симптомы и ухудшается состояние больного.

Диагностирование болезни на начальной стадии упрощает и ускоряет процесс лечения.

Симптомы при хронической недостаточности не так интенсивны, как при острой форме.

Выделяют 4 степени тяжести острой ДН:

I степень. Характеризуется одышкой (может появляться на вдохе или на выдохе), учащением сердцебиения.

• РаО2 — от 60 до 79 мм рт.ст.;
• SаО2 — 91-94%.

II степень. Кожа мраморного оттенка, синюшность. Возможны судороги, сознание затемняется. При дыхании даже в состоянии покоя задействуется дополнительная мускулатура.

• РаО2 — 41-59 мм рт.ст.;
• SаО2 — от 75 до 90%.

III степень. Сбитое дыхание: резкая одышка сменяется приступами остановки дыхания, снижением числа дыханий в минуту. Даже в состоянии покоя губы сохраняют насыщенно синюшный оттенок.

• РаО2 — от 31 до 40 мм рт.ст.;
• SаО2 — от 62 до 74%.

IV степень. Состояние гипоксической комы: дыхание редкое, сопровождается судорогами. Возможна остановка дыхания. Цианоз кожи всего тела, артериальное давление на критически низком уровне.

• РаО2 — до 30 мм рт.ст.;
• SаО2 — ниже 60%.

IV степень соответствует терминальному состоянию и требует оказания экстренной помощи.

В организме здорового человека РаО2 — выше 80 мм рт.ст., уровень SаО2 — выше 95%.

Выход показателей за пределы нормы говорит о высоком риске развитии дыхательной недостаточности.

Как определяются степени тяжести патологии у детей

ДН у ребенка обычно проходит в острой форме. Основными отличиями патологии у взрослых и детей являются другие уровни показателей газового кровяного состава.

При выявлении признаков ДН 3 и 4 степень тяжести ребенку необходимы неотложная госпитализация и интенсивная терапия. Лечение детей при ДН легкой формы (1 и 2 стадии) возможно в домашних условиях.

Как определить степень тяжести дыхательной недостаточности

Чтобы окончательно диагностировать заболевание и его стадию, достаточно определить уровень газов крови.

Ранняя диагностика ДН включает в себя исследование внешнего дыхания, выявление обструктивных и рестриктивных нарушений.

Обследование при подозрении на ДН обязательно включает спирометрию и пикфлоуметрию, для анализа берется артериальная кровь.

Алгоритм определения дыхательной недостаточности состоит из таких диагностических критериев:

• напряжение (Ра) кислорода — ниже, чем 45-50;
• напряжение углекислоты — выше, чем 50-60 (показатели в мм рт.ст.).

Есть низкая вероятность того, что пациент пройдет анализ состава газов крови без весомых на то причин. Чаще всего диагностику проходят лишь тогда, когда патология проявила себя в виде явных признаков.

Как распознать дыхательную недостаточность

К общим клиническим симптомам ДН относятся:

• учащенное дыхание, периодически меняющееся на замедленное;
• не прослушиваются дыхательные шумы;

При проявлении хотя бы нескольких симптомов ДН пациенту следует пройти обследование, выяснить причины развития патологии и придерживаться рекомендаций врача.