Врачам любых специальностей приходится учить других и самим выполнять манипуляции, связанные с неотложной помощью и спасением жизни пациента. Это самое первое, что студент-медик слышит в университете. Поэтому особое внимание уделяется изучению таких дисциплин, как анестезиология и реанимация. Обычным людям, не связанным с медициной, тоже не помешает знать протокол действий в угрожающей жизни ситуации. Кто знает, когда это может пригодиться.
Сердечно-легочная реанимация – это процедура по оказанию неотложной помощи, направленная на восстановление и поддержание жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти. Она включает в себя несколько обязательных этапов. Алгоритм СРЛ был предложен Петером Сафаром, и в его честь назван один из приемов по спасению пациента.
Этический вопрос
Было много дискуссий относительно того, стоит ли объяснять детям и подросткам всю сложность их состояния, учитывая тот факт, что они не имеют права принимать решения относительно собственного лечения. Поднимался вопрос по поводу донорства органов от пострадавших, которым проводилась СЛР. Алгоритм действий в данных обстоятельствах должен быть несколько видоизменен.
Когда не проводят СЛР?
В медицинской практике есть случаи, когда реанимацию не проводят, так как она уже бессмысленна, а повреждения больного не совместимы с жизнью.
- Когда есть признаки биологической смерти: трупное окоченение, охлаждение, трупные пятна.
- Признаки смерти мозга.
- Конечные стадии неизлечимых болезней.
- Четвертая стадия онкологических заболеваний с метастазированием.
- Если врачам точно известно, что после остановки дыхания и кровообращения прошло более двадцати пяти минут.
Признаки клинической смерти
Есть основные и второстепенные признаки. К основным относятся:
— отсутствие пульса на крупных артериях (сонной, бедренной, плечевой, височной);
— отсутствие дыхания;
— стойкое расширение зрачков.
К второстепенным признакам можно отнести потерю сознания, бледность с синюшным оттенком, отсутствие рефлексов, произвольных движений и тонуса мышц, странное, неестественное положение тела в пространстве.
Стадии
Первая стадия проводится немедленно и заключается в поддержании жизни на уровне постоянной оксигенации и проходимости дыхательных путей для воздуха. Она исключает использование специализированной техники, и жизнь поддерживается исключительно усилиями реаниматологической бригады.
Вторая стадия – специализированная, ее цель – сохранить то, что сделали непрофессиональные спасатели и обеспечить постоянное кровообращение и доступ кислорода. Она включает в себя диагностику работы сердца, использование дефибриллятора, применение лекарственных средств.
Третья стадия – проводится уже в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). Она направлена на сохранение функций мозга, их восстановление и возвращение человека к нормальной жизни.
Порядок действий
Утопление
Если все-таки помощь оказывается в воде, то спасатель обязан помнить о том, что утопающий не контролирует свои движения, поэтому подплывать нужно со спины. Главное – удержать голову человека над водой: за волосы, подхватив под мышки или запрокинув себе на спину.
Самое лучшее, что спасатель может сделать для утопающего, – это начать вдувание воздуха прямо в воде, не дожидаясь транспортировки на берег. Но технически это доступно только физически сильному и подготовленному человеку.
Как только вы извлекли пострадавшего из воды, необходимо проверить у него наличие пульса и самостоятельного дыхания. Если признаки жизни отсутствуют, нужно немедленно начать реанимационные мероприятия. Проводить их нужно по общим правилам, так как попытки удалить воду из легких обычно приводят к обратному эффекту и усугубляют неврологические повреждения из-за кислородного голодания мозга.
Еще одной особенность является временной промежуток. Не стоит ориентироваться на обычные 25 минут, так как в холодной воде процессы замедляются, и повреждения головного мозга происходят значительно медленнее. Особенно, если пострадавший – ребенок.
Прекратить реанимацию можно только после восстановления спонтанного дыхания и кровообращения, либо после приезда бригады скорой помощи, которая сможет оказать профессиональную поддержку жизнедеятельности.
Расширенная СЛР, алгоритм которой проводится с использованием медикаментов, включает в себя ингаляции 100% кислорода, интубацию легких и проведение ИВЛ. Кроме того, используются антиоксиданты, инфузии жидкостей для предотвращения падения системного давления и повторной остановки сердца, мочегонные, чтобы исключить отек легких, и активное согревание пострадавшего, чтобы кровь равномерно распределялась по организму.
Остановка дыхания
Существует два способа искусственной вентиляции легких без подручных средств:
— рот в рот;
— рот в нос.
Для лучшего доступа воздуха рекомендуется запрокинуть голову пострадавшего, выдвинуть нижнюю челюсть и освободить дыхательные пути от слизи, рвотных масс и песка. Спасателю тоже стоит побеспокоиться о своем здоровье и безопасности, поэтому эту манипуляцию желательно проводить через чистый платок или марлю, во избежание контакта с кровью или слюной больного.
Спасатель зажимает нос, плотно обхватывает губами губы пострадавшего и выдыхает воздух. При этом нужно смотреть, не надувается ли эпигастральная область. Если ответ утвердительный, это означает, что воздух попадает в желудок, а не в легкие, и толку от такой реанимации никакого. Между выдохами нужно делать перерывы в несколько секунд.
Во время качественно проведенной ИВЛ наблюдается экскурсия грудной клетки.
Остановка кровообращения
Краеугольным камнем правильного массажа сердца является техника наложения рук и слаженная работа тела спасателя. Компрессия производится основанием ладони, не запястьем, не пальцами. Руки реаниматолога должны быть выпрямлены, а компрессия осуществляется за счет наклонов корпуса. Руки располагаются перпендикулярно грудине, они могут быть взяты в замок или ладони лежат крестом (в виде бабочки). Пальцы не касаются поверхности грудной клетки. Алгоритм выполнения СЛР таков: на тридцать нажатий – два вдоха, при условии, что реанимацию осуществляют два человека. Если спасатель один, то производится пятнадцать компрессий и один вдох, так как большой перерыв без кровообращения может повредить мозг.
Реанимация беременных
Свои особенности имеет и СЛР беременных. Алгоритм включает в себя спасение не только матери, но и ребенка в ее утробе. Врач или случайный свидетель, оказывающий первую помощь будущей матери, должен помнить, что существует множество факторов, которые ухудшают прогноз выживаемости:
— увеличенное потребление кислорода и быстрая его утилизация;
— сниженный объем легких из-за сдавления их беременной маткой;
— высокая вероятность аспирации желудочного содержимого;
— снижение площади для ИВЛ, так как увеличены молочные железы и диафрагма поднята за счет увеличения живота.
Если вы не врач, то единственное, что вы можете сделать для беременной женщины, чтобы спасти ей жизни – это положить ее на левый бок так, чтобы ее спина находилась под углом примерно в тридцать градусов. И переместить ее живот влево. Это уменьшит давление на легкие и увеличит приток воздуха. Обязательно начинайте непрямой массаж сердца и не останавливайтесь, пока не приедет бригада скорой или не подоспеет еще какая-нибудь помощь.
Спасение детей
Свои особенности имеет СЛР у детей. Алгоритм напоминает взрослый, но из-за физиологических особенностей проводить его сложно, особенно новорожденным. Можно разделить реанимацию детей по возрасту: до года и до восьми лет. Все, кто старше, получают такой же объем помощи, как и взрослые.
- Вызывать скорую помощь нужно после пяти безуспешных циклов реанимации. Если у спасателя есть помощники, то стоит поручить им это сразу. Данное правило работает только при условии одного реанимирующего человека.
- Голову запрокидывать даже при подозрении на травму шеи, так как дыхание является приоритетным.
- Начинать ИВЛ с двух вдуваний по 1 секунде.
- В минуту должно производиться до двадцати вдуваний.
- При закупорке дыхательных путей инородным телом ребенка хлопают по спине или ударяют по грудной клетке.
- Наличие пульса можно проверить не только на сонной, но и на плечевых и бедренных артериях, потому что кожа ребенка тоньше.
- При проведении непрямого массажа сердца надавливания должны быть сразу под сосковой линией, так как сердце находится несколько выше, чем у взрослых.
- Надавливают на грудину основанием одной ладони (если пострадавший подросток) или двумя пальцами (если это младенец).
- Сила надавливания – треть толщины грудной клетки (но не более половины).
Общие правила
Существует несколько правил, которые могут облегчить проведение спасательных действий неподготовленным человеком.
- После проведения пяти циклов СЛР можно оставить пострадавшего для звонка в службу спасения, но только при условии, что человек, оказывающий помощь – один.
- Определение признаков клинической смерти не должно занимать больше 10 секунд.
- Первый искусственный вдох должен быть неглубоким.
- Если после первого вдоха не было движения грудной клетки, стоит еще раз запрокинуть голову пострадавшего.
Остальные рекомендации, по которым проводится алгоритм СЛР, уже были представлены выше. Успех реанимации и дальнейшее качество жизни пострадавшего зависят от того, насколько быстро сориентируются очевидцы, и насколько грамотно они смогут оказать помощь. Поэтому не стоит уклоняться от уроков, описывающих проведение СЛР. Алгоритм достаточно простой, особенно если запомнить по буквенной шпаргалке (АВС), как делают многие врачи.
Во многих учебниках написано, что прекращать СЛР нужно после сорока минут безуспешной реанимации, но на самом деле только признаки биологической смерти могут быть достоверным критерием отсутствия жизни. Помните: пока вы качаете сердце, кровь продолжает питать головной мозг, а значит, человек еще жив. Главное – дождаться приезда скорой или спасателей. Поверьте, они будут вам благодарны за этот тяжелый труд.
Медицинский блог по педиатрии
Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка .
Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.
Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.
В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.
Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.
Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.
Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.
Если диагностирована клиническая смерть нужно:
- Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
- Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
- Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.
Последовательность сердечно-легочной реанимации:
1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.
Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).
Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.
У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.
2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).
Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.
3. Восстановление дыхания (breathing).
На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.
Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:
- Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
- Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.
Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.
На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.
Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.
4. Введение медикаментов.
Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.
Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.
При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.
Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.
Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).
При клинической смерти используют такие лекарственные средства:
- Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
(0,1 мг/кг). - Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
- Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
Доза препарата 1 ммоль/кг массы. - Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl2 — 20 мг/кг
5. Дефибрилляция.
Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.
У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.
Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.
- К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
- Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
- Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
(2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.
Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.
Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:
- После остановки сердца прошло более 25 минут;
- У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
- Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
- Констатирована биологическая смерть.
В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.
На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.
Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном шоке и др.).
В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.
Через минуту вызовите реанимационную бригаду, затем продолжите реанимацию
Последовательность действий, рекомендуемая профессионалам детской реанимации:
Убедитесь в безопасности ребенка и окружающих.
Оцените, уровень сознания ребенка
Не теребите ребенка при подозрении на травму шейного отдела позвоночника
Если ребенок реагирует речью или движением
Оставьте ребенка в том положении, в котором вы его застали (чтобы не усугубить повреждения)
Оцените его состояние и вызовите помощь, если это необходимо
Периодически повторно оценивайте его состояние
Если ребенок не реагирует, то
Громко позовите на помощь;
Откройте дыхательные пути пострадавшего ребенка, запрокинув его голову и подняв подбородок следующим образом:
вначале, не изменяя положение ребенка, положите ладонь на его лоб и отклоните голову назад;
одновременно поставьте палец в подбородочную ямку и поднимите челюсть. Не нажимайте на мягкие ткани ниже подбородка, это может закрыть воздушные пути;
если отрыть воздушные пути не удается, используйте метод выведения челюсти. Взяв двумя пальцами обеих рук за углы нижней челюсти, приподнимите ее;
проведение обоих приемов облегчается, если осторожно переложить ребенка на спину.
Если предполагается повреждение шейного отдела позвоночника, откройте дыхательные пути одним, лишь выведением нижней челюсти. Если этого недостаточно, постепенно, дозированными движениями отклоняйте голову назад до открытия дыхательных путей.
Обеспечивая проходимость дыхательных путей, послушайте и попробуйте ощутить дыхание ребенка, приблизив к нему свою голову и следя за движением его грудной клетки.
Присмотритесь движется ли грудная клетка.
Прислушайтесь дышит ли ребенок.
Попытайтесь почувствовать его дыхание своей щекой.
Проводите оценку состояния дыхания визуально, на слух и осязанием в течение 10 сек
Если ребенок дышит нормально
Переложите ребенка в устойчивое боковое положение
Продолжайте контролировать наличие дыхания
Если ребенок не дышит, или его дыхание агонального типа (редкое и нерегулярное)
осторожно удалите все, что мешает дыханию;
проведите пять первоначальных искусственных вдохов;
во время проведения вдохов следите за возможным появлением кашля или рвотных движений
Реанимационное дыхание ребенку старше 1 года проводится, как показано на рисунке.
Проведите запрокидывание головы и выведение подбородка вверх.
Зажмите мягкие ткани носа большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу ребенка.
Чуть приоткройте его рот, оставляя подбородок приподнятым.
Вдохните и, обхватив губами рот ребенка, убедитесь в герметичности контакта.
Сделайте равномерный выдох в дыхательные пути в течение 1-1,5 секунд, следя за ответным движением грудной клетки.
Оставляя голову ребенка в положении запрокидывания, проследите за опусканием его грудной клетки на выдохе.
Вдохните еще раз и повторите все в той же последовательности до 5 раз. Отслеживайте эффективность достаточным объемом движения грудной клетки ребенка – как при нормальном дыхании.
Реанимационное дыхание у младенца проводится, как показано на рисунке
Откройте рот ребенка и удалите все, что может мешать его дыханию. Не проводите слепого очищения.
Убедитесь в том, что голова запрокинута и подбородок приподнят, при этом отсутствует переразгибание шеи.
Если запрокидывание головы и поднимание челюсти не открывает дыхательные пути, попробуйте вывести челюсть за ее углы.
Проведите пять попыток вентилирующего дыхания. Если они неэффективны, переходите к компрессии грудной клетки.
Оцените кровообращение ребенка, но в течение не более 10 сек.
Оцените признаки жизнедеятельности – любое движение, кашель или наличие нормального дыхания (но не агональных вдохов – редких и нерегулярных дыхательных движений);
Если вы профессионал, определите пульс, но не затрачивайте на это более 10 сек. Если ребенок старше 1 года, определите пульсацию каротид. Если это младенец, определите пульс на плечевой артерии выше локтевого сгиба.
Если в течение 10 сек вы смогли однозначно определить признаки наличия кровообращения
Продолжайте реанимационное дыхание до тех пор, пока это необходимо, пока у ребенка не появится адекватное самостоятельное дыхание
Поверните ребенка на бок, (в восстановительное положение) если он все еще без сознания
Постоянно оценивайте состояние ребенка
Если признаки кровообращения отсутствуют, или не определяется пульс, или он слишком вялый и реже 60 уд/мин,-1 слабого наполнения, или не определяется уверенно
Начинайте компрессию грудной клетки
Сочетайте компрессию грудной клетки с вентилирующим дыханием.
Компрессия грудной клетки проводится следующим образом: давление производится на нижнюю треть грудины. Чтобы избежать компрессии верней части живота, определите положение мечевидного отростка в точке схождения нижних ребер. Точка нажима располагается на шину одного пальца выше его; компрессия должна быть достаточно глубокой – приблизительно на треть толщины грудной клетки. Начинайте давить с частотой около 100/мин-1. После 15 компрессий запрокиньте голову ребенка, поднимите подбородок и сделайте 2 достаточно эффективных выдоха. Продолжайте компрессию и дыхание с соотношением 15:2, а если вы один — 30:2. При частоте компрессии 100/мин-1, действительное число произведенных толчков будет меньшим, из-за перерывов на дыхание. Оптимальная техника проведения компрессии у младенцев и детей несколько отличается.
У младенцев проведение компрессий производится давлением на грудину кончиками двух пальцев. Если спасателей двое или более, используется техника с обхватом. Поставьте большие пальцы на нижнюю треть грудины, с направлением кончиков пальцев к голове ребенка. Пальцами обеих рук обхватите грудную клетку ребенка, так чтобы кончики пальцев поддерживали его спину. Нажимайте большими пальцами на грудину на приблизительно треть толщины грудной клетки.
Для проведения компрессии грудной клетки у ребенка старше года положите основание ладони на нижнюю треть его грудины. Поднимите пальцы, чтобы не было давления на ребра ребенка. Встаньте вертикально над грудной клеткой ребенка и, выпрямив руки, проводите компрессию нижней трети грудины на глубину приблизительно трети толщины грудной клетки. У взрослых детей или при небольшой массе спасателя это легче сделать, переплетая пальцы рук.
Продолжайте реанимацию пока
У ребенка сохраняются признаки жизни (спонтанное дыхание, пульс, движение)