Розенштраух рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания

Год выпуска: 1987

• Оценка качества рентгенограммы грудной клетки
• Грудные стенки
• Плевра
• Легкие
• Корни легких
• Диафрагма и синусы
• Поперечный срез грудной клетки

• Рентгеноскопия
• Рентгенография
• Томография
• Зонография
• Компьютерная томография
• Кимография
• Электрокимография
• Электро рентгенография
• Бронхография
• Ангиопульмонография
• Диагностический пневмоторакс
• Диагностический пневмоперитонеум
• Пневмомедиастинография
• Бронхоскопия, бронхологическое исследование
• Катетеризационная (трансбронхиальная) биопсия
• Трансторакальная биопсия легкого
• Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии, телевидения
• Сравнительная оценка различных методов исследования. Выбор и последовательность их применения

• Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
• Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
• Пороки развития сосудистой системы легких
• Врожденная долевая эмфизема легких
• Эссенциальный гемосидброз

• Приобретенная эмфизема легких
• Прогрессирующая дистрофия легких

• Экзогенные инородные тела
• Эндогенные инородные тела

• Бактериальные пневмонии
• Вирусные пневмонии
• Микоплазменные пневмонии
• Пневмоцистные пневмонии
• Аллергические пневмонии
• Риккетсизозные пневмонии
• Паразитарные пневмонии
• Грибковые пневмонии

• Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге
• Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости
• Аспирационные пневмонии
• Пневмонии при заболеваниях других органов и систем
• Травматические пневмонии
• Послеоперационные пневмонии

• Хронический бронхит
• Бронхоэктатическая болезнь
• Абсцесс и гангрена легкого
• Хроническая неспецифическая пневмония
• Ретенционные кисты
• Среднедолевой синдром

• Внутрибронхиальные опухоли
• Внебронхиальные опухоли

• Общие сведения
• Классификация рака легкого
• Центральный рак легкого
• Периферический рак легкого
• Верхушечный рак легкого
• Бронхиоло-альвеолярный рак легкого
• Саркома легкого
• Карци носаркома

• Общие вопросы метастазирования
• Рентгенологическая семиотика
• Осложнения
• Особенности легочных метастазов опухолей отдельных локализаций

• Злокачественные заболевания системы крови
• Саркоидоз (болезнь Бенье—Бека—Шауманна)
• Коллагенозы. Аутоимунные заболевания

• Актиномикоз легких
• Аспергиллез легких
• Кандидамикоз легких
• Гистоплазмоз легких
• Криптококкоз легких
• Кокцидиоидомикоз легких
• Прочие микозы легких

• Эхинококкоз легких
• Парагонимоз легких
• Цистицеркоз легких
• Токсоплазмоз легких
• Аскаридоз легких
• Амебиаз легких
• Бильгарциоз (шистосоматоз) легких
• Прочие паразитарные заболевания легких

• Туберкулезная интоксикация
• Первичный туберкулезный комплекс
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит)
• Диссеминированный туберкулез
• Очаговый туберкулез
• Инфильтративный туберкулез
• Туберкуломы
• Кавернозный туберкулез
• Фиброзно-кавернозный туберкулез
• Цирротический туберкулез
• Туберкулезный плеврит
• Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями

Список литературы

В руководстве дано систематическое описание рентгенологической картины заболеваний легких, выявляемой при использовании всех эффективных методов рентгенологического исследования. Придавая большое значение определению границ между нормой иначальными признаками патологии как основе ранней диагностики, авторы подробно описали нормальную рентгенологическую картину органов дыхания. В главах, посвященных отдельным нозологическим формам или группам заболеваний, проанализированы основные и дополнительные симптомы, из которых складывается рентгенологическая семиотика заболеваний органов дыхания. Наряду с опухолевыми и воспалительными процессами описаны также паразитарные, грибковые, системные заболевания и т. п. Приведены краткие данные о клинических проявлениях различных заболеваний и их морфологическом субстрате, ибо без этих сведений рентгенологическая картина представляется обедненной и недостаточно достоверной. Изложены основы дифференциальной рентгенодиагностики важнейших заболеваний легких. Руководство рассчитано на рентгенологов. Воспроизведено в оригинальной авторской орфографии издания 1978 года (издательство «Медицина» ).

Издательство: «ЁЁ Медиа» (1978)

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА — РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА, распознавание болезней при помощи рентген, лучей. Р. в каждом конкретном случае ставит себе прежде всего. задачу разрешить четыре основных вопроса, распознавания: 1) имеется ли у данного человека б нь (напр. tbc легких) или… … Большая медицинская энциклопедия

Рентгенодиагностика — I Рентгенодиагностика распознавание повреждений и заболеваний различных органов и систем человека с помощью рентгенологического исследования. На начальном этапе развития рентгенологическая область Р. ограничивалась исследованиями органов дыхания… … Медицинская энциклопедия

Пневмония — I Пневмония (pneumonia; греч. pneumon легкое) инфекционное воспаление легочной ткани, поражающее все структуры легких с обязательным вовлечением альвеол. Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, возникающие под влиянием вредных… … Медицинская энциклопедия

Лёгкие — I Легкие (pulmones) парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной функцией Л. является дыхательная (см. Дыхание). Необходимыми компонентами для ее реализации служат вентиляция… … Медицинская энциклопедия

Саркоидоз — I Саркоидоз (sarco >Медицинская энциклопедия

Гамартома лёгкого — (от др. греч … Википедия

Плеврит — I Плеврит (pleuritis; Плевра + itis) воспаление плевры, сопровождающееся образованием экссудата различного характера в плевральной полости. Как правило, П. не является самостоятельной нозологической формой, а осложняет течение патологических… … Медицинская энциклопедия

Пневмосклероз — I (pneumosclerosis; греч. pneumon легкое + sklerosis уплотнение; синонимы: пневмофиброз, склероз легких) разрастание соединительной ткани в легких вследствие воспалительного или дистрофического процесса, ведущее к нарушению эластичности и… … Медицинская энциклопедия

Пневмоконио́зы — (греч. pneumōn легкое + konia пыль + ōsis) хронические заболевания легких, вызываемые длительным вдыханием пыли и характеризующиеся развитием фиброза легочной ткани. Практически всегда являются профессиональными заболеваниями (см.… … Медицинская энциклопедия

Сегменты лёгкого — Доли лёгких и бронхолёгочные сегменты (последние в … Википедия

Пневмоторакс — I Пневмоторакс (pneumothorax: греч. pneuma воздух + thōrax грудь, грудная клетка) скопление воздуха в плевральной полости, в зависимости от типа сообщения плевральной полости, содержащей водух, с внешней средой различают закрытый, открытый и… … Медицинская энциклопедия

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Р е ц е н з е н т А. В. Александрова, докт. мед. наук, проф. ЦНИИ туберкулеза МЗ СССР

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

рентгенодиагностика заболеваний ор-

дыхания и средостения:

В руководстве изложены основы дифференциальной рентгенодиагностики заболеваний бронхов, легких, плевры, средостения и диафрагмы с помощью рентгенологического исследования. Дан анализ основных разновидностей рентгенологических картин и соответствующих им заболеваний. В первом томе рассмотрено значение затемнения легкого в зависимости от анатомических границ, формы и распространенности процесса.

Для рентгенологов, пульмонологов, фтизиатров, онкологов.

Затемнения в пределах анатомических границ

1.3. Центральный рак легкого

1.3.2. Центральный рак левого легкого

1.3.3. Тактика при постановке диагноза центрального рака легкого

1.4.1. Разновидности и осложнения острых пневмоний

Обструктивные пневмониты туберкулезной

1.10.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза долевой и сег-

1.11.1 Дифференциальная диагностика внутрибронхиальных добро-

Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального

1.12.1. Дифференциальная диагностика пороков, связанных с недо-

2. Затемнения без анатомических границ

2.3.5. Пневмонии при тифах и дизентерии

2.4.1. Застой, гипостаз, гипостатическая пневмония

2.4.3. Инфаркт легкого, инфарктная пневмония

2.6.5. Криптококкоз (торулез)

2.7.3. Альвеолярный эхинококкоз

2.10. Выпот в плевральной полости

2.11. Системная красная волчанка

2.12. Синдром Гудпасчера

3. Округлые затемнения

Периферический рак легкого

3.3.1. Рентгенологическая семиотика фаз

3.3.2. Бронхиоло-альвеолярный рак

3.3.3. Специальные методы

3.4.4. Бронхографическая картина при

3.4.5. Дифференциальная диагностика туберкулом

3.5. Периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли и

заполненные кисты легкого

3.5.1. Хондрома и гамартохондрома

3.5.3. Прочие опухоли и образования легкого

3.6.1. Разновидности эхинококкоза

3.6.2. Округлые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого

4. Очаговоподобные затемнения,

4.4.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза

4.5.1. Дифференциальная диагностика саркоидоза

Силикоз и силикотуберкулез

4.6.1. Дифференциальная диагностика силикотуберкулеза . . .

Метастазы злокачественных опухолей в легких

4.7.1. Дифференциальная диагностика метастазов злокачественных

опухолей в легких

4.8.1. Дифференциальная диагностика при очаговоподобных затем-

5. Милиарная диссеминация. В. А. Соколов

5.3.1. Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза .

5.3.2. Дифференциальная диагностика при милиарной диссеминации

Настоящая монография отличается от большинства книг, посвященных рентгенодиагностике, тем, что отправной точкой изложения является не то или иное заболевание, т. е. нозологический принцип, а зрительный образ, изображение, с которым сталкивается рентгенолог, приступая к обследованию больного. Эти изображения почти всегда иеспецифичны и тем более иепатогномоничны. Одно и то же или весьма сходное изображение может соответствовать ряду, иногда десяткам патологических процессов.

Такие изображения иногда именуют синдромами. С нашей точки зрения, это не совсем верно, поскольку синдром — это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В основе одинаковых или весьма близких рентгенологических картин находятся заболевания, отличающиеся не только по патогенезу, но и по этиологии, морфологическому субстрату, клиническим проявлениям. Это образы, характер которых обусловлен природой процесса, а также скиалогическими законами, не зависящими от нозологической специфичности. Сложный путь познавательного мышления в рентгенологии начинается именно от подобного образа; его завершением является установление диагноза. Этот путь проходит ряд промежуточных этапов, предполагающих детальный и точный анализ характера изображения, включая его локализацию, структуру, протяженность, очертания, синтопию, сопоставление с анамнезом, данными клинико-лабо- раторных исследований и динамикой процесса, соотнесение образа с морфологическим субстратом, оценку функциональных данных и ряд других моментов. Переход от образа к нозологии, от анализа изображения к установлению диагноза и является предметом данной монографии.

Настоящая работа посвящена дифференциальной рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания и средостения. Этот раздел клинической рентгенологии отличается наибольшим количеством непатогномоничных изображений, требующих порой нелегкой дифференциации. Ежегодно в нашей стране производят десятки миллионов рентгенологических исследований органов грудной клетки, в том числе флюорографические. Авторы отобрали 14 разновидностей рентгенологических картин, с которыми врачи встречаются в практической работе. В соответствии с этим книга состоит из такого же количества глав, в которых эти картины анализируются с целью уточнения патологических процессов, лежащих в их основе.

В каждом разделе дается определение понятия соответствующего изображения. Там где это уместно, показано наличие по-

В настоящей книге, как и в других изданиях, посвященных дифференциальной диагностике, авторы не смогли избежать ряда повторений, так как одни и те же заболевания могут проявляться различными рентгенологическими признаками и должны быть упомянуты в соответствующих разделах.

Каждый из пяти разделов заканчивается обширными таблицами, в которых кратко суммированы дифференциально-диагно- стические критерии, позволяющие отличить одно заболевание от другого. Эти таблицы не могут заменить чтение текста книги. Они должны лишь ориентировать читателя в нужном направлении.

В кратком списке литературы приведены в основном публикации, посвященные дифференциальной диагностике тех или иных заболеваний легких и средостения. Предметный указатель призван помочь читателю найти в обширном материале книги описание того или иного патологического процесса и характерных для него рентгенологических признаков.

Авторы надеются, что настоящая монография, отражающая их многолетний опыт работы, накопленный в ВОНЦ АМН СССР,

клиниках ЦОЛИУВ и Свердловском пульмонологическом центре, будет ‘Полезна читателям и в какой-то мере позволит улучшить диагностику заболеваний, которым она посвящена. Они будут весьма признательны за конструктивные предложения и критические замечания.

1. ЗАТЕМНЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ АНАТОМИЧЕСКИХ ГРАНИЦ

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К затемнениям в пределах анатомических границ относятся затемнения всего легкого, одной или двух долей (лобарные и билобарные), одного или нескольких сегментов одной или разных долей. Затемнения могут быть однородными или неоднородными и, как правило, отграничены от соседней ткани легкого междолевой плеврой. Естественно, при затемнении всего легкого поражение междолевой плевры не видно. Обычно поражение одностороннее, хотя в эту группу входят и такие затемнения, когда имеется поражение и другой стороны то ли в виде отсевов, то ли в форме затемнения доли, сегмента или группы сегментов коитралатеральной стороны. Такую картину могут дать:

1) центральный рак легкого;

2) острая пневмония;

3) хроническая неспецифическая пневмония;

4) ателектатические бронхоэктазы;

5) инородные тела бронхов;

6) инфильтративно-пневмонический туберкулез;

7) обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии;

9) внутрибронхиальные доброкачественные опухоли;

10) некоторые пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева.

Реже эту картину могут вызвать бронхиоло-альвеолярный рак, лимфогранулематоз легких и др.

1.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики затемнений в пределах анатомических границ применяются следующие методики исследования:

2. Различные варианты томографии (зонографии) с продольным и поперечным направлением размазывания в прямой, боковой и косой проекциях. На томограммах должны отчетливо определяться трахея и бронхи 1—3-го порядка.

3. Бронхография, в том числе направленная.

5. Бронхологическое исследование с взятием материала для цитогистологического исследования.

6. Трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии.

1.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Центральный рак легкого—рак, возникающий из эпителия бронхов 1—3-го порядка. Различают три наиболее типичных варианта центрального рака легкого: 1) преимущественно эндобронхиальный; 2) преимущественно перибронхиальный узловатый (экзобронхиальный); 3) преимущественно перибронхиальный разветвленный рак. Как подвид эндобронхиального рака целесообразно выделить так называемый полиповидный рак. Такого подразделения мы постараемся поддерживаться при описании сегментарного рака (Т1), долевого (Т2) и рака главного бронха (ТЗ).

При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание не сама опухоль, а вторичные осложнения, вызванные ею, т. е. явления п н е в м о н и т а . От стадии пневмонита зависит, видим ли мы уменьшенную или увеличенную в размерах струк-

турную единицу легкого

(сегмент, долю, все легкое), наблюдаем

ли однородную единицу легкого

(сегмент, долю, все легкое), на-

блюдаем ли однородную тень или бронхоэктазы и абсцессы.

Из важнейших процессов, протекающих в легком, в котором

о б с т р у к т и в н о г о

п н е в м о н и т а , следует

ный секрет не выделяется, что приводит к расширению бронхов; 2) экссудацию: после резорбции воздуха накапливается богатый белком экссудат; 3) инфицирование: предыдущие процессы представляют идеальную почву для развития микроорганизмов. Возникает пневмония, которая переходит в хроническую стадию и клинически едва отличима от первичной пневмонии; 4) деструкцию: в дальнейшем воспаление распространяется на стенки бронха, паренхиму легкого и соединительную ткань перегородок, т. е. в гнойное расплавление вовлекается весь участок легкого.

Эти процессы, как указывает Н. Friedel (1967), закономерно ведут к разрушению легочной ткани. Разрастается соединительная ткань и наступает сморщивание.

Сама опухоль хорошо видна при рентгенологическом исследовании лишь при узловатом раке до наступления гипоэктаза и следующего за ним пневмонита. В части случаев и при наступившем пневмоните этот узел выделяется своей интенсивностью в виде очерченной так называемой тени ядра. При преимущественно эндобронхиальном раке опухоль не видна ни при просвечи-

вании, ни на обзорных снимках. На структурных томограммах в большинстве случаев выявляется коническая культя бронха и лишь при полиповидном раке — тень опухоли в просвете бронха, как правило, крупного — долевого или промежуточного.

Для систематизации изложения при описываемых типах рака легкого мы приводим описание бронхографической картины, хотя в большей части случаев, особенно при поражении бронхов 2—3-го порядка, данные бронхографии повторяют данные томографии. Положительные результаты бронхоскопии с биопсией или зондирования бронхов с взятием материала для гистологического и цитологического исследований весьма важны для диагностики. Однако наш многолетний опыт показывает, что с помощью бронхографии достоверный диагноз центрального рака легкого можно поставить и тогда, когда эндоскопическими методами не удается получить материал для исследования. К ним относятся некоторые случаи поражения сегментарных π долевых бронхов узловатым, а также разветвленным перибронхиальным раком.

При рентгенологическом исследовании (включая томографию) лимфатические узлы корней и средостения видны лишь тогда, когда они заметно увеличены. На небольшую разрешающую способность рентгенологического метода исследования в распознавании метастатически увеличенных внутригрудных лимфатических уз;:ов указывают Н. Schroder и Eichhorn (1966). Важную роль в иу определении имеет медиастинобиопсия. В настоящее время в,е большее значение для определения состояния бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого приобретает неинвазивный информативный метод исследования — компьютерная томография.

1.3.1. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ПРАВОГО ЛЕГКОГО

1.3.1.1. Рак верхушечного сегментарного бронха |Т1)

При узловатом раке на обзорной рентгенограмме в области проекции головки правого корня или несколько выше на фоне прозрачной (или несколько пониженной прозрачности) легочной ткани определяется средней интенсивности округлое затемнение с не совсем четкими бугристыми контурами, от которого радиально расходятся линейные тени. Это затемнение лучше определяется на томограммах в прямой и боковой (косых) проекциях. При этом удается установить отсутствие просвета верхушечного сегментарного бронха и изменения (если они уже наступили) в легочной ткани. Последние проявляются затемнением легочной ткани по типу бронхопневмонии со сливными очагами в медиальной части верхушки. На обзорных рентгенограммах и томограммах трудно найти достоверные признаки вздутия соседних отделов легких, а также уменьшения сегмента или доли в объе-

ме. При направленной бронхографии видна остроконечная культя верхушечного бронха.

При преимущественно эндобронхиальном раке верхушечного сегмента явления вздутия, гипоэктаза и пневмонита наступают значительно раньше, чем при узловатой форме. Как правило, тень самого ракового узла не выявляется. При рентгеноскопии и на обзорных снимках в медиальной части первого межреберья с захватом почти всей верхушки прослеживается средней интенсивности затемнение, которое в боковой проекции имеет форму неправильного клина, острием обращенного к корню легкого (рис. 1.1). В зависимости от фазы пневмонита пораженный сегмент может быть увеличен, уменьшен или обычных размеров. На томограммах и бронхограммах видны культя верхушечного сегментарного бронха и неизмененные соседние бронхиальные ветви, с некоторым их перераспределением в пространстве.

Иногда на томограммах можно отметить неоднородность тени, обусловленную наличием бронхоэктазов и полостей гнойной деструкции — абсцессов. В других случаях наблюдаются спадение и фиброз пораженного верхушечного сегмента: он значительно уменьшается в объеме и может быть либо не идентифицирован, либо принят за плевральные наслоения.

1.3.1.2. Рак заднего (дорсального) сегментарного бронха верхней доли |Т1)

При преимущественно эндобронхиальиой форме на рентгенограммах в прямой проекции определяется средней интенсивности более или менее однородное затемнение, занимающее латеральную часть второго—третьего межреберья. На томограмме в боковой проекции видно, что нижнезадняя граница тени проходит по междолевой щели, отделяющей VI сегмент от II. При направленной бронхографии выявляется почти четырехугольная культя II сегментарного бронха.

В части случаев в этом, как и в других сегментах, можно наблюдать картину рецидивирующего пневмонита. Это не столь редко встречающийся симптом центрального, преимущественно эндобронхиального рака легкого. При этом пневмоническое затемнение под влиянием интенсивного противовоспалительного лечения исчезает, хотя выявившаяся на бронхограммах культя бронха остается. Это свидетельствует против наличия пневмонии. Всем больным с рецидивирующими в одном и том же сегменте или доле пневмониями должно проводиться бронхологическое исследование, включающее зондирование мелких бронхов и направленную бронхографию. В большинстве случаев удается установить причину повторяющихся воспалений, т. е. эндобронхиальный рак.

Следует подчеркнуть, что рецидивирующие воспаления, так же как и вентильное вздутие, относятся если и не к начальным, то во всяком случае, к недалеко зашедшим случаям централь-