Ребенок недоношенный забывает дышать

Апноэ недоношенных – приступы спонтанной остановки дыхания у недоношенных детей вследствие морфологической и функциональной незрелости определенных структур головного мозга. Проявляется остановкой дыхания длительностью не менее 20 секунд. Сопровождается замедлением сердцебиения, снижением сатурации крови и изменением цвета кожных покровов (цианоз или бледность). Апноэ недоношенных диагностируется по результатам аппаратного мониторинга. Факт остановки дыхания также подтверждается по отсутствию дыхательных движений. Лечение включает кислородную поддержку, медикаментозную стимуляцию дыхания, ускорение созревания структур бронхиального дерева.

Общие сведения

Апноэ недоношенных встречается у 25-50% новорожденных, родившихся раньше нормального срока гестации (37-42 недели). Близким состоянием является так называемое периодическое дыхание, для которого характерна меньшая по времени продолжительность приступов, чем при апноэ недоношенных. Важно понимать, что остановка дыхания у недоношенных детей возникает с высокой долей вероятности, при этом само состояние недоношенности является крайне актуальным для педиатрии, поскольку, наряду с апноэ, влечет множество других рисков для жизни ребенка. Особенно это касается детей, родившихся раньше 30 недели гестации. Кроме того, остановку дыхания очень трудно диагностировать при отсутствии соответствующей аппаратуры, а длительное нахождение ребенка на ИВЛ также чревато отрицательными последствиями.

Причины апноэ недоношенных

Основная причина спонтанной остановки дыхания – незрелость центральных и периферических структур нервной системы. Миелинизация нервных волокон, обеспечивающих акт дыхания, в норме заканчивается к 36-37 неделе гестации. Все дети, рожденные на более ранних сроках беременности, подвержены риску развития апноэ недоношенных. Кроме того, остановка дыхания может быть связана с прямым поражением мозговых структур вследствие внутриутробных инфекций, менингита, внутрижелудочковых кровоизлияний и других состояний, часто встречающихся у недоношенных детей.

Известно, что новорожденные большую часть времени проводят во сне. Недоношенные малыши спят около 80% времени в сутки. В фазе быстрого сна на общую незрелость нервной системы накладывается характерное для спящего ребенка снижение частоты дыхательных движений и еще большее ослабление центрального контроля дыхания. Также у недоношенных детей наблюдается патологическая реакция на гипоксию. Дефицит кислорода вызывает у них брадикардию и урежение дыхания вместо компенсаторного усиления и учащения дыхательных движений. Редко причиной апноэ недоношенных является обструкция верхних дыхательных путей. Обычно это связано со слабостью и недоразвитием мышечного каркаса.

Классификация

Выделяют три формы апноэ недоношенных: центральное, обструктивное и смешанное. Центральный и смешанный механизмы остановки дыхания встречаются в 85-90% случаев. При центральном апноэ приступы связаны с незрелостью нервной системы. При апноэ смешанного генеза имеет место обструкция верхних дыхательных путей, возникающая после центральной остановки дыхания либо способствующая ей. На долю апноэ недоношенных, связанного исключительно с обструкцией, приходится около 10-15% случаев. Также условно разделяют идиопатические апноэ и остановки дыхания, развивающиеся на фоне различных заболеваний (сепсиса, анемии, менингита и др.).

Симптомы

Заметить признаки остановки дыхания можно по изменению цвета кожи малыша. Апноэ сопровождается цианозом или бледностью кожных покровов. Беспокойство отсутствует, напротив, отмечается угнетение нервной системы. Состояние часто сопровождается симптомами сопутствующих заболеваний. Могут наблюдаться судороги, в том числе с потерей сознания. Признаки интоксикации характерны для инфекционных патологий: пневмонии, менингита, сепсиса любой этиологии и т. д. В случае идиопатических апноэ недоношенных других симптомов, кроме остановки дыхания, не выявляется. Поскольку состояние недоношенности в большинстве случаев требует респираторной поддержки, апноэ могут регистрироваться специальной аппаратурой.

Диагностика

Клинические признаки являются косвенными и далеко не всегда заметны педиатру. Основу диагностики составляют данные аппаратного мониторинга. Апноэ недоношенных диагностируются при снижении сатурации до 85% и ниже. Длительность приступа составляет не менее 20 секунд. Приступы меньшей продолжительности также могут считаться апноэ недоношенных, если сопровождаются брадикардией с частотой сердечных сокращений от 100 уд/мин и ниже. Визуально заметить остановку дыхания можно по ослаблению или прекращению сокращений межреберных мышц и диафрагмы. Этот же признак позволяет различить апноэ центрального и обструктивного генеза, поскольку в последнем случае дыхательные движения не прекращаются.

Во всех случаях остановки дыхания необходимо выяснение причин развития апноэ. Поскольку чаще всего имеет место центральный и смешанный генез апноэ недоношенных, осуществляется диагностика состояния головного мозга. Применяется нейросонография, по показаниям проводится люмбальная пункция, позволяющая выявить признаки воспаления, внутрижелудочкого кровоизлияния, а также взять материал для посева с целью определения возбудителей внутриутробных инфекций. Исключаются опухоли головного мозга, особенно стволовой локализации, поскольку именно в стволе мозга находится дыхательный центр. Пневмония подтверждается рентгенологически. Признаки нарушений носового дыхания можно обнаружить при передней риноскопии.

Лечение апноэ недоношенных

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Вид кислородной поддержки определяется индивидуально. Глубоко недоношенные дети всегда находятся на ИВЛ. В терапии используются центральные стимуляторы дыхания. Также назначаются метилксантины с целью профилактики обструкции дыхательных путей. Возможно применение сурфактанта для ускорения созревания альвеолярного эпителия. Проводится терапия других состояний, сопутствующих недоношенности. При необходимости вводятся антибиотики, осуществляется противошоковая терапия. Выписка возможна после достижения постконцептуального возраста 36-37 недель. Критерием выздоровления считается отсутствие приступов апноэ недоношенных в течение 7-10 дней.

Прогноз

Прогноз чаще благоприятный. Исключение составляют глубоко недоношенные дети, поскольку степень незрелости нервной системы и дыхательного тракта в данном случае является критической. Смерть может наступить как вследствие приступов апноэ недоношенных, так и от сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев дыхательная функция стабилизируется по мере созревания альвеолярного эпителия и структур головного мозга, регулирующих акт дыхания. После выписки детям показано наблюдение, нередко рекомендуется использование мониторов апноэ, позволяющих регистрировать приступы.

Апноэ у новорожденных представляет собой задержку дыхания, происходящую по различным причинам. В подавляющем большинстве случаев наблюдается апноэ у недоношенных новорожденных. Объясняется это недоразвитостью центров головного мозга малыша, отвечающих за процесс дыхания.

Особенности дыхания у новорожденных

У новорожденных нередко проявляются сбои в дыхании: учащения вдохов и выдохов чередуются с замедлениями. Если прерывание дыхательного процесса продолжается более 10 сек, следует думать о развитии у малыша апноэ, патологии, встречающейся редко, но способной привести к серьезным последствиям.

У недоношенного ребенка центральная нервная система не может управлять дыхательным процессом, что вынуждает малыша находиться в специальных инкубаторах для контроля состояния медицинскими приборами. При тяжелых апноэ подключается система легочной вентиляции.

В течение первых месяцев жизни ребенка наблюдается анатомическая узость носовых ходов, отмечается затруднение дыхания через нос. При инфицировании вирусами и бактериями развивается отечность слизистой, связанная с дальнейшим истечением выделений. Новорожденный ребенок не может дышать ртом, в результате чего происходит нарушение сна, затрудняется процесс кормления.

Медицина разделяет дыхание новорожденных на 4 вида:

• Регулярное. Равномерное дыхание с одинаковым периодом между вдохами.
• Нерегулярной. Тип характерен для недоношенных малышей. Промежуток между вдохами неодинаковый.
• Периодическое. Отличается цикличностью. Гиповентиляция сменяется противоположным процессом. Отмечается задержка дыхания до 3 сек.

Важно знать! Апноэ – патологическое состояние, характеризующееся прекращением дыхания. Приступы продолжаются от 15 секунд. Пауза может быть кратковременной, но при этом наблюдается брадикардия. При быстром восстановлении апноэтический эффект считается нормальным.

Апноэ у грудных детей

По Международной классификации болезней (МКБ) апноэ относится к дыхательным и сердечно сосудистым нарушениям.

Апноэ можно определить как затянувшуюся паузу в дыхательном процессе, при котором рефлекс дыхания подавляется. Патология имеет другое название: апноэтический эпизод. Не являясь самостоятельным заболеванием, апноэ сопровождает различные нарушения в организме.

При легкой форме патологии грудничок автоматически восстанавливает дыхание. При тяжелом апноэ наблюдается клиническая картина: замедленный темп биения сердца, цветовое изменение кожи. Из-за недостатка кислорода ногти получают синюшную окраску. Эта же причина приводит к голоданию головного мозга. Без адекватной помощи синдром самостоятельно не проходит, может наступить летальный исход.

У недоношенных новорожденных детей приступы синдрома апноэтического эпизода возникают с первого дня появления на свет без видимой причины в фазу быстрого сна. Наблюдается снижение тонуса межреберных мышц, уменьшение объема легких, развивается гипоксия, имеющая серьезные последствия.

Различаются 3 формы апноэ:

Вызывается прекращением передачи импульсов мозга вынужденным бездействовать дыхательным мышцам, вследствие чего грудной ребенок перестает дышать.

Мозговой сигнал передается дыхательным мышцам, поток воздуха прерывается из-за сужения просвета системы дыхания.

В данном типе патологии сочетаются 2 предыдущих вида нарушений. Начало апноэтического эпизода подобно центральному, дальнейшее развитие проходит по обструктивному типу.

Причины апноэ у новорожденных не достаточно изучены. Основными предпосылками синдрома принято считать:

1. Патологии органов системы дыхания.
2. Осложнения при родах.
3. Наследственную предрасположенность.
4. Аллергию на медицинские препараты.
5. Недоношенность.

При центральном апноэ:

1. Вес при рождении менее 2 кг.
2. Незрелость центральной нервной системы.
3. Анемия.
4. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
5. Внутричерепная и спинальная травма.
6. Детский церебральный паралич.
7. Синдром Дауна.
8. Бронхо-легочная дисплазия.

При синдроме обструктивного апноэтического эпизода:

1. Частое срыгивание.
2. Инфекции органов дыхания,
3. Нарушение сердечного ритма,
4. Лор-заболевания,
5. Отечность слизистой гортани,
6. Снижение тонуса мышц,
7. Неправильный прикус,
8. Избыточный вес.

Наиболее распространенная причина апноэ, по мнению известных медиков, это курение и употребление спиртных напитков матерью при беременности и кормлении грудью.

Зная симптомы нарушения, можно предугадать его появление. Характерным признаком синдрома апноэтического эпизода выступает судорожное сглатывание слюны, требующее неотложной помощи.

Задержка дыхания новорожденного сопровождается симптомами:

1. Сбой ритма дыхания.
2. Редкий пульс.
3. Остановка дыхания продолжительностью 10 сек.
4. Синюшность в области лица.
5. Судороги.
6. Дыхание через рот.
7. Недержание мочи.
8. Появление потницы.
9. Сильное опущение грудной клетки на выдохе, долгий период восстановления.
10. Необычная поза при сне.

При явной опасности для жизни апноэ характеризуется признаками:

• Цианозом кожных покровов.
• Расслаблением мышц.
• Шоком.
• Рвотой.

Чтобы избежать летального исхода, безотлагательно проводят реанимационные меры по восстановлению сердечно-легочных функций.

Синдром апноэтического эпизода осложняется в зависимости от возраста крохи, частоты появления приступов, длительности их течения.

Объем кислорода, поступающего в легкие, снижается. Это влечет увеличению кислотности крови и тканей. Сокращаются мелкие артериальные веточки, при этом в легких наблюдается повышение кровяного давления.

Внимание! Тяжелое апноэ, продолжающееся в течение длительного времени, способно стать причиной повреждения мозга, а в дальнейшем ведет к церебральному параличу. Если у новорожденного во время ночного сна происходит незамеченный тяжелый приступ апноэтического эпизода, он может закончиться летальным исходом.

При диагностировании большое значение имеет досконально составленный анамнез патологии, фиксирующий:

• показатели течения беременности;
• состояние здоровья матери и отца;
• наличие вредных привычек у родителей;
• присутствие синдрома апноэ у близких родственников.

После опроса матери на предмет наличия клинических симптомов, подтверждающих синдром апноэтического эпизода, и осмотра ребенка врач может назначить один или несколько из перечисленных методов исследования:

1. УЗИ сердца.
2. Рентгенограмму.
3. Компьютерную томографию.
4. Магниторезонансную томографию.
5. Энцефалограмму головного мозга.
6. Электрокардиограмму сердца.

Точный результат можно получить последствием кардио-респираторного мониторинга. Для комплексного исследования применяют полисомнографию, которая обеспечивает одновременное наблюдение за несколькими параметрами функций детского организма во сне.

В условиях стационара есть все возможности, чтобы снять приступ опасного для жизни синдрома, родителям необходимо владеть методикой оказания помощи ребенку.

В случае обнаружения приступов апноэ у новорожденных детей рекомендуют выполнять следующие действия:

• Взять ребенка на руки, пальцами провести по позвоночнику.
• Во время задержки вдоха массировать грудную клетку.
• Встряхнуть, чтобы младенец проснулся.
• Окропить лицо прохладной водой.

Искусственное дыхание при синдроме апноэтического эпизода у недоношенных детей является обязательным:

1. Малыша кладут на стол, запрокидывая голову назад.
2. Открыв рот ребенка, обхватывают губами рот и нос.
3. Делают осторожные вдохи.

Если с двух раз дыхание не восстановилось, нужно сделать еще 8 попыток и начинать неотложное выполнение закрытого массажа сердца. Процедура дает возможность расширить дыхательные пути и наполнить воздухом легкие. После нормализации дыхания ручки и ножки малыша растирают.

Совет! Полноценное лечение имеет право выполнять только врач, маме следует обязательно соглашаться на госпитализацию.

Если появились признаки синдрома апноэ, необходимо срочно вызвать карету скорой помощи.

Педиатр действует по следующему алгоритму:

• При угрозе аспирации, когда ребенок опускается лицом вниз, следует положить малыша набок, запрокинув голову.
• При помощи медицинского шпателя открывают рот крохи.
• Убираются слизистые накопления из носа и ротовой полости. Для этого применяют электроотсос.

Асфикция проявляется в определенной последовательности. В течение 3 минут происходит увеличение частоты и глубины дыхания, затем появляются признаки первичного апноэ. Когда асфикция продолжается, приступы удушья приведут ко вторичному апноэтическому эпизоду.

Если необходимо, делают искусственное дыхание. Для восстановления процесса выполняют подачу ребенку увлажненного кислорода. При тяжелом состоянии подключают малыша к аппаратной респираторной поддержке.

Профилактика остановок дыхания во сне у грудничков

Чтобы предотвратить приступ апноэ, следует выполнять рекомендации врачей. В частности, интересны и полезны будут советы знаменитого телеведущего и опытного педиатра – доктора Комаровского:

• Недоношенный ребенок должен спать на боку.
• Не допускать перегрева малыша, чтобы не увеличить опасность задержки дыхания.
• Проветривание помещения, где находится малыш, должно быть обязательным.
• В комнате ребенка следует обеспечить оптимальный уровень влажности.
• Как можно больше времени гулять с крохой на свежем воздухе.
• Перед отходом ко сну желательно промыть нос малыша слабым солевым раствором.
• Во время сна на ребенке должна быть свободная одежда, пошитая из натуральных тканей.
• Выбрать для малыша упругий матрас, подушка крохе не нужна.

В случае существования причин для развития синдрома апноэ родители заблаговременно используют специальный прибор, получивший хорошие отзывы. Его крепят к кроватке. Устройство имеет способность вести контроль вдоха-выдоха грудничка. При перебое в дыхании, аппарат подаст сигнал.

Синдром апноэтического эпизода представляет особую опасность для новорожденных и грудничков. Перед тем, как забеременеть и рожать, матери нужно избавиться от вредных привычек, которые чреваты грозными последствиями для будущего ребенка.

Следует внимательно относиться к своему малышу: вовремя лечить, наблюдать за ночным сном, анализировать состояние крохи. Нужно запомнить симптомы для сообщения о них педиатру. Это будет значительной помощью для улучшения здоровья ребенка, возможно, спасет ему жизнь.

После рождения, малыши должны непрерывно дышать, чтобы получать кислород. У недоношенных детей, часть центральной нервной системы (головной и спинной мозг), которые контролируют дыхание, недостаточно развиты, чтобы обеспечивать беспрерывное дыхание. Это вызывает нарушение ритма дыхания. Время от времени ускоренное дыхание сменяется периодами поверхностного дыхания или его остановкой. Такое состояние называется апноэ.

Об апноэ у недоношенных детей
Апноэ часто встречается у недоношенных детей. Врачи обычно диагностируют это состояние до того, как мать и ребенка выписывают из больницы, и апноэ обычно проходит само по себе, когда малыши подрастают. После прекращения, синдром апноэ больше не повторяется. Но до того момента, когда синдром окончательно проходит, он, безусловно, представляет опасность.

Апноэ – медицинский термин, который означает остановку дыхания. Большинство экспертов определяют апноэ недоношенных, как состояние, при котором у новорожденных происходят остановки дыхания от 15 до 20 секунд во время сна.

Как правило, у детей, которые родились на сроке беременности, составляющем менее 35 недель, случаются периоды остановки дыхания или сердца. (Медицинское название замедления частоты сердечных сокращений – брадикардия). Эти нарушения дыхания могут начаться во 2 день жизни, и длиться от 2 до 3 месяцев. Чем ниже вес ребенка и срок недоношенности при рождении, тем более вероятно, что он или она столкнутся с проблемой апноэ.

Хотя для всех младенцев типичны остановки дыхания и сердцебиения, но у малышей с апноэ эти периоды продолжительнее. Не следует путать апноэ с периодическим дыханием, которое также встречается у недоношенных новорожденных. Периодическое дыхание — это паузы в дыхании, которые длятся всего несколько секунд, после нескольких быстрых и мелких вдохов. Периодическое дыхание не сопровождается изменением цвета лица (например, синева вокруг рта) или падением частоты сердечных сокращений. У ребенка с периодическим дыханием, регулярное дыхание возобновляется самостоятельно. Периодическое дыхание не вызывает дополнительных проблем со здоровьем у новорожденных.

Лечение
При диагнозе апноэ недоношенные дети (особенно рожденные на сроке беременности менее 34 недель) большую часть времени будут получать медицинскую помощь в отделении реанимации новорожденных (неонатальное отделение интенсивной терапии). Многие из этих детей не обойдутся без аппаратной помощи в дыхании, потому что их легкие слишком незрелые, чтобы позволить малышам дышать самостоятельно.

Приспособления, помогающие дышать:

Вентилятор. При механической вентиляции, трубка находится в трахее ребенка (дыхательное горло) и воздух продувается через трубку в легкие ребенка. Такая подача воздуха производиться под заданным давлением. Вентилятор запрограммирован на определенное количество вдохов в минуту, при этом дыхание ребенка, частота сердечных сокращений и уровень кислорода постоянно контролируются.

Непрерывное давление в дыхательных путях (НПДД). Когда младенцы отключены от механического вентилятора, их дыхание контролируется с помощью назального НПДД. Назальное устройство ПДСП состоит из большой трубки с мелкими зубцами, которая вставляются в нос ребенка. Аппарат подключен к компьютеру, контролирующему процесс обеспечения легких ребенка нужным количеством воздуха. Давление аппарата ПДСП помогает держать легкие недоношенного малыша открытыми, для того, чтобы он мог дышать. Аппарат не обеспечивает дыхание ребенка, ребенок дышит сам.

Мониторинг дыхания
Когда малыша отключают от механического вентилятора с или без назального ПДСП, за ним продолжают постоянно наблюдать во избежание повторения приступов. Кардиореспираторный контроль отслеживает пульс ребенка. Если в течение нескольких секунд у ребенка нет дыхания, прибор подает звуковой сигнал тревоги. В таких случаях малышу оказывается немедленная помощь. Случаются и ложные срабатывания прибора.

Если ребенок не начинает дышать в течение 15 секунд, медсестра проводит массаж рук и ног ребенка для стимуляции дыхания. В большинстве случаев, после такой стимуляции дыхание возобновляется.

Однако если после данной процедуры ребенок не начинает дышать, а цвет его кожи изменяется, медсестра или врач надевают на лицо ребенка маску для искусственной стимуляции дыхания. Как правило, нескольких искусственных вдохов бывает достаточно для того, чтобы ребенок начал дышать самостоятельно.

Приступ апноэ может случаться один или несколько раз в день. Врачи тщательно осмотрят ребенка, чтобы убедиться, что причиной приступов не является инфекция. Если приступы апноэ повторяются часто, ребенку вводят лекарства внутривенно или перорально, чтобы стимулировать части мозга, которые контролируют дыхание.

Когда ваш ребенок подключен к домашнему контроллеру апноэ
Когда приступы апноэ прекращаются, ребенка, как правило, выписывают домой, однако малышу все еще нужен контроль. В таких случаях, если врач считает это необходимым, ребенок будет выписан из отделения интенсивной терапии с апноэ контроллером.

Апноэ контроллер состоит из двух основных частей: ремень с сенсорными датчиками, которые ребенок носит на груди, и приспособление с контролирующей функцией. Датчики измеряют дыхание ребенка, а прибор непрерывно записывает показания измерений.

Прежде чем ваш ребенок покинет больницу, сотрудники отделения интенсивной терапии протестируют контроллер и дадут вам подробные инструкции о том, как и когда его использовать, а также о том, как реагировать на сигнал тревоги.

Если ваш ребенок не дышит или его/ее лицо кажется бледным или синеватым, следуйте инструкциям, предоставленным вам в отделении интенсивной терапии. Как правило, ваши действия будет включать несколько мягких методов стимулирования. Помните, никогда не нужно трясти ребенка, пытаясь его разбудить.

Процесс ухода за ребенком с контроллером апноэ может оказаться чрезвычайно стрессовым. Некоторые родители не находят себе места, постоянно смотрят на монитор, боятся даже принять душ. Как правило, со временем эта напряженность проходит. В таких случаях полезно входить в контакт с другими родителями, пережившими подобную проблему.

Уход за малышом
Со временем, апноэ недоношенных обычно проходит само по себе. У большинства недоношенных детей, приступы апноэ прекращаются через 44 недели, после зачатия. В редких случаях, приступы апноэ продолжается на несколько недель дольше.

Дети, у которых не было осложнений после апноэ, чаще всего не имеют проблем со здоровьем в будущем. Апноэ недоношенных не вызывает повреждений головного мозга. Через неделю после прекращения приступов апноэ, вероятность их повторения в будущем практически сводится к нулю.

Хотя синдром внезапной младенческой смерти чаще случается у недоношенных младенцев, никакой связи между внезапной смертью и апноэ обнаружено не было.