Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) / синдром персистирующего фетального кровообращения (синдром ПФК).

Определение: Персистирующая постнатальная легочная гипертензия с право-левым сбросом крови через Ductus arteriosus, Foramen ovale и внутрилегочные шунты. В большинстве случаев возникает у доношенных новорожденных. У недоношенных возможна комбинация с синдромом дыхательных расстройств.

Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных — персистирующее сужение легочных артериол, которое приводит к резкому сокращению легочного кровотока и шунтированию справа налево. Лечение состоит в назначении O₂; нормализации кислотно-щелочного состояния; высокочастотной вентиляции; применении оксида азота; прессорных, инотропных средствах или их комбинации; экстракорпоральной мембранной оксигенации, если другие методы лечения оказались неэффективны.

Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных — заболевание сосудистой системы легких, которое развивается у рожденных в срок или переношенных младенцев.

Легочное и сосудистое сопротивление высокое, что означает повышенную нагрузку на сердце.

Причины возникновения

Наиболее распространенные причины включают перинатальную асфиксию или гипоксию. Окрашивание околоплодных вод меконием в анамнезе или наличие мекония в трахее весьма распространено. Гипоксия вызывает реверсию или сохранение интенсивного сужения легочных артериол.

Дополнительные причины включают:

закрытие артериального протока или овального отверстия у недоношенных, что увеличивает легочный кровоток плода и может быть вызвано приемом матерью НПВС;
полицитемию, которая затрудняет кровоток;
неонатальный сепсис из-за сосудосуживающего действия простагландинов.

Первичное или вторичное нарушение адаптации: возможно затяжное течение.

Гипоксемия любого генеза (мекониальная аспирация, РДС, пневмоторакс и др.), сепсис, ацидоз, гиперкапния, полиглобулия, гипогликемия, стресс (напр., боль, охлаждение).

Внутриутробно приобретенная гипертрофия средней оболочки сосудистой стенки:

За счет угнетения синтеза простагландинов (in utero).
Хроническая внутриматочная гипоксемия и ацидоз.
Терапия препаратами лития во время беременности.
Идиопатическая.
Возможно затяжное течение.

Гипоплазия легочного сосудистого русла: врожденные пороки развития, напр., диафрагмальная грыжа, водянка плода, агидрамнион, гипоплазия легкого.

Неврологические заболевания: синдром Верднига-Гоффмана, аплазия диафрагмального нерва.

Симптомы и признаки

Симптомы включают тахипноэ и выраженный цианоз или десатурацию, не реагирующую на дополнительный O₂.

Центральный цианоз (сразу после рождения или позже):

Тест на гипероксию: оксигенация при повышенном FiO₂ существенно не улучшается.
Постдуктальный градиент сатурации: хорошо виден при наличии право-левого сброса преимущественно через боталлов проток (синхронная пре- и постдуктальная пульсоксиметрия). Данный параметр может оцениваться в динамике. При наличии право-левого сброса преимущественно на уровне предсердий градиент сатурации невысокий.

Диспноэ, втяжения податливых мест грудной клетки, гиперкапния.

Артериальное давление скорее снижено, возможен систолический шум вследствие трикуспидальной недостаточности.

Диагностика

Цианоз, не реагирующий на терапию O₂.
Эхокардиография.
Рентгенография для выявления основных нарушений.

Диагноз следует подозревать у любых не глубоко недоношенных младенцев с артериальной гипоксемией, цианозом или их комбинацией, особенно при указании на низкую сатурацию O₂ не улучшающую при введении 100% O₂. Диагноз подтверждают с помощью эхокардиографии.

Рентгенография органов грудной клетки: снижена перфузия легких, зачастую слабо заметная (несоответствие между плохим общим состоянием ребенка и рентгенологической картиной).

Эхокардиография: исключение цианотических пороков сердца, оценка функции миокарда.

Большое правое предсердие и правый желудочек с вытянутой или смещенной влево межжелудочковой перегородкой.
Недостаточность трикуспидального клапана.
Право-левый сброс на уровне предсердий или ОАП.
Патологические временные интервалы желудочков.
Иногда сниженная сократительная функция сердца.

ЭКГ: типичные изменения отсутствуют.

Возможно количественное определение право-левого сброса с помощью теста на гипероксию. FiO₂ увеличивается до 0,8 или 1,0. Через 10—15 мин. измерение рO₂ → определение объема шунта (в %) по номограмме.

Прогноз

Индекс оксигенации >40 прогнозирует смертность >50%. Общая смертность составляет 10-80% и напрямую связана с индексом оксигенации, но также зависит от основного заболевания. Тем не менее многие выжившие (до трети больных) имеют задержку развития, снижение слуха, функциональные нарушения или их комбинацию. Этот уровень нарушений ничем не отличается от такового для других детей с тяжелой патологией.

Лечение

02 для расширения сосудов легких и улучшения оксигенации.
ИВЛ.
Использование оксида азота изучается.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация при необходимости.
Циркуляторная поддержка.

Лечение с применением O₂, который является мощным легочным вазодилататором, начинают немедленно, чтобы предотвратить развитие заболевания. O₂ доставляют с помощью кислородного мешка и маски или механической ИВЛ; механическое растяжение сосудов альвеол направлено на вазодилатацию. После стабилизации РаO₂ можно предпринять отлучение от ИВЛ при помощи снижения FiO₂ с уменьшением на 2-3%, с последующим снижением давления аппарата ИВЛ; изменения должны быть постепенными, поскольку большое падение РаO₂ может вызвать повторную вазоконстрикцию легочной артерии. Высокочастотная ИВЛ расширяет и вентилирует легкие для минимизации баротравмы и может быть показана для младенцев с заболеванием легких.

Ингаляционный оксид азота расслабляет гладкие мышцы эндотелия, расширяет легочные артериолы, что увеличивает легочный кровоток и быстро улучшает оксигенацию у половины пациентов. Начальная доза составляет 20 миллионных долей, доза подбирается в зависимости от эффекта.

Нормальные уровни гидратации, электролитов, глюкозы и Ca должны быть сохранены. Младенцы должны находиться в нейтральной температурной среде и получать лечение антибиотиками для профилактики возможного сепсиса, пока результаты посева не станут известны. Инотропные и прессорные средства могут потребоваться как часть вспомогательного кровообращения.

Принцип: диагностические мероприятия означают стресс и могут быстро ухудшить синдром ПФК → минимальное вмешательство! Для стабилизации состояния пациента после внесения изменений в схему терапии требуется время не менять быстро схему лечения.

Внимание: Предпочтительнее использовать высокие цифры FiO₂H приемлемое внутригрудное давление, обеспечивая при этом достаточную оксигенацию и стабильную гемодинамику, чем держать ребенка в гипотензии на фоне применения низкого FiO₂ и использования вазодилататоров.

Мероприятия

Симптоматическая терапия всех остро возникших нарушений состояния ребенка.

Аналгоседация: у ребенка с самостоятельным дыханием (или на ИВЛ) начинают с введения морфина.

Дозировка: 0,1 мг/кг в качестве кратковременной инфузии за 30 мин., затем пролонгированная инфузия со скоростью 0,005— 0,01 мг/кг/час. .
Механизм действия: снижает легочное сосудистое сопротивление и концентрацию в плазме гормонов стресса.
Побочные явления: угнетение дыхания (опасность у невентилируемого ребенка) и моторики ЖКТ, отрицательный инотропный эффект, спазм сфинктера мочевого пузыря. При длительной инфузии эти эффекты, как правило, не выражены.

Раннее начало (использование SIMV), согласно обычным критериям перевода на ИВЛ (диспноэ является значимым стрессом).
постоянный мониторинг tcpO₂, tcpCO, и SaO₂ (при необходимости пре- и постдуктально).
FiO₂ при необходимости до 1,0.
Цель: раO₂ > 70 мм рт. ст., по возможности использование низкого PEEP.
Избегать гипервентиляции 45 мм рт. ст.

Осторожно: рСO₂ на уровне 20 мм рт ст. продолжительностью > 2 часов ведет к церебральной гипоперфузии с риском развития стойкого неврологического повреждения, а также может быть причиной баротравмы легких.

В случае успешного лечения — медленное смягчение параметров ИВЛ, возможно повторное ухудшение состояния при быстрых колебаниях рO₂ или рСO₂.
При неэффективности традиционной ИВЛ рассмотреть возможность проведения HFOV.

Осторожно: Опасность пневмоторакса на фоне высокого PIP вначале снижать давление; высокое MAP может ухудшать сердечный выброс.

Релаксация: норкурон 0,1 мг/кг в/в или титрование 0,1 мг/кг/час в комбинации с морфином или фентанилом. Не использовать фенобарбитал при гипоксемии.

Коррекция ацидоза (обязательна), поскольку:

нормальный уровень рН является предпосылкой хорошей функции миокарда, а также эффективности лекарств (напр., катехоламинов).
сам по себе алкалоз может приводить к легочной вазодилатации.

Осторожно: При алкалозе снижается содержание ионизированного кальция в плазме → нарушение функции миокарда → важно адекватное возмещение.

Нормализация артериального давления: системная гипотензия способствует право-левому сбросу. При наличии легочной гипертензии для реверсии шунта требуется поддержание высокого системного АД.

Мероприятия

Возмещение объема (ЦВД?).
Катехоламины: допамин 5—20 мкг/кг/мин, раннее начало титрования норадреналина 0,1—1 (-4) мкг/кг/мин, поскольку он является сильным вазопрессором. Допамин и норадреналин оказывают выраженное сосудосуживающее действие также и на легочные сосуды; введение по возможности через систему v. cava inferior (правое предсердие → Foramen ovale → системный кровоток).

Медикаментозная легочная вазодилатация:

ИВЛ с применением NO (часто значительный эффект).
Простациклин (флолан): не вводить болюсно, пролонгированная инфузия через верхнюю полую вену, доза: 5—10 (— 20) нг/кг/мин. Иногда возможны побочные явления, сходные с толазолином.
Ингаляционное применение простациклина (иллопроста) все еще дискутируется, до сих пор отсутствуют четкие рекомендации по его использованию.
Толазолин (прискол): если после проведения вышеперечисленных мероприятий положительный результат не был достигнут и исключен цианотический порок сердца (в настоящее время — устаревшая методика).
Дозировка: вначале болюс 1 мг/кг за 5—10 мин через систему верхней полой вены. При наличии эффекта — пролонгированная инфузия со скоростью 1—5 мг/кг/час. Как правило, применение толазолина неэффективно!

Осторожно: возможно быстрое падение артериального давления. Желательно наладить инвазивный мониторинг гемодинамики и быть готовым к быстрому введению болюса жидкости (кровь, плазма).

Дальнейшее наблюдение

Наблюдение невролога за дальнейшим развитием ребенка.

Медицинский эксперт статьи

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных — это персистирование или возврат к состоянию констрикции артериол легких, что вызывает значительное уменьшение кровотока в легких и право-левый сброс крови. Симптомы и признаки включают тахипноэ, втяжение податливых мест грудной клетки и выраженный цианоз или снижение сатурации кислорода, которые не отвечают на кислородотерапию. Диагноз основывается на анамнезе, обследовании, рентгенографии грудной клетки и ответе на дотацию кислорода. Лечение включает кислородотерапию борьбу с ацидозом, оксид азота или, если не эффективна медикаментозная терапия, экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Чем вызывается персистирующая легочная гипертензия новорожденных?

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) — это нарушение васкуляризации легких, которое наблюдается у доношенных и переношенных младенцев. Наиболее частыми причинами являются перинатальная асфиксия или гипоксия (в анамнезе часто мекониальное окрашивание околоплодных вод или меконий в трахее); гипоксия провоцирует возврат или персистирование выраженной констрикции артериол в легких, что является нормальным у плода. Дополнительными причинами являются преждевременное закрытие артериального протока или овального отверстия, что приводит к увеличению легочного кровотока у плода и может провоцироваться приемом матерью НПВП; полицитемия, при которой нарушается ток крови; врожденная диафрагмальная грыжа, при которой левое легкое значительно гипоплазировано, из-за чего большая часть крови направляется в правое легкое; неонатальный сепсис, повидимому, в связи с продукцией путем активации циклооксигеназного пути бактериальными фосфолипидами простагландинов с вазоконстрикторным эффектом. При любой причине повышенное давление в легочной артерии вызывает аномальное развитие и гипертрофию гладкой мускулатуры стенок легочных артерий малого калибра и артериол, а также право-левый сброс крови через артериальный проток или овальное окно, что приводит к стойкой системной гипоксемии.

Симптомы персистирующей легочной гипертензии новорожденных

Симптомы и признаки включают тахипноэ, втяжение податливых мест грудной клетки и выраженный цианоз или снижение сатурации кислорода, которые не отвечают на кислородотерапию. У младенцев с право-левым шунтом через открытый артериальный поток оксигенация в правой плечевой артерии выше, чем в нисходящей аорте; поэтому цианоз может различаться, т. е. сатурация кислорода на нижних конечностях примерно на 5 % ниже, чем на верхней правой.

Диагностика персистирующей легочной гипертензии новорожденных

Диагноз следует заподозрить у любых детей, рожденных в срок или около того, у которых отмечается артериальная гипоксемия и/или цианоз, особенно с соответствующим анамнезом, а также отсутствует увеличение сатурации кислорода при дыхании 100 % кислородом. Диагноз подтверждается при эхокардиографии с допплерографией, которая может подтвердить повышение давления в легочной артерии и одновременно исключить врожденный порок сердца. При рентгенографии легких легочные поля могут быть нормальными или могут иметь изменения, соответствующие причине заболевания (синдром аспирации мекония, неонатальная пневмония, врожденная диафрагмальная грыжа).

[9], [10], [11], [12]

Лечение персистирующей легочной гипертензии новорожденных

Индекс оксигенации [среднее давление в дыхательных путях (см. вод. ст.) фракция кислорода во вдыхаемом воздухе 100/РаО2] более 40 ассоцируется с летальностью более 50 %. Общая летальность варьирует от 10 до 80 % и прямо связана с индексом оксигенации, а также зависит от причины. У многих пациентов (около 1/3), перенесших персистирующую легочную гипертензию новорожденных, отмечаются задержка развития, нарушение слуха и/или функциональные нарушения. Частота этих нарушений может не отличаться от таковой при других тяжелых заболеваниях.

Терапию кислородом, который является мощным вазодилататором для легочных сосудов, начинают немедленно, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания. Кислород подают с помощью мешка и маски или аппаратной ИВЛ; механическое растяжение альвеол способствует вазодилатации. FiО2 в начале должна быть равна 1, однако затем постепенно должна снижаться для поддержания Ра между 50 и 90 мм рт. ст., чтобы минимизировать повреждение легких. Когда РаО2 стабилизируется, можно попытаться снять ребенка с ИВЛ, снижая FiО2 на 2-3 % за один раз, а затем уменьшая давление на вдохе; изменения должны быть постепенными, так как значительное снижение РаО2 может снова вызвать констрикцию легочной артерии. Высокочастотная осцилляторная вентиляция расправляет и вентилирует легкие, в то же время минимизируя баротравму, и должна иметься в виду для детей с болезнями легких как причинами персистирующей легочной гипертензии новорожденных, у которых ателектазы и несоответствие вентиляции и перфузии (В/П) могут усиливать гипоксемию.

Оксид азота при вдыхании расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, расширяя легочные артериолы, чем увеличивает кровоток в легких и быстро улучшает оксигенацию у 1/2 пациентов. Начальная доза 20 ррт, которая затем снижается до необходимой для поддержания нужного эффекта.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация может применяться у пациентов с тяжелой гипоксической дыхательной недостаточностью, которую определяют как индекс оксигенации более 35-40, несмотря на максимальную респираторную поддержку.

Следует поддерживать нормальные уровни жидкости, электролитов, глюкозы, кальция. Дети должны находиться в оптимальной температурной среде и получать антибиотики до получения результатов посева в связи с возможным наличием у них сепсиса.

Легочная гипертензия новорожденных – состояние рефрактерного повышения сосудистого сопротивления в легких и шунтирования крови в обход малого круга кровообращения с развитием гипоксемии. Основными проявлениями являются стойкий центральный цианоз, учащение дыхания и положительная реакция на кислородотерапию. Диагностируется с помощью определения газового состава крови, а также на ЭКГ и ЭхоКГ, которые подтверждают гипертрофию правых отделов сердца и факт шунтирования крови в обход легких. Лечение комплексное, направлено на расширение сосудов легких с целью нормализации оксигенации, поддержание артериального давления, коррекцию водно-электролитного баланса и др.

Общие сведения

Легочная гипертензия новорожденных – достаточно распространенное патологическое состояние. В норме легочная гипертензия присутствует до рождения. С началом легочного дыхания давление в сосудах легких должно снизиться, чего в данном случае по различным причинам не происходит. Частота заболевания – 1-6 случаев на 1000 новорожденных, дети обычно доношенные. Актуальность легочной гипертензии новорожденных в педиатрии связана достаточно высокой смертностью (10-20% случаев), которая лишь незначительно снижается по мере развития современных медицинских технологий. Высоким остается также процент инвалидизации вследствие длительной гипоксемии и продолжительной искусственной оксигенации. Растет количество форм заболевания, связанных с генетическими синдромами, и в целом число ассоциированных форм, что осложняет терапию.

Причины и классификация легочной гипертензии новорожденных

В большинстве случаев легочная гипертензия новорожденных является следствием дефекта адаптации сосудов легких к изменению концентрации кислорода после рождения. Способствовать высокому сосудистому давлению в легких могут многие факторы, например, внутриутробные инфекции плода, прием матерью различных препаратов во время беременности, гипоксия в родах и др. Кроме того, причиной развития заболевания нередко становятся синдром аспирации мекония, респираторный дистресс-синдром и пневмония. Легочная гипертензия новорожденных регистрируется при гипоплазии легких и диафрагмальных грыжах. Оба этих состояния ведут к снижению общей площади альвеол и легочных капилляров, что вызывает повышение сосудистого давления.

Согласно современной классификации, принятой Институтом изучения заболеваний сосудов легких в 2011 году, выделяют две основные группы легочной гипертензии новорожденных: врожденную и персистирующую. Врожденная легочная гипертензия новорожденных может быть связана:

С материнскими причинами (хориоамнионит, преэклампсия и др.).
С нарушением развития легочных сосудов ребенка (гипоплазия легких, диафрагмальные грыжи, альвеолярная дисплазия, аномалии легочных сосудов).
С врожденными пороками сердечно-сосудистой системы (преждевременное закрытие овального окна или артериального протока и др.).

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных обусловлена стойким дефектом адаптации легочных сосудов и может быть идиопатической (когда причина неизвестна), либо связанной с синдромом аспирации мекония, сепсисом, пневмонией, приемом некоторых лекарственных препаратов и другими обстоятельствами.

Симптомы и диагностика легочной гипертензии новорожденных

В 77% случаев заболевание развивается в первые сутки жизни малыша. Основным проявлением легочной гипертензии новорожденных является стойкий центральный цианоз, который, как правило, не соответствует степени выраженности патологических изменений в легких. Дыхание ребенка учащено, но не критически. Артериальное давление чаще в норме, по мере развития состояния постепенно снижается. Патогномоничным признаком считается разница оксигенации в большом и малом кругах кровообращения от 20% и выше. Определить это можно, одновременно измерив парциальное давление кислорода в большом и малом круге кровообращения. Также при легочной гипертензии новорожденных отмечается положительная реакция на кислородотерапию. Кроме цианоза и тахипноэ в ряде случаев обнаруживаются симптомы аспирации мекония, пневмонии и других заболеваний, которые могут вызвать повышение сопротивления в легочных сосудах.

Первичный физикальный осмотр педиатра позволяет выявить цианоз кожных покровов. Аускультативные изменения в легких выражены, как правило, незначительно. При аускультации сердца характерным является систолический щелчок над легочной артерией и акцент второго тона там же. Легочная гипертензия новорожденных подтверждается лабораторными методами диагностики. Общий и биохимический анализ крови обнаруживают полицитемию, гипокальциемию и гипогликемию. Гипоксемия определяется анализом газов крови. Рентгенограмма легких чаще в норме, кроме случаев пневмонии. ЭКГ и ЭхоКГ свидетельствуют о гипертрофии правых отделов сердца, которым при легочной гипертензии новорожденных приходится работать фактически на оба круга кровообращения.

Лечение и прогноз при легочной гипертензии новорожденных

Терапия направлена на снижение сосудистого сопротивления в легких и лечение сопутствующего заболевания. Показан строгий лечебно-охранительный режим, количество манипуляций с ребенком стараются свести к необходимому минимуму. Как правило, речь идет о кювезном режиме в палате интенсивной терапии или реанимации. Независимо от причины легочной гипертензии новорожденных, лечение начинают с введения обезболивающих и седативных препаратов. Это позволяет минимизировать нагрузку на легкие и сердце.

Проводят инфузионную терапию с целью поддержания адекватного сердечного выброса и концентрации электролитов. Для поддержания артериального давления показаны инотропные препараты. Коррекцию гипоксемии осуществляют с использованием кислородотерапии, методом выбора в первые 2-3 суток является конвекционная ИВЛ. Для нормализации сосудистого давления в легких применяют вазодилататоры, которые могут назначаться ингаляционно в составе дыхательной смеси для ИВЛ, вводиться внутривенно или перорально. С этой же целью используют простагландины. В тяжелых случаях требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.

Прогноз легочной гипертензии новорожденных неблагоприятный. Кроме высокой смертности, о которой было сказано выше, примерно 25% выживших детей в дальнейшем имеют признаки отставания в физическом и умственном развитии. Часто возникают хронические легочные заболевания и нейросенсорные расстройства слуха. Профилактики заболевания не существует.