ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор – студент лечебного факультета
Паспортная часть
ФИО
Возраст 28 лет Профессия: учитель
Дата поступления: Домашний адрес
Диагноз основной:
Операция: вскрытие абсцесса.
при поступлении в приемное отделение РКБ им. Г.Г. Куватова жалуется на боль в горле, преимущественно с левой стороны, усиливающуюся при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, обильное слюноотделение, затруднение при открывании рта, слабость.
Анамнез болезни
Заболела остро 21 мая 2004 г. ,по причине употребления холодного молока сразупослебани..Утромследующего дня появились боли в горле слева, особенно при глотании, поднялась температура до 38.5 С.. Обратилась по этому поводу к участковому терапевту в поликлинику №6. Врач назначил антибиотики (амоксициллин),полоскание горла р-ром фурациллина. Лечилась вышеперечисленными препаратами в течение 5-и дней , но эффекта не было Ночью с 26-го на 27-ое мая с.г. состояние больной ухудшилось, резко усилилась боль в горле с невозможностью глотать, поднялась температура до 38,9° С, появились затруднение при открывании рта из-за болей и повышенное слюнотечение. Беспокоили слабость, головные боли. В этом состоянии больная снова обратилась в поликлинику №6, где участковый терапевт дал направление для госпитализации в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с направительным диагнозом: паратонзиллярный абсцесс слева.
Анамнез жизни
родилась в городе третьим ребенком в полной семье служащих родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных заболеваний отмечает острую ангину после которой развился паратонзиллярный абсцесс слева и который был вскрыт в 2000 г. Травм у больного не было, аллергическими заболеваниями не страдает. Лекарства переносит. Наследственные патологии отрицает. Случаев туберкулеза, сифилиса, гепатита в семье не было, сам этими заболеваниями не страдает.
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, сухие, розового цвета. Шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева. Дыхание через нос свободное, 12 в минуту, при перкуссии — ясный легочный звук, при аускультации: везикулярное дыхание.
Пульс ритмичный правильный, удовлетворительного наполнения, 85 в минуту. При пальпации сердца верхушечный толчок в 5-ом межреберье слева, при перкуссии границы сердца не расширены. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 85 в 1 мин. АД 120\80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. Стул и диурез не нарушены. Периферических отеков нет.
Губы правильной формы, без язв, деформаций и шрамов. Имеется кариозный
зуб 8 с левой стороны на нижней челюсти. Слизистая десен ярко-красная, без патологии, твердое небо без особенностей.
Язык слегка обложен белым налетом, сухой.
Зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади и вступает в просвет глотки, регионарные лимфоузлы, (подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре.
Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.
Нос и его придаточные пазухи.
Форма носа правильная, без деформаций. Преддверие носа чистое, покрыто
волосами, кожа бледно- розового цвета. Слизистая оболочка розового цвета.
Носовые ходы свободны, носовые раковины и носовая перегородка без патологических изменений. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.
Носоглотка и гортань.
Носоглотку и гортань осмотреть не удалось из-за тризма.
Ушная раковина без деформаций. Кожа розового цвета. Пальпация ушной
раковины, козелка, заушной области безболезненна.
Наружный слуховой проход конусовидной формы, чистый, барабанная перепонка серого цвета, световой конус в наличии, просвечивает рукоятка молоточка с обеих сторон.
Слуховой паспорт. Правое ухо Левое ухо Субъективный шум ——- ———— Шепотная речь 6,0 6,0 Разговорная речь 6,0 6,0 C128 В 30 сек 30 сек
С128 К 30 сек 15 сек
Вестибулярный паспорт Правое ухо Левое ухо Пальценосовая проба + + Пальцеукозательная проба + + Поза Ромберга устойчива Адиадохокинез — —
Лабораторные исследования от
Эр=4,2*10 12 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*10 9 /л, СОЭ=26 мм/ч.
2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л
Эпителий плоский 2-1-2
Клинический диагноз Левосторонний передне — верхний паратозиллярный абсцесс
Ставится на основании:
1. Жалоб: боли в горле, преимущественно с левой стороны, при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, затруднения при открывании рта, слабость.
2. Общего осмотра: шейные подчелюстные лимфоузлы увеличены 1х1,5 см, болезненны при пальпации, особенно слева.
3. Status localis: зев гиперемирован, имеется его ассиметрия, за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади,вдается в просвет гортани, регионарные лимфоузлы ( подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненнены и подвижны, не спаяны с кожей, размером 1см в диаметре. Отмечается резкий запах изо рта. Тризм жевательных мышц.
4. Данных лабораторных исследований:
Эр=4,2*10 12 /л, Hb=127 г/л, ЦП=0,9, Лейк=8*10 9 /л, СОЭ=26 мм/ч.
2.Кровь на сахар: 4,3 ммоль/л
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями, как дифтерия, ангина, новообразование ротоглотки, скарлатина.
1. Дифтерия. При этом заболевании бывают налеты, плохо снимающиеся шпателем и при снятии кровоточат места удаления налетов. Отсутствует тризм жевательной мускулатуры, а в мазке обнаруживаются палочки Леффлера , которых, как правило, не бывает при паратонзиллярном абсцессе.
2. Рак и саркома обычно не сопровождаются повышением температуры, сильной боли в горле, отсутствует болезненность при пальпации. Пунктат новообразования имеет характерную для опухоли гистологическую картину, а для абсцесса — гной.
3. Абсцесс является осложнением ангины, но ангина отличается более легким течением, налетом на миндалине, а также отсутствием флюктуации. При ангине гипертрофируется только миндалина, без небной дужки и имеется хороший эффект от антибиотикотерапии.
4. Скарлатина характеризуется появлением сыпи и определенные эпидемиологические данные.
Лечение
1 .Оперативное 2. Консервативное
28 лет поступила 28.05.04г. в ЛОР-отделение РКБ им. Г. Г. Куватова с жалобами на боль в горле, резко усиливающуюся при глотании, затруднение открывания рта, повышенное слюноотделение и повышение температуры.
Из анамнеза: употребление холодного молока после бани, неэффективность амбулаторного консервативного лечения антибиотиками.
Об-но: общее состояние средней тяжести, активна, в сознании.Кожные покровы бледной окраски, чистые .Язык обложен желтоватым налетом.В глотке: отек, инфильтрация, гиперемия левой небной дужки, выпяченность левой небной миндалины в просвет глотки.Наличие тризма и гиперсаливации. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс нормального наполнения и напряжения, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст . Живот мягкий б/б, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нвт. Стул и диурез в норме
Выставлен диагноз: Левосторонний передне-верхний паратонзиллярный абсцесс.
Наличие клинической картины левостороннего передне-верхнего паратонзиллярного абсцесса является показанием к оперативному лечению в экстренном порядке.
Планируется вскрыти, санация, дренирование полости абсцесса под местной анестезией.
Под местной аппликационной анестезией раствором Лидокаина 10% и инфильтрационной анаестезией р-ром Новокаина 2% скальпелем произведен разрез передней небной дужки слева, края разреза раздвинуты щипцами Киллиана, получено гнойное отделяемое в объёме 3-4 мл. Больная вскрытие абсцесса перенесла удовлетворительно.
а) Антибактериальная терапия
Rp.: Cephtriaxoni 2,0
S. Развести в 200мл физ. раствора и в\в ежедневно.
б) Инфузионная терапия с целью детоксикации
Rp.: Sol. Glucosi 5% — 400 ml
Sol. Ac. ascorbiniti 10% — 4 ml
Прогноз благоприятный. Рекомендуется санация очагов хронической инфекции (зубы), курс поливитаминов, закаливание.
Литература
Дата_____________________ Подпись куратора_________________
St. Localis: зев — слизистая оболочка гиперемирована, легкая пастозность паратонзилярной клетчатки справа.
Рекомендации: лечение по листам назначения.
Температура 36,6 о С
АД 120 и 80 мм.рт.ст.
Жалобы на чувство дискомфорта в горле.
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 37,2 о С. Тип дыхания – смешанный. В легких перкуторно – ясный легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во всех отделах легких. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС — 76 ударов в минуту. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Стул нормальный. Мочеиспускание и диурез адекватные.
St. Localis: воспалительные явления купировались, зев – слизистая оболочка розовая, влажная, ассиметрии нет, легкая пастозность паратонзилярной клетчатки справа, небные миндалины на уровне дужек, локуны чистые.
Рекомендации: Больная готовиться к выписке.
Прогноз: Для выздоровления – благоприятный. Для жизни благоприятный.
Больная Миронова Татьяна Александровна, 22 года поступил в ЛОР-отделение СОКБ 10.01.2006г. по направлению «отделенческой больницы станции Сургут «РЖД»» с жалобами на правостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб с диагнозом направления: Паратонзиллярный абсцесс справа.
В ходе обследования при осмотре у данной больной — Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики увеличены, справа гиперемированы, отёчны. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы. При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек справа представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону (влево), нёбная миндалина справа оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре. Конфигурация шеи изменена справа за счет отека подкожно-жировой клетчатки.
1. Tab. Dimedroli 0,05 № 10, по 1 таблетке на ночь.
2. Benzylpenicillinum-natrii 500000 ED № 10, по 500000 ED внутримышечно 3 раз в день.
3. Gentamicini 0,08 № 10, по 0,08 гр внутримышечно 2 раза в день.
4. Tab. Paracetamoli 1,0 № 10, по 1 таблетке 3 раза в день.
5. Sol. Furacillini 0,02% — 400 ml, полоскание горла 6 раза в день.
6. Sol. Lugoli 1% — 10 ml, смазывать слизистую оболочку глотки 2 раза в день.
7. Tab. Acidiacetylsalicylici 0,5 № 10, по 1 таблетке 2 раза в день.
8. Физиотерапия: на правую подчелюстную область № 8.
9. Оперативное лечение – вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Под местной анестезией 10% лидокаин-спрей произведено вскрытие паратонзиллярной клетчатки. При ревизии паратонзиллярного пространства гноя не получено, при вскрытии задней паратонзиллярной клетчатки получен густой, сливнообразный гной желтого цвета. Последующее промывание полости растврром фурацилина, 3% раствором перекиси водорода.
На фоне проводимой терапии – состояние с положительной динамикой – больная отмечает улучшение состояния. Состояние при выписке: воспалительные явления купировались, зев – слизистая оболочка розовая, влажная, ассиметрии нет, легкая пастозность паратонзилярной клетчатки справа, небные миндалины на уровне дужек, локуны чистые.
По органам и системам без изменений. Гемодинамика стабильная. АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет. Стул, диурез в норме.
Больная выписывается с улучшениями. Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления благоприятный.
1. Избегать переохлаждения, контакт с инфекционными больными.
2. Поласкать горло отварами трав шалфея, ромашки.
3. Обработка небных миндалин раствором люголя 1 раз в день в течении недели.
4. Общестимулирующая терапия: алоэ, витамины, адаптогены.
Этиология и патогенез заболевания у данного больного:
Острое гнойное воспаление паротонзиллярной клетчатки развивается в следствии распространения воспаления с паренхимы небной миндалины или из области восьмого зуба. Возбудителями данного воспаления является условно-патогенная микрофлора, бета-гемолитический стрептококк группы А. Предрасполагающими факторами служат местное и общее переохлаждение организма, снижение общего и местного иммунитета, иногда механическая травма миндалин. Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хронический тонзиллит, кариес зубов, чаще из области восьмого зуба; заболевание десен). Источник инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и околоносовых пазух.
Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс — воспаление, локализующееся в околоминдалиновой клетчатке.
Паратонзиллярный абсцесс, как правило, является осложнением ангины.
Клиническая картина:
- боли в горле при глотании;
- лихорадка;
- слабость, головная боль и другие симптомы интоксикации;
- увеличение лимфатических узлов;
- неприятный запах изо рта;
- иногда тризм, который затрудняет обследование из-за того что больной не может открыть рот.
Обычно больной, только, что перенесший ангину и уже выздоравливающий, начинает опять жаловаться на нарастающие боли при глотании, чаше с одной стороны, температура вновь повышается, все явления ангины, но в более резкой форме, возобновляются. Резко покрасневшая одна половина мягкого неба начинает опухать, закрывает постепенно миндалину и смещает отечный язычок в противоположную сторону.
Боль бывает более сильной, чем при лакунарной или фолликулярной ангине; она испытывается больным даже в спокойном состоянии, принимает острый, колющий характер, иррадиирует в ухо, усиливается при глотании, кашле и каждом движении. Больной с трудом раскрывает рот (тризм жевательных мышц) и держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону. Шейные и подчелюстные лимфатические железы очень часто припухают. Из-за почти полной неподвижности отечного мягкого неба голос становится гнусавым, принятие пищи затруднено или делается вовсе невозможным. Воспалительный отек и припухлость мягкого неба нарушают его функцию настолько, что при попытках проглотить даже жидкую пищу последняя часто вытекает из носа.