Острая дыхательная недостаточность у детей

Дыхательная недостаточность (ДН) – патологическое состояние, обусловленное несоответствием возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям организма и характеризующееся нарушением нормального газового состава крови. Это не самостоятельная нозология, а синдром, осложняющий течение множества заболеваний. В большинстве случаев дыхательная недостаточность у детей является острой, поэтому в данной статье речь пойдет именно об этой патологии.

Причины и механизмы развития

ДН у детей развивается при нарушении слаженной работы механизмов, обеспечивающих процесс внешнего дыхания и газообмена:

центральной и периферической регуляции функции органов дыхания;
нормальной проходимости респираторного тракта;
проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны;
функционирования малого круга кровообращения.

Патология регуляции дыхания и обструкция воздухоносных путей приводит к снижению легочной вентиляции, задержке углекислого газа в тканях и повышению его содержания в крови (гиперкапния).

Внутрилегочное шунтирование крови при расстройствах кровообращения в малом круге, а также изменение проницаемости мембраны между альвеолами и капиллярами, сопровождается недостаточной оксигенацией тканей и снижением содержания кислорода в крови (гипоксемия).

Причины этого состояния могут быть различными. Для каждого возраста они свои. Так, в период новорожденности чаще встречается синдром дыхательных расстройств, у детей 7-12 лет – бронхиальная астма. Ниже остановимся на наиболее распространенных заболеваниях, течение которых осложняет дыхательная недостаточность:

острый респираторный дистресс-синдром;
тяжелая пневмония;
обструкция дыхательных путей (эпиглоттит, стенозирующий ларинготрахеит, дифтерия, бронхит, бронхиолит, инородное тело, паралич голосовых связок);
отек легких;
ингаляции токсических газов;
травма грудной клетки с контузией легких;
массивный плевральный выпот;
пневмоторакс;
интерстициальные болезни легких;
муковисцидоз;
прием лекарственных средств, воздействующих на дыхательный центр (барбитураты, опиаты);
нарушение нейромышечной регуляции акта дыхания (столбняк, ботулизм, миастения);
угнетение центральной нервной системы любого генеза (кома, черепно-мозговая травма);
демиелинизирующие заболевания;
аномалии грудной клетки.

Кроме того, к возникновению дыхательных расстройств предрасполагают некоторые особенности детского организма:

относительно узкие дыхательные пути;
строение грудной клетки;
слабое развитие дыхательной мускулатуры;
физиологическое тахипноэ и др.

Классификация

В клинической практике дыхательную недостаточность принято разделять на 3 вида с учетом патоморфологических механизмов:

гипоксемическая (характеризуется относительно нормальной вентиляцией, но недостаточной оксигенацией тканей и снижением парциального давления кислорода в крови менее 60 мм рт. ст.; развивается при нарушении вентиляционно-перфузионных отношений, внутрилегочном шунтировании);
гиперкапническая (встречается при патологии респираторного тракта, дыхательной мускулатуры и грудной клетки; главным механизмом ее развития является нарушение вентиляции и увеличение парциального давления углекислого газа в крови выше 50 мм рт. ст.);
смешанная.

Основные симптомы

Клинические проявления ДН разнообразны и зависят от этиологии и влияния нарушений газообмена на функции и состояние жизненно важных органов. При этом специфической симптоматики не существует. Наиболее часто у таких детей выявляются:

В клинической картине дыхательной недостаточности по мере ее прогрессирования можно выделить 3 стадии:

компенсации;
субкомпенсации;
декомпенсации.

На первой из них нарушения газообмена компенсируются усиленной работой дыхательных мышц и всего аппарата внешнего дыхания. В этот период наблюдается:

одышка;
изменение соотношения между вдохом и выдохом;
западение податливых мест грудной клетки на вдохе (межреберных промежутков, нижней части грудины, надключичных ямок).

На второй стадии организм уже полностью не справляется с нарастающей гиперкапнией и гипоксемией. У больных появляются признаки централизации кровообращения и сердечно-сосудистые расстройства:

Стадия декомпенсации обусловлена тканевой гипоксией и метаболическим ацидозом. Для нее характерно:

снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений;
аритмии;
нарушение сознания (кома);
судороги;
остановка дыхания.

Часто при острой ДН в организме ребенка не успевают срабатывать механизмы компенсации, поэтому клиническая картина заболевания зависит от концентрации в крови и тканях кислорода и углекислого газа.

Клинические признаки дыхательной недостаточности различаются в зависимости от возраста. У дошкольников и школьников легко диагностировать признаки усталости, слабости, нарушение интеллектуальной функции. У грудных детей чаще всего наблюдается снижение активности, раздражительность и судороги.

Читайте также: При вдохе болит шея

Обструкция дыхательных путей у детей

Одной из самых частых причин острой ДН у детей считается обструкция дыхательных путей, препятствующая нормальному газообмену. В основе этого состояния могут лежать различные заболевания и повреждения.

При остром эпиглоттите в начале заболевания доминируют симптомы острой респираторной инфекции (лихорадка, интоксикация, нарушение фонации, боль в горле). Однако в течение нескольких часов они прогрессируют до полной непроходимости гортани. При этом ребенок находится в вынужденном положении (сидя с максимально разогнутым шейным отделом позвоночника) со стридорозным дыханием и обильным слюнотечением. Его состояние расценивается как тяжелое, требующее оказания экстренной медицинской помощи.

Стенозирующий ларинготрахеит возникает у детей дошкольного возраста в первые 24-48 часов респираторной инфекции (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции). Непосредственной причиной дыхательных расстройств является отек гортани ниже уровня голосовой щели, что приводит к уменьшению диаметра дыхательных путей и возрастанию сопротивления току воздуха. При прогрессировании патологического процесса возможно нарушение газообмена с развитием гипоксемии, накоплением углекислого газа в организме и даже асфиксия.

Первыми симптомами заболевания является осиплость голоса и приступообразный кашель (так называемый лающий). По мере нарастания отека затрудняется вдох, дыхание становится шумным, в нем активно участвует вспомогательная мускулатура. Выраженность клинических проявлений зависит от степени стеноза:

при 1 степени у ребенка наблюдается инспираторная одышка, общее беспокойство;
2 степень проявляется стридорозным дыханием (которое слышно на расстоянии), возбуждением, непостоянным цианозом, втяжением податливых мест грудной клетки на вдохе;
при 3 степени удушье становится более выраженным, дыхание становится аритмичным, сознание – спутанным; появляется постоянный акроцианоз, нарушения сердечного ритма;
4 степень характеризуется поверхностным дыханием, разлитым цианозом, брадикардией, комой и асфиксией.

Эффективность лечебных мероприятий при стенозирующем ларинготрахеите зависит от своевременности их проведения. При стенозе 1-2 степени достаточно назначения кортикостероидов, антибиотиков, оксигенотерапии. При нарастающей дыхательной недостаточности дозы гормонов увеличиваются, может возникать потребность в интубации трахеи и ИВЛ.

В ряде случаев нормальному току воздуха в респираторном тракте препятствует синдром острой бронхиальной обструкции, который наблюдается при следующих патологических состояниях:

обструктивный бронхит и бронхиолит;
пневмонии;
бронхиальная астма;
отравления соединениями фосфора и др.

Основными механизмами бронхиальной обструкции при этих заболеваниях являются:

спазм гладкомышечных волокон бронхов;
дискинезия бронхов;
выраженный отек их стенки;
усиленная секреция слизистого секрета бронхиальными железами;
его накопление в просвете бронхов и засыхание в корки.

Обструктивный бронхит чаще выявляется у детей младшего возраста, бронхиолит – преимущественно у детей первого года жизни. Заболевание имеет острое начало с лихорадки, одышки и беспокойства. Над поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного дыхания.

Острый приступ бронхиальной астмы также приводит к развитию дыхательной недостаточности. Клинически он проявляется затрудненным или свистящим дыханием, затруднением выдоха, спастическим кашлем. Тяжесть приступа может быть различной. При тяжелом его течении больные возбуждены, напуганы, занимают вынужденное положение. Свистящее дыхание слышно на расстоянии. Наблюдается резко выраженная экспираторная одышка. С целью купирования этого приступа назначаются бронхолитические средства и кортикостероиды для ингаляционного применения. В тяжелых случаях приходится прибегать к системному введению стероидных гормонов и интенсивной терапии.

Диагностика

Заподозрить наличие ДН у ребенка врач может на основании клинических данных и результатов объективного обследования. Если у него появились подозрительные симптомы, то для подтверждения диагноза необходимо провести анализ газового состава крови. При этом важно определить:

парциальное давление кислорода и углекислого газа;
сатурацию гемоглобина кислородом (насыщение);
рН крови;
дополнительно – карбокси- и метгемоглобин.

Следует отметить, что в связи с различными проявлениями дыхательной недостаточности на этапе диагностики могут возникать трудности в правильной оценке тяжести состояния пациента. В настоящее время для этого используются специальные шкалы:

Сильвермана (используется в диагностике респираторного дистресс-синдрома);
Флетчера (применяется при бронхиолите);
Даунса (необходима для оценки тяжести приступа бронхиальной астмы) и др.

Принципы лечения

Основными направлениями лечения ДН у детей считаются:

устранение ее причины;
нормализация проходимости воздухоносных путей и газообмена;
коррекция выявленных расстройств.

Так, для устранения механической обструкции респираторного тракта необходимо извлечь инородное тело, при пневмонии и других инфекционных процессах эффективно назначение антибиотиков, при плеврите и пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости.

Все лечебные мероприятия, проводимые при дыхательной недостаточности, можно условно разделить на общие и специфические. Суть первых заключается в обеспечении правильного ухода за ребенком:

поддержание нормальной температуры тела;
придание больному наиболее выгодного положения (полусидя, лежа на животе);
достаточное питание и поддержание водного баланса;
профилактика инфекций.

К мероприятиям специфического характера можно отнести:

обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация содержимого ротоглотки и установка воздуховода, применение бронхолитиков, интубация трахеи, трахеостомия);
оксигенотерапия (осуществляется через носовые канюли или простые маски с целью нормальной оксигенации тканей);
введение лекарственных веществ в организм ингаляционным путем;
респираторная поддержка (ИВЛ).

Прогноз

Прогноз при дыхательной недостаточности у детей определяется ее причиной, тяжестью течения и сроками оказания медицинской помощи. При своевременном выявлении данной патологии и адекватном лечении состояние больных быстро улучшается. При тяжелой дыхательной недостаточности и невозможности устранить влияние этиологического фактора прогноз достаточно серьезный.

К какому врачу обратиться

При появлении у ребенка первых признаков острой дыхательной недостаточности (одышки в покое, затруднений при дыхании) необходимо вызвать скорую помощь. В дальнейшем требуется госпитализация в инфекционный или пульмонологический стационар.

Дыхательная недостаточность у ребенка, детей

Дыхательная недостаточность — состояние, при котором нарушен газовый состав артериальной крови или он поддерживается на нормальном уровне ценой чрезмерных энергетических затрат.

Основными проявлениями дыхательной недостаточности являются гипоксемия, гипо- и гиперкапния. При этом гиперкапния никогда не бывает без гипоксемии, если ребенок дышит атмосферным воздухом. Гипоксемия нередко сочетается с гипокапнией.

Дыхательная недостаточность разделяется на обструктивную, паренхиматозную и вентиляционную (внелегочного происхождения).

Обструктивная дыхательная недостаточность может быть обусловлена механическими причинами при исходно здоровых дыхательных путях (аспирация инородного тела), развитием отека слизистой оболочки (подсвязочный ларинготрахеит), наличием бронхиолоспазма (приступ бронхиальной астмы), сдавлением дыхательных путей извне (сосудистое кольцо или удвоение аорты, инородное тело пищевода, воспалительные заболевания ротоглотки и др.), а также врожденными дефектами развития. Часто имеет место сочетание нескольких факторов (например, воспалительный отек слизистой оболочки с нарушением эвакуации мокроты и др.). При поражении крупных дыхательных путей отмечается инспираторная одышка, а при нарушении проходимости мелких (бронхиол) появляется экспираторная одышка. Особый механизм дыхательной недостаточности возникает при бронхиальной астме или так называемой клапанной эмфиземе вследствие резкого перерастяжения альвеол скопившимся воздухом.

Паренхиматозная дыхательная недостаточность характеризуется преимущественным поражением альвеол и капиллярного русла малого круга кровообращения. Ее клиническим эквивалентом является респираторный дистресс-синдром (патофизиологическая основа синдрома — альвеолярно-капиллярный блок для диффузии кислорода, снижение податливости и функциональной остаточной емкости легких). Чаще всего он развивается вследствие системного воспалительного ответа организма на эндотоксемию.

Дыхательная недостаточность может возникнуть при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (аноксическая гипоксемия), что вызывает уменьшение насыщения крови кислородом в легочных капиллярах и ведет к возникновению тканевой гипоксии (в условиях высокогорья, при нарушении подачи кислорода в кювезах и др.).

Возможно развитие дыхательной недостаточности при нарушении транспорта газов кровью при тяжелых анемиях, изменении структуры гемоглобина (мета- или карбоксигемоглобин). При нарушениях кровообращения вследствие замедления кровотока в органах и тканях возникает застойная гипоксия. Особое место занимает так называемая тканевая гипоксия, которая объясняется поражением ферментных систем клеток, участвующих в утилизации диффундирующего из крови кислорода (при отравлениях, инфекции).

Клиническая картина дыхательной недостаточности складывается из симптомов основного заболевания, семиотики изменений функции аппарата внешнего дыхания, а также признаков гипоксемии и гиперкапнии, тканевой гипоксии. Декомпенсация при гипоксемии проявляется неврологическими расстройствами (детский невролог — консультация) и нарушением кровообращения, в результате чего развиваются вторичные гиповентиляция и гиперкапния.

Нарушения функции внешнего дыхания проявляются симптомами, характеризующими компенсацию, усиленную работу дыхательных мышц и декомпенсацию аппарата внешнего дыхания. Основными признаками компенсации являются одышка и удлинение вдоха или выдоха с изменением соотношения между ними. Усиление дыхания проявляется включением вспомогательных мышц — шейных и глубоких межреберных. Их участие отражают западение на вдохе уступчивых мест грудной клетки (над- и подключичных областей, яремной ямки, межреберий, грудины), а также кивательные движения головы у детей раннего возраста. О декомпенсации свидетельствуют брадиаритмия дыхания, его патологические типы и признаки распада дыхательного центра.

Ранние, отражающие компенсацию прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, — это тахикардия, артериальная гипертензия, бледность кожи. Они указывают на централизацию кровообращения, необходимую для поддержания кислородного режима ЦНС.

Симптомы еще одной группы — это проявления декомпенсации ЦНС, кровообращения и дыхания, развивающиеся в результате тканевой гипоксии и связанного с ней метаболического ацидоза. Среди этих симптомов самыми угрожающими признаками гипоксического повреждения ЦНС, требующими экстренной терапии, являются кома и судороги. Одновременно на тканевую гипоксию реагирует и сердечно-сосудистая система в виде артериальной гипотензии, брадикардии и других расстройств ритма. В дальнейшем возникают декомпенсированные нарушения дыхания, заканчивающиеся его остановкой.

При острой дыхательной недостаточности, в отличие от хронической, в организме не успевают включаться механизмы долговременной компенсации.

В связи с анатомическими особенностями дыхательной системы у детей раннего возраста расстройство легочного газообмена у них возникает более часто, чем у взрослых.

Различают три группы причин, приводящих к развитию синдрома ОДН у детей.

1. Обструкция дыхательных путей:
1.1. Обструкция верхних дыхательных путей (скопление секрета в носоглотке, разрастание аденоидов и их острый отек, аллергический отек языка и носовых ходов).
1.2. Обструкция нижних дыхательных путей (стенозирующий ларингит, острый трахеобронхит, бронхиолит, бронхиальная астма).
1.3. Закупорка нижних дыхательных путей (аспирация носоглоточного секрета, частицы пищи, случайные инородные тела, сдавление дыхательных путей гнойником, опухолью и др.).
2. Нарушение вентиляции легких.

ОДН возникает из-за нарушения ритма и амплитуды дыхания, в результате:

2.1. Поражения нервной системы с вовлечением в процесс дыхательного центра (при родовой травме, асфиксии новорожденных, энцефалите, менингите).
2.2. Нарушения функции дыхательной мускулатуры при полиомиелите, травмах спинного мозга, столбняке.
3. Вентиляционно-диффузные нарушения.

Часто наблюдаются при распространенных воспалительных поражениях легочной ткани, отеке легких.

Различают три степени дыхательной недостаточности у детей раннего возраста.

I степень — одышка, тахикардия при движении.

II степень — одышка, тахикардия в покое, которые резко усиливаются при физической нагрузке. Небольшой цианоз губ, акроциа- ноз. Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий. Ребенок вялый, капризный, но может заинтересоваться игрушкой, улыбаться.

III степень — выраженная одышка (до 80—100 дыханий в мин в покое). Периодическое дыхание Чейна — Стокса, Куссмауля, Биота. Выраженный цианоз кожи, слизистых оболочек. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Ребенок вял, адинамичен или, наоборот, очень беспокоен. Может развиться нарушение сознания, судороги (гипоксическая энцефалопатия).