Лечение плеврита при сердечной недостаточности для врачей

Плеврит относится к наиболее распространенным патологическим состояниям дыхательной системы. Его часто называют болезнью, но это не совсем так. Плеврит легких — не самостоятельное заболевание, а, скорее, симптом. У женщин в 70% случаев плеврит связан со злокачественными новообразованиями в молочной железе или репродуктивной системе. Очень часто процесс развивается у онкологических пациентов на фоне метастазов в легких или плевре.

Своевременные диагностика и лечение плеврита позволяют не допустить опасных осложнений. Диагностика плеврита для профессионального врача не составит труда. Задача пациента — своевременно обратиться за медицинской помощью. Рассмотрим подробнее, какие признаки указывают на развивающийся плеврит и какие существуют формы лечения этого патологического состояния.

Характеристика заболевания и виды плеврита

Плевритом называют воспаление плевры — серозной оболочки, обволакивающей легкие. Плевра имеет вид полупрозрачных листков соединительной ткани. Один из них прилегает к легким, другой выстилает грудную полость изнутри. В пространстве между ними циркулирует жидкость, которая обеспечивает скольжение двух слоев плевры при вдохе и выдохе. Ее количество в норме не превышает 10 мл. При плеврите легких жидкость накапливается в избытке. Это явление носит название плевральный выпот. Такую форму плеврита называют выпотной, или экссудативной. Она встречается наиболее часто. Плеврит может быть и сухим — в этом случае на поверхности плевры откладывается белок фибрин, мембрана утолщается. Однако, как правило, сухой (фибринозный) плеврит — это только первая стадия заболевания, которая предшествует дальнейшему образованию экссудата. Кроме того, при инфицировании плевральной полости экссудат может быть и гнойным.

Как уже говорилось, медицина не относит плеврит к самостоятельным заболеваниям, называя его осложнением других патологических процессов. Плеврит может указывать на заболевания легких или иные болезни, которые не вызывают поражение легочной ткани. По характеру развития этого патологического состояния и цитологическому анализу плевральной жидкости, на ряду с прочими исследованиями, врач способен определить наличие основного заболевания и принять адекватные меры, но и сам по себе плеврит требует лечения. Более того, в активной фазе он способен выходить на первый план в клинической картине. Именно поэтому на практике плеврит часто называют отдельной болезнью органов дыхания.

Итак, в зависимости от состояния плевральной жидкости выделяют:

• гнойный плеврит;
• серозный плеврит;
• серозно-гнойный плеврит.

Гнойная форма является наиболее опасной, поскольку сопровождается интоксикацией всего организма и при отсутствии должного лечения угрожает жизни больного.

Плеврит также может быть:

• острым или хроническим;
• серьезным или умеренным;
• затрагивать обе части грудной клетки или проявляться только с одной стороны;
• развитие нередко провоцирует инфекция, в этом случае его называют инфекционным.

Широк список и неинфекционных причин возникновения плеврита легких:

• заболевания соединительной ткани;
• васкулиты;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• травмы грудной клетки;
• аллергия;
• онкология.

В последнем случае речь может идти не только о непосредственно раке легкого, но и об опухолях желудка, молочной железы, яичников, поджелудочной железы, меланоме и др. При проникновении метастазов в лимфоузлы грудной клетки отток лимфы происходит медленнее, а листки плевры становятся более проницаемыми. Жидкость просачивается в плевральную полость. Возможно закрытие просвета крупного бронха, что понижает давление в плевральной полости, а значит — провоцирует накопление экссудата.

При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) плеврит диагностируют более чем в половине случаев. При аденокарциноме частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке легкого — 10%. Бронхиоло-альвеолярный рак приводит к плевральному выпоту уже на ранней стадии, и в таком случае плеврит может стать единственным сигналом наличия злокачественной опухоли.

В зависимости от формы различаются клинические проявления плеврита. Однако, как правило, определить плеврит легких не сложно. Гораздо труднее найти истинную причину, которая вызвала воспаление плевры и появление плеврального выпота.

Основные симптомы плеврита легких — это боль в грудной клетке, особенно при вдохе, кашель, который не приносит облегчения, одышка, чувство сдавленности в грудной клетке. В зависимости от характера воспаления плевры и локализации, эти признаки могут быть явными или почти отсутствовать. При сухом плеврите больной ощущает боль в боку, которая при кашле усиливается, дыхание затрудняется, не исключены слабость, потливость, озноб. Температура остается нормальной или повышается незначительно — не более 37° C.

При экссудативном плеврите слабость и плохое самочувствие более выражены. Жидкость скапливается в плевральной полости, сдавливает легкие, мешает им расправляться. Больной не может полноценно вдохнуть. Раздражение нервных рецепторов во внутренних слоях плевры (в самих легких их практически нет) вызывает симптоматический кашель. В дальнейшем одышка и тяжесть в груди только усиливаются. Кожа становится бледной. Большое скопление жидкости препятствует оттоку крови из шейных вен, они начинают выпирать, что в конце концов становится заметно. Пораженная плевритом часть грудной клетки ограничена в движении.

При гнойном плеврите ко всем вышеизложенным признакам добавляются заметные колебания температуры: до 39–40° вечером и 36,6–37° с утра. Это указывает на необходимость срочного обращения к врачу, поскольку гнойная форма чревата тяжелыми последствиями.

Диагностика плеврита проходит в несколько этапов:

1. Осмотр и опрос больного. Врач выясняет клинические проявления, давность возникновения и уровень самочувствия пациента.
2. Клиническое обследование. Применяются разные методы: аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа), перкуссия (выстукивание специальными инструментами на предмет наличия жидкости), пальпация (ощупывание для определения болезненных участков).
3. Рентгенологическое исследование и КТ. Рентген позволяет визуализировать плеврит, оценить объем жидкости, а в ряде случаев — выявить метастазы в плевре и лимфатических узлах. Компьютерная томография помогает установить степень распространенности более точно.
4. Анализ крови. При воспалительном процессе в организме увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов или лимфоцитов. Это исследование необходимо для диагностики инфекционного плеврита.
5. Плевральная пункция. Это забор жидкости из плевральной полости для лабораторного исследования. Процедуру проводят в случае, когда нет угрозы для жизни пациента. Если жидкости скопилось чересчур много, незамедлительно проводят плевроцентез (торакоцентез) — удаление экссудата через прокол с помощью длинной иглы и электрического отсоса, либо устанавливают порт-систему, что является преимущественным решением. Состояние больного улучшается, а часть жидкости отправляют на анализ.

Если по прошествии всех этапов точная картина остается неясной, врач может назначить проведение видеоторакоскопии. В грудную клетку вводят тораскоп — это инструмент с видеокамерой, который позволяет осмотреть пораженные области изнутри. Если речь идет об онкологии — необходимо произвести забор фрагмента опухоли для дальнейшего исследования. После этих манипуляций удается поставить точный диагноз и приступить к лечению.

Лечение плеврита в легкой форме возможно в домашних условиях, в сложной — исключительно в стационаре. Оно может включать в себя разные методы и приемы.

По статистике курсы химиотерапии в сочетании с другими методами лечения помогают устранить плеврит примерно у 60% пациентов, чувствительных к химиопрепаратам.

Во время курса лечения пациент должен постоянно находится под наблюдением врача и получать поддерживающую терапию. После окончания курса необходимо провести обследование, а через несколько недель назначить его повторно.

Запущенные формы плеврита легких могут иметь тяжелые осложнения: возникновение спаек плевры, бронхоплевральных свищей, нарушение кровообращения из-за сдавливания сосудов.

В процессе развития плеврита под давлением жидкости артерии, вены и даже сердце способны сместиться в противоположную сторону, что приводит к росту внутригрудного давления и нарушению притока крови к сердцу. В связи с этим недопущение легочно-сердечной недостаточности — центральная задача всех терапевтических мероприятий при плеврите. При обнаружении смещения больному показан экстренный плевроцентез.

Отдельное внимание плевриту уделяют при диагностике его у онкологических больных. Выпот в плевральной полости усугубляет течение рака легкого, увеличивает слабость, дает дополнительную одышку, провоцирует боль. При сдавливании сосудов нарушается вентиляция ткани. С учетом иммунных нарушений это создает благоприятную среду для распространения бактерий и вирусов.

Последствия заболевания и шансы на выздоровления зависят от основного диагноза. У онкологических больных жидкость в плевральной полости обычно скапливается на поздних стадиях рака. Это затрудняет лечение, а прогноз зачастую неблагоприятный. В остальных случаях, если жидкость из плевральной полости вовремя удалили и назначили адекватное лечение, угроза для жизни больного отсутствует. Однако пациенты нуждаются в регулярном наблюдении, чтобы вовремя диагностировать рецидив при его появлении.

Легкие человека со всех сторон окружает плотная соединительная ткань. Это всем известная плевра, обеспечивающая защиту, движение и расправление органа в процессе дыхания. Она включает в себя два листка – наружный и внутренний – париетальный и висцеральный. Между ними помещается стерильная жидкость, которая постоянно обновляется. Эта жидкость называется экссудатом и обеспечивает нормальное скольжение листков.

При заболеваниях сердца, легких и других жизненно важных органов происходит увеличение объема жидкости, сопровождаемое воспалительными процессами. Данная патология называется плевритом, проявляющимся в самых разных формах, зависящих от основного заболевания. Например, нарушения, связанные с сердечной недостаточностью, вызывают кардиогенный плеврит. В любом случае, это не самостоятельная болезнь, а осложнение основной патологии.

Что такое плеврит

Плевритом называется воспалительный процесс, затрагивающий плевру – тонкую оболочку, покрывающую органы, расположенные в грудной клетке. Один из ее листков – внутренний – расположен на поверхности легких, а другой – наружный – находится на внутренней поверхности грудной клетки и верхней части диафрагмы. Одновременно плевра проходит через легочные доли – три в правом легком и две в левом.

При наличии воспаления в этих местах, диагностируется междолевой плеврит. Вместо третьей доли пространство с левой стороны заполнено сердечной мышцей. Между обоими листками образуется пространство, представляющее собой плевральную полость. Она состоит из правой и левой частей, никак не сообщающихся между собой.

Гладкая поверхность плевры скользит за счет жидкости, вырабатываемой плевральными клетками. Эта смазка обеспечивает свободное скольжение легких внутри грудной клетки во время вдохов и выдохов. В обычном состоянии достаточно небольшого количества такой жидкости, а все выработанные излишки всасываются обратно. В организме здорового человека все именно так и происходит.

Однако любые раздражения или поражения листков приводят к возникновению и развитию воспалительных процессов, вызывают осложнения плеврита. Они могут протекать в двух основных вариантах. В первом случае на отдельных участках плевры появляются отеки и утолщения. Неравномерность отеков делает поверхность шероховатой. Здесь же откладывается фибрин, представляющий собой особый вид белка, выделенный из смазочной жидкости. Наступает потеря гладкости, и в результате возникает сухой плеврит.

Другой вид патологии связан с избыточным количеством жидкости. Она не успевает всосаться обратно, скапливаясь в одной из плевральных полостей или сразу в двух. Жидкость, образовавшаяся в результате воспаления, называется экссудатом, а сам плеврит – экссудативным. Довольно часто клиника у больных начинается с сухого плеврита, переходящего впоследствии в экссудативную форму.

Причины

Все заболевания обусловлены разными причинами, в зависимости от формы той или иной патологии. Тем не менее, существуют негативные факторы, характерные для всех типов патологий. Среди них можно отметить следующие:

• Лимфоузлы, находящиеся в грудной полости и сами легкие поражены туберкулезом. Это основная причина образования избыточного экссудата.
• Второе место занимает воспаление легких – пневмония, и различные виды осложнений – абсцесс легкого или эмпиема плевры.
• Другие виды инфекций, поражающих органы грудной клетки. Это бактерии, грибки, вирусы, микоплазма, риккетсия, хламидия, легионеллез и т.д.
• Онкология, сопровождающаяся злокачественными опухолями, поражающими не только плевру, но и другие органы. Прежде всего, это метастазы, локализующиеся в разных местах, лейкоз, рак легкого, саркома, лимфома и другие.
• Заболевания органов пищеварения с ярко выраженными воспалительными процессами, что подтверждает клиника. Прежде всего, они связаны с панкреатитом, абсцессами внутри печени, под диафрагмой или поджелудочной железы.
• Патологии соединительных тканей, представленные ревматоидным артритом, красной волчанкой и т.д.
• Прием отдельных видов лекарств, оказывающих поражающее воздействие на плевру.
• Воспаление перикарда аллергического характера, сопровождающееся плевритом. Возникает после травм грудной клетки, операций на сердце, во время инфаркта. В некоторых случаях причиной плеврита становится сердечная недостаточность.

Плеврит и сердечная недостаточность

Прежде чем вылечить плеврит, необходимо точно знать, чем вызвано подобное состояние, и в чем его главная опасность. Подобный синдром может развиваться на фоне других заболеваний, в том числе и с нарушениями работы сердечной мышцы. В основном это происходит вследствие запущенной аритмии, ишемической болезни, порока сердца, кардиомиопатии и других. Большинство случаев плеврита наблюдается из-за сердечной недостаточности, развивающейся по определенной схеме.

Вначале нарушается целостность миокарда, то есть, мышечной ткани. Левый желудочек сокращается вяло, провоцируя недостаток крови, поступающей в клапаны сердца. Периодически наступает тошнота.

Далее в действие вступает механизм декомпенсации, запускающийся при работе сердца в более тяжелых и сложных условиях. Слева от органа происходит утолщение прослойки, а количество его сокращений возрастает, сопровождаясь болями. Одновременно гипофиз начинает вырабатывать гормоны, способствующие повышению количества воды, содержащейся в крови.

На следующей стадии сердце уже не может в полной мере выполнять функции насоса, в то время как организм активно расходует свои резервы. Все виды органов и тканей входят в стадию кислородного голодания.

Наконец, окончательно наступает декомпенсация. Биение сердца при этом слишком слабое, оно очень медленно сокращается. Это приводит к появлению сердечной недостаточности, при которой организм не в полной мере получает кислород и питательные вещества. Иногда заметна слабость и рвота. Чаще всего это происходит у взрослых людей в пожилом возрасте. В настоящее время этот недуг все чаще затрагивает детей, особенно при наличии порока сердца и различных инфекций.

Слабая работа сердца не позволяет своевременно откачивать избыточную плевральную жидкость через кровеносные сосуды, поэтому чаще наблюдается плеврит слева. В некоторых случаях большие излишки экссудата могут вызвать дыхательную недостаточность, итогом которой нередко случается летальный исход. В процессе заболевания возможны серьезные осложнения, поэтому лечебные мероприятия следует начинать как можно раньше. Большое значение приобретает профилактика плеврита.

Диагностика

При подозрении на кардиогенный плеврит в первую очередь проводится клиническая диагностика плеврита, после которого назначается проведение инструментальных и лабораторных исследований. Прежде всего, у больного снимают электрокардиограмму, чтобы исключить возможный инфаркт миокарда. Кроме того, исследуется внешнее дыхание с целью уточнения степени дыхательного расстройства.

Изменения, обнаруженные в общих анализах крови, чаще всего указывают на основное заболевание. Воспалительный процесс во время плеврита приводит к увеличению численности нейтрофилов и СОЭ. Основным методом диагностики считается плевральная пункция, проводимая с целью исследования полученной жидкости.

Патология или наличие экссудата определяется по следующим признакам:

• Содержание белка в жидкости – свыше 30 г/л.
• Соотношение белков плевральной жидкости и плазмы превышает значение 0,5.
• Соотношение лактатдегидрогеназа – ЛДГ плевральной жидкости и плазмы более 0,6.
• Положительная реакция на белок (проба Ривальта).
• Наличие эритроцитов указывает на возможный инфаркт легкого, его травму, опухоль и другие последствия.

Если полученные данные вызывают сомнения, а диагностика другими методами невозможна, назначается проведение операции по вскрытию грудной клетки, известной как торакотомия. В этом случае материал для исследований берется с помощью открытой биопсии, то есть, непосредственно в пораженном участке плевры.

Обследование больного может проводиться с помощью специального оборудования:

• Рентгенография легких в нескольких проекциях – прямой и боковой.
• Компьютерная томография, качественно отображающая легкие и плевру. Позволяет определить болезнь в начальной стадии, в том числе и наличие онкологии. Данный метод позволяет эффективно контролировать проведение пункции плевры.
• Ультразвуковое исследование – УЗИ. Точно определяет количество скопившегося экссудата и устанавливает наиболее оптимальную точку для пункции.
• Торакоскопия. Для исследований полости используется видеоэндоскоп, вводимый внутрь с помощью небольшого прокола в грудной стенке. В этом случае не только осматриваются плевральные листки, но и берется биопсия из пораженного места.

Лечение

В большинстве случаев сухой плеврит не требует специального лечения, а его прогноз благоприятный. Все внимание уделяется лечению основного заболевания. Действия лечащего врача лишь устанавливает взаимосвязь болевых ощущений с данной патологией. Изначально боли при плеврите снимаются с помощью антигистаминных и обезболивающих препаратов. Могут назначаться средства против кашля без отхаркивания, поскольку сам кашель непродуктивный и будет лишь усиливать боль.

Экссудативный плеврит лечится исключительно в стационарных условиях специализированного пульмонологического отделения. Какой же врач лечит плеврит? Если дополнительное обследование выявило туберкулез или онкологию, больной переводится в соответствующее отделения. При наличии пневмонии лечение проводится на месте. При кардиогенном характере плеврита, сопровождающегося образованием избыточной жидкости, пациент проходит курс лечения в отделении кардиологии.

В обязательном порядке проводится плевральная пункция. Ее цель – не только проведение исследований, но и профилактика образования массивных спаек внутри полости, расправление поджатого легкого. Откачивание проводится за 2-3 раза, во избежание резкого смещения жизненно важных органов. При наличии воспаления жидкость может вновь собираться, что и выясняется при прослушивании и рентгене через 3-4 для после проведения пункции.

Плеврит

Плеврит — воспаление плевры (о том, что это воспалительный процесс, говорит окончание на -ит). Плевра — это тонкая оболочка, покрывающая органы в грудной клетке. Первый ее листок (внутренний) покрывает легкие, второй листок (наружный) — внутреннюю поверхность грудной клетки и диафрагму сверху. Кроме того, плевра проходит между долями легких: у правого легкого три доли, у левого — две (У левого легкого долей меньше, потому что с левой стороны часть пространства занимает сердце.) Между двумя листками плевры, наружным и внутренним, образуется тaк называемая плевральная полость. Эта полость делится на две — левую и правую. Они изолированы, то есть между собой не сообщаются.

Сама плевра гладкая и скользкая, ее клетки вырабатывают жидкость для смазывания грудной клетки изнутри. Смазка нужна для того, чтобы легкие, то расширяясь то сжимаясь при дыхании, свободно скользили по внутренней поверхности грудной клетки, и один листок плевры сильно не терся о другой. Такой жидкости-смазки должно быть немного, поэтому излишняя жидкость всасывается обратно. Но так происходит только в здорового организме.

Во втором случае плевра начинает выделять больше, чем обычно, жидкости, которая не успевает всасываться и накапливается в левой или правой плевральной полости, а иногда в обеих сразу. Причем жидкости может быть очень много. (В моей практике, например, были примеры, когда в одной из плевральных полостей жидкости накапливалось до 4 литров.) Такой плеврит называется экссудативным (воспалительная жидкость, накапливающаяся в любой полости организма называется экссудатом). Иногда заболевание может начаться с сухого плеврита, а потом перейти в экссудативный.

♦ Наиболее частой причиной плевритов, особенно экссудативных, бывает туберкулез — или первичный туберкулез плевры, или туберкулез другой локализации.

♦ Плеврит может возникнуть как осложнение пневмонии, если она протекает в тяжелой форме или если очаг пневмонии располагается близко от плевры (тогда инфекция просто переходит на плевру).

♦ Причиной накопления жидкости в плевральной полости, чаще в пожилом возрасте, могут быть опухоли. Это уже не микробное воспаление, а реакция плевры на попадание на нее опухолевых клеток.

Менее распространенные причины плеврита связаны с заболеванием других органов, расположенных рядом.

♦ Возможны плевриты при тяжелых заболеваниях сердца: жидкость накапливается в плевре из-за сердечной недостаточности.

♦ Бывают плевриты при коллагенозах — заболеваниях соединительной ткани (соединительная ткань входит и в состав плевры). К коллагенозам относятся ревматизм, ревматоидный артрит и некоторые другие заболевания.

♦ Сухой плеврит (реже экссудативный) может быть последствием травм грудной клетки, например перелома ребер. Иногда при травмах в плевральной полости накапливается кровь.

Встречаются еще более редкие причины — например, воспаление поджелудочной железы. Но там механизмы этого явления совершенно другие.

Для сухого плеврита характерны боль и сухой кашель.

В отличие от легких, в плевре огромное количество нервных окончаний. Поэтому, когда шероховатые листки плевры начинают при дыхании тереться друг о друга, это вызывает сильную боль в месте плеврита и кашель. Боль явно усиливается при глубоком дыхании и кашле и уменьшается, если лечь на больной бок (в таком положении нижнее легкое меньше смещается). Кашель в этом случае сухой, поскольку откашливаться нечему, плевральная полость замкнута (не открывается наружу, как, например, альвеолы легких через бронхи, поэтому нити фибрина не могут откашляться — эвакуироваться из плевральной полости). Сам по себе небольшой сухой плеврит общего состояния особенно не нарушает и подъема температуры не вызывает: слишком маленький очаг.

Если плеврит сопровождает пневмонию, то наблюдаются и симптомы пневмонии, в том числе повышение температуры, слабость, озноб, потливость и т.п. При плеврите с пневмонией кашель будет влажным (мокрота пойдет из воспаленных легких).

При экссудативном плеврите листки плевры разъединены слоем жидкости, поэтому трения их друг о друга и раздражения нервных окончаний не происходит. Значит, не будет ни болей, ни сильного кашля. Но человек при этом чувствует себя плохо. Жидкость в плевральной полости снаружи сдавливает правое или левое легкое (в зависимости от стороны, где находится), не давая ему расправляться при дыхании. Ощущается нехватка кислорода — появляются одышка, слабость. Причем тяжесть одышки зависит от количества жидкости.

Сухой плеврит на рентгенограмме не виден. Но внимательный врач, прослушивая пациента, может услышать характерный звук дыхания — шум трения плевры.

Экссудативный плеврит виден при рентгенологическом обследовании. А когда врач выслушивает легкие при дыхании, в области, где накопилась жидкость, дыхания не слышно совсем или оно ослаблено, поскольку легкое поддавлено.

Сухой плеврит, как правило, в особом лечении не нуждается. Лечат поликлинически основное заболевание. Врач только должен установить, что боли связаны именно с плевритом. Чтобы снять боли, рекомендуется принимать обезболивающие и антигистаминные средства. Принимают и противокашлевые средства — не отхаркивающие, так как кашель при плеврите непродуктивный, он только усиливает боли.

При экссудативном плеврите пациента направляют в стационар — как правило, в специализированное пульмонологическое отделение. Там проводят дообследование с целью определения причины плеврита. Если это пневмония, осложненная плевритом, или микробный экссудагивный плеврит без пневмонии — лечат на месте. Если туберкулез переводят в туберкулезное отделение. Если онкологический процесс — в онкологическое. Если накопление жидкости в плевральной полости вы звано кардиальной патологией (это зачастую сразу понятно), пациент лечится в кардиологическом отделении. При коллагенизе — в ревматологическом.

Для уточнения диагноза и расправления поджатого легкого делают плевральную пункцию: откачивают жидкость и берут ее на анализ, что помогает определить причину плеврита. Сама жидкость в достаточной мере не рассосется (исключение — кардиальная патология). Иногда при большом количестве жидкости ее откачивают но за один. а за 2-3 приема. Удаление жидкости необходимо еще и для того, чтобы в плевральной полости не образовались массивные спайки. Процедура пункции для пациента неприятна, как и любой укол толстой иглой, но терпимая. Тем более что ее делают с обезболиванием.

Если воспалительный процесс еще не завершен, после откачивания жидкости она может накапливаться вновь Это можно установить уже через 3-4 дня после последней пункции при прослушивании, выстукивании и рентгенологическом обследовании.

Самостоятельно плевриты не лечатся. Могу дать лишь общие рекомендации по питанию: при этом заболевании нельзя есть ничего соленого и пить много жидкости. Полезно все, что обладает мочегонными свойствами, — петрушка, укроп, сельдерей.

Плевральный выпот при сердечной недостаточности

Левожелудочковая недостаточность — самая частая причина плеврального выпота. Жидкость поступает в плевральную полость из интерстициальной ткани легких. и количество ее так велико, что лимфатические сосуды не успевают ее всасывать.

Опухолевые плевриты

Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего -это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.

История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII в. некоторые клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных методов их лечения.

Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д. (табл. 1).

Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:

Прямое влияние опухоли

1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры)

2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)

3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).

4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).

5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).

6. Опухолевый перикардит.

Опосредованное влияние опухоли

2. Опухолевые пневмонии.

3. Эмболия сосудов легких.

4. Состояние после лучевой терапии.

Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.

Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).

Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови .

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ Схема >>>

Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого . молочной железы, яичников . а также при лимфомах и лейкозах . Так, при раке легкого он встречается у 24-50% больных, молочной железы — до 48%, при лимфомах — до 26%, а раке яичников — до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1-6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.

Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритроцитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80-90%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.

Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986)