Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Авдеев Сергей Николаевич
Острая дыхательная недостаточность: основные подходы к диагностике и терапии
Обобщенные данные об эпидемиологии острой дыхательной недостаточности (ОДН) практически отсутствуют, но есть данные о распространенности отдельных форм ОДН.
Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе и России колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год (у пожилых — 25-44 случая на 1000 человек в год). От 3 до 10% всех больных пневмонией требуют госпитализации в отделения интенсивной терапии (ОИТ) вследствие ОДН.
Заболеваемость острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) составляет в зависимости от региона 1,5-13,5 случая на 100 тыс. человек в год. Среди всех больных в ОИТ получающих респираторную поддержку, 16-18% отвечают критериям ОРДС.
Распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) довольно высока — около 2-4% среди людей старше 45 лет. В среднем больной ХОБЛ переносит 2-4 обострения в год, а при развитии ОДН на фоне ХОБЛ госпитальная летальность достигает 10-30%.
(ДН) — неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Для практических целей лучше подходит следующее определение: ДН — патологический синдром, при котором парци-
Сергей Николаевич Авдеев —
докт. мед. наук, зав. лаб. дыхательной недостаточности и интенсивной терапии НИИ пульмонологии Минздравсоцразвития России.
альное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) 45 мм рт. ст.
Острая ДН развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ОДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови — респираторный ацидоз при вентиляционной ОДН (pH 7,45).
Дыхательная недостаточность — патологический синдром, при котором РаО2 45 мм рт. ст.
ОДН может развиваться и у пациентов с уже существующей хронической ДН (ХДН) — так называемая “ОДН на фоне ХДН” (у больных с ХОБЛ, синдромом Пиквика, кифосколиозом). Синонимом является термин “обострение ХДН”.
ОДН классифицируют по патогенезу и по степени тяжести.
Патогенетическая классификация ОДН разделяет ОДН на две большие категории: гипоксемическую (паренхиматозную, легочную или ОДН I типа) и гиперкапническую (вентиляционную, “насосную” или ОДН II типа) (рис. 1).
Гипоксемическая ОДН характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией. Обычно эта форма ОДН возникает на фоне тяжелых паренхиматозных заболеваний легких, таких как пневмония, ОРДС, отек легких.
Кардинальным признаком вентиляционной ОДН является гиперкап-ния (гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом). Вентиляционная ОДН может развиваться вследствие нарушений функции “дыхательной помпы” и дыхательного центра. ХОБЛ и дисфункция дыхательной мускулатуры — наиболее частые причины вентиляционной ОДН, за ними следуют ожирение, кифосколиоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра и др.
Классификация ОДН по степени тяжести основана на газометрических показателях (табл. 1). Данная классификация является универсальной и имеет большое практическое значение для выбора терапии: так, степень II предполагает обязательное назначение кислородо-терапии, а степень III чаще всего требует респираторной поддержки.
Таблица 1. Классификация ДН по степени тяжести
Степень ДН РаО2, мм рт. ст. ва02, %
III Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Рис. 1. Патогенетическая классификация ОДН.
Клинические проявления ОДН зависят от этиологии и типа ОДН, ее тяжести. Наиболее универсальными симптомами ОДН служат диспноэ, признаки гипоксемии, гиперкапнии и дисфункции дыхательной мускулатуры.
Одним из наиболее универсальных симптомов ОДН является одышка (диспноэ), т.е. некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания. Диспноэ при ОДН чаще всего описывается больными как “ощущение дыхательного усилия” и очень тесно связано с активностью инспира-торных мышц и дыхательного центра. Гипоксемия и гиперкапния также вносят важный вклад в развитие одышки, однако корреляции степени диспноэ с уровнем Ра02 или РаС02 довольно слабые, поэтому классификации ОДН не могут быть основаны на градациях диспноэ.
Клинические проявления гипо-ксемии (РаО2 45 мм рт. ст.) могут быть результатом как повышенной активности симпатической нервной системы, так и прямого действия избытка СО2 на ткани. Это в основном гемодинами-ческие эффекты (тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилатация) и изменения со стороны центральной нервной системы (“хлопающий” тремор, бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота). При быстром нарастании РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с усилением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и отеком мозга.
К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию дыхательной мускулатуры, относятся та-хипноэ и изменение дыхательного паттерна. При осмотре и пальпации надключичных областей может быть обнаружено синхронное с дыханием напряжение мышц шеи, а также активное сокращение брюшных мышц во время выдоха. В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц может выявляться парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка расширяется. Работа дыхания при ОДН может увеличиться в 10-20 раз. Ориенти-
ровочными признаками избыточной работы дыхания служат тахикардия, потливость, парадоксальный пульс, частота дыхания (ЧД) >30-35/мин, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
Инструментальные методы обследования
Основным инструментальным методом оценки ДН служит газовый анализ артериальной крови. Важнейшими его показателями являются РаО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов (НСО-) крови, причем динамическое исследование этих показателей имеет большее значение, чем однократный анализ. Обязательным критерием ОДН является гипоксемия.
Взаимоотношения между РаСО2 и рН можно представить в виде следующих правил:
• при повышении РаСО2на 20 мм рт. ст. рН снижается на 0,1;
• при снижении РаСО2 на 10 мм рт. ст. рН повышается на 0,1;
• изменения рН вне этих пределов являются следствием метаболических расстройств.
Повышенный уровень бикарбонатов (>26 ммоль/л) свидетельствует о предшествующей хронической гиперкапнии, так как для метаболической компенсации респираторного ацидоза требуется определенное время -не менее 3 сут.
Все изменения при рентгенографии грудной клетки у больных с ОДН в целях дифференциальной диагностики условно можно разделить на следующие группы.