Кандидоз легких — заболевание, возникающее при инвазивном поражении органов дыхательной системы грибками Candida. Диагностировать инфекцию помогают рентгенография, микроскопический, культуральный и серологические анализы мокроты. Для лечения заболевания применяются фунгицидные лекарства, иммуномодулирующие средства и муколитики.
Что такое легочный кандидоз
Кандидоз легких развивается в паренхиматозной ткани при внедрении дрожжеподобных грибков. Активизации инфекции способствует иммунная недостаточность, связанная с имеющимися у пациента хроническими заболеваниями. Пульмонологи различают несколько форм заболевания:
- кандидозная пневмония;
- микома легкого;
- милиарный кандидоз;
- пневмофиброз посткандидозный.
Грибковая инфекция дыхательных органов и путей выявляется как у новорожденных, так и у подростков, людей среднего и старшего возрастов. Изолированные формы заболевания возникают реже по сравнению с генерализованным кандидозом.
При грибковом заражении крови повышается опасность септического осложнения и риск летального исхода.
Именно поэтому при первых признаках болезни необходимо пройти обследование.
Как передается заболевание и причины
Дрожжеподобные грибки являются условно-патогенными микроорганизмами и могут обитать в организме здорового человека без развития заболевания. Более половины людей — носители кандиды. Основной причиной возникновения грибковой инфекции верхних дыхательных путей и легких является эндогенный фактор. Возбудитель проникает в ткань паренхимы с лимфой из пищеварительного тракта, полости рта, мочеполовой системы. Экзогенные факторы редко приводят к развитию кандидоза легких.
Грибки становятся патогенными и начинают колонизацию при ослаблении защитных сил организма. Кандидоз бронхов чаще диагностируется у пациентов с ВИЧ-инфекцией, эндокринными нарушениями, бактериальной пневмонией, туберкулезом, заболеваниями крови и онкологическими процессами. К иммунодефициту приводит длительная терапия антибактериальными препаратами, кортикостероидными медикаментами, цитостатиками. Риску развития грибковой инфекции легких подвержены люди, страдающие алкоголизмом и никотиновой зависимостью. Ослабление защитных сил организма и склонность к кандидозам наблюдается у больных, прошедших лучевую и химиотерапию.
Стадии воспаления дыхательных путей
Ранняя стадия проявляется развитием экссудативно-некротических процессов. В первые недели очаги локализуются в тканях легких в центральных участках. Они окружены выпотом фибрина с присутствием геморрагий. Воспалительные процессы образуются в середине и нижней зоне легких. Возможно поражение мелких бронхов с появлением нитей грибка и обильного лейкоцитарного экссудата.
При прорастании кандиды в ткани паренхимы развивается некротический процесс. В острой стадии воспаления возникают гнойные очаги со сформированными полостями, язвами и кавернами. В последующем возникает продуктивная тканевая реакция и фиброз. Кандидозная форма гранулемы отличается отсутствием казеоза и наличием грибков, детрита клеток.
Симптомы и признаки заболевания
Не всегда бронхолегочный кандидоз протекает с выраженной симптоматикой. Часто течение заболевания затяжное, без ярких проявлений и периодическими обострениями. Грибковая пневмония имеет признаки, сходные с бактериальным или вирусным воспалением легких:
- Легочный кашель. Взрослый человек может жаловаться на затрудненное дыхание, появление мокроты, иногда кровохарканья.
- Общая слабость. У больных возникает недомогание, интенсивное выделение пота, потеря аппетита.
- Плеврит. Кандидоз может сопровождаться выделением светлого или кровянистого выпота.
Милиарная форма заболевания проявляется мучительным кашлем, при котором выходит мокрота в виде слизи с кровянистыми прожилками. При возникновении грибковой инфекции легких на фоне антибактериальной терапии пневмонии возможно ухудшение состояния после признаков улучшения.
Течение кандидозной микомы обычно бессимптомное. Латентная форма чаще развивается при наличии тяжелых заболеваний и у больных на искусственной вентиляции легких. Стертые признаки нередко напоминают другие виды воспалительных патологий органов дыхания. Осложненные формы грибковой инфекции выявляются у новорожденных.
Молочница у детей склонна к развитию острого течения с сепсисом.
Интерстициальная форма пневмонии часто возникает у недоношенных. Бронхиальный кандидоз может сопровождаться поражением кожи, брюшины, почек, слизистых оболочек глаз. Осложнением является дыхательная недостаточность с высокой летальностью.
Как диагностировать
Диагностировать грибковую инфекцию органов дыхательной системы помогают ренгенографический метод, компьютерная томография, бронхоскопические исследование и анализ мокроты с применением микроскопического способа. Врач может выявить у больного мелькопузырчатые хрипы.
С помощью рентгенографии обнаруживаются усиления рисунка легких в прикорневом участке на ранних стадиях заболевания, на более поздних — инфильтративные очаги, имеющие нечеткие контуры внизу и середине долей.
При острой форме кандидоза выявляются признаки лимфопении, лейкоцитоза, эозинофилии. Мокрота содержит нити грибка и множество почкующихся клеток. С помощью культурального метода обнаруживается обсеменение секрета кандидой. Для подтверждения диагноза может применяться фунгемия.
Выявлять кандидоз помогает признак усиления проявления хронических патологий легких при применении антибактериальных средств. Дифференцировать грибковую инфекцию необходимо с бронхитами и бронхопневмониями другой природы, онкологическими процессами.
Появление мокроты возможно при грибковом поражении легких. В начальных стадиях этот симптом практически не наблюдается, но усиливается при затяжном течении. В мокроте обнаруживаются кровянистые прожилки. При лабораторном исследовании выявляются кандиды.
Кашлять с мокротой больные начинают при обострениях заболевания. Дифференцировать только по этому признаку кандидоз органов дыхательной системы невозможно. Для постановки верного диагноза требуется проведение ряда лабораторных и инструментальных исследований.
Комплексный подход к лечению
При обнаружении грибкового поражения легких требуется проведение этиотропной терапии фунгицидными лекарственными средствами. Для лечения применяются пероральные формы препаратов и ингаляции. Флуконазол вводится внутривенно. Пациенту может быть прописан этот медикамент в виде таблеток. Если выявлена низкая чувствительность грибков, назначается итраконазол.
Если обнаружена нейтропения, комбинация кандидоза с другими видами грибковой инфекции, признаки септического состояния, применяются амфотерицин или микогептин в виде ингаляций и внутривенного введения. Высокую эффективность показывают процедуры с применением натриевой соли леворина, нистатина. Медикаментозный препарат с бронхолитическими свойствами назначается для предотвращения спазмов и развития негативных эффектов.
Продолжительность противогрибкового лечения составляет 14 дней. При тяжелом течении заболевания назначаются высокие дозировки препаратов с повтором курсов фунгицидной терапии.
Для профилактики обострений проводится лечение иммунной недостаточности и хронических заболеваний, ставших причиной ослабления защитных сил организма. Пациентам прописываются адаптогены, иммуномодулирующие препараты, витамины, лекарства с антигистаминными свойствами. Для снятия симптомов интоксикации применяются энтеросорбенты. Для того чтобы слизь полностью отходила, врач может назначить курс массажа и использование местных разогревающих мазей. При обнаружении смешанных инфекций показана антибиотикотерапия.
Народные методы, сода, перекись водорода, при кандидозе легких противопоказаны.
Применение любых нетрадиционных рецептов возможно только после консультации со специалистом. Грибковая инфекция требует использования лекарственных препаратов под контролем врача.
Меры профилактики
Так как грибковая инфекция органов дыхания развивается у людей с ослабленной иммунной системой, первой профилактической мерой является укрепление защитных сил. В первую очередь необходимо обеспечить ежедневное поступление в организм важных микро- и макроэлементов, витаминов, аминокислот. В рационе обязательно должны присутствовать овощные салаты, фруктовые натуральные соки, свежая зелень, орехи, мясо и рыба.
Ослаблению функции иммунной системы способствую продукты с консервантами, ароматизаторами. Для предотвращения развития кандидоза важно уменьшить потребление углеводистой и сладкой пищи, маринадов. Вместо чая или кофе полезно пить ягодные морсы, компоты из сухофруктов. Ежедневные прогулки на свежем воздухе также способствуют укреплению иммунитета. При возможности врачи рекомендуют чаще проводить время у моря.
Лечение кандидоза легких у детей
Терапия кандидоза органов дыхания у детей включает следующие мероприятия:
- подавление грибковой инфекции;
- снижение симптомов интоксикации;
- профилактика возникновения вторичных патологий;
- восстановление иммунитета ребенка.
Противогрибковое лечение осуществляется с помощью флуцитозина. Этот препарат хорошо переносится больными и разрешается для терапии новорожденных. Также может назначаться флуконазол. Для отхаркивания мокроты применяют лазолван, амброксол. Если присутствует респираторный вирус и повышенная температура, показано использование жаропонижающих средств (парацетамол, нурофен). Для снятия отека тканей назначается тавегил или супрастин. Снизить проявления интоксикации помогают энтеросгель, смекта.
Для восстановления иммунитета детям назначаются витаминно-минеральные комплексы, адаптогены (витрум, алфавит, иммунал). При использовании антибактериальных препаратов требуется применение пробиотиков.
Несвоевременное обращение к врачу при появлении признаков поражения легких грибковой инфекцией повышает риск септических осложнений, нередко заканчивающихся летально.
Медицинское обследование требуется при появлении сухого или мокрого кашля с выделением слизи, кровянистой мокроты. Поставленный правильно диагноз и вовремя начатая антигрибковая терапия позволяет предотвратить развитие грозных осложнений. Самолечение и использование нетрадиционных рецептов без консультации с врачом может привести к негативным последствиям и смерти больного.
Вторичные кандидозные поражения в бронхах и легких развиваются постепенно. После лечения антибиотиками вслед за периодом клинического улучшения течения первичного заболевания (бактериальной пневмонии и др.) наступает ухудшение состояния больного, активация воспалительного процесса в легких. Так, при антибиотической терапии вначале уменьшаются лихорадка и выделение мокроты, но через 7-10 дней использования антибактериальных антибиотиков появляется кашель, увеличивается отделение мокроты, что часто сопровождается кровохарканьем. Имеются также сообщения о микотических осложнениях, развивающихся в более отдаленные сроки — через 3-6 мес. после лечения антибиотиками.
Клинические проявления кандидозов органов дыхания многообразны, диагностика и лечение их нередко затруднительны, т.к. нет специфических особенностей микотического поражения, отмечается сходство его с бактериальными процессами. На основании изучения предложенных классификаций и опыта микологической клиники В.Я. Некачалов и Н.Д. Яробкова (1970) выделяют следующие формы кандидозных поражений системы дыхания:
1) кандидоз верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит);
2) трахеит, трахеобронхит;
3) бронхит и бронхиолит;
4) бронхопневмония (периобронхит), очаговая пневмония;
5) лобарная пневмония;
6) милиарный кандидоз легких (как самостоятельная форма и как нередкое проявление генерализованного кандидоза и кандидасепсиса);
7) хроническая кандидозная пневмония;
8) посткандидозный пневмофиброз;
9) экссудативный плеврит;
10) кавернизирующие формы кандидоза и вторичная кандидаинфекция туберкулезных каверн;
11) микома легкого, обусловленная грибами Candida (типа туберкуломы);
12) аллергические формы поражения органов дыхания (астматоидный микотический бронхит, микотическая бронхиальная астма). Поражения дыхательной системы при системном кандидозе
могут проявляться в виде комбинированных синдромов (бронхо- или плевропневмония).
Кандидоз органов дыхания не имеет не только специфических клинических, но также рентгенологических особенностей. В начальной стадии заболевания наблюдается усиление бронхососудистого рисунка, позднее выявляются мелкоочаговые инфильтраты, напоминающие очаговые поражения, протекающие с соответствующими реактивными изменениями рисунка легких и лимфатической системы корня и средостения, а также тяжи, направленные от участка затемнения к прикорневым лимфатическим узлам. Реже отмечаются инфильтраты типа дольковых или сублобарных пневмоний, также с изменением рисунка легкого и корня. Трудности дифференциальной диагностики микотических поражений органов дыхания подчеркивались многими авторами (В.И. Соболев, 1958 и др.). При этом могут наблюдаться расхождения между данными клинического обследования и рентгенографии легких. В качестве иллюстрации приводим данные о состоянии больного первичным кандидозом легких (Г.В. Трубников, В.В. Кулага, 1976).
Диагноз кандидоза легких, к сожалению, иногда ставится на секции, если при жизни легочные поражения ошибочно диагностировались (и неадекватно лечились), напоминая по ряду признаков (клинических и рентгенологических) туберкулез и другие заболевания типа неспецифической пневмонии, рака, лимфогранулематоза легких.
Базисная терапия включает назначение антимикотиков системно и ингаляционно. Как и при других висцеральных кандидозах используются производные имидазола — антимикотики системного действия: Итракон, Орунгал (0,1-0,2 г 1 р/сут, от 3 нед. до 7 мес.); Дифлюкан (в 1-й день по 400 мг/сут, затем — по 200 мг/сут, длительность зависит от эффективности); реже — низорал (по 1 таб/сут, 1-2 мес., под контролем функции печени). Рекомендуемые дозы для антибиотиков-полиенов составляют: для нистатина 5-7 млн — до 10 млн ЕД/сут (7 дней); микогептина 500 000 ЕД/сут; амфоглюкамина 400 тыс. — 1 млн ЕД/сут (10-14 дней); реже применяется амфотерицин В, предпочтительнее в виде ингаляций (способы перорального, парентерального использования антимикотиков сходны с таковыми при других формах системного кандидоза). Благоприятные результаты дает 5-НОК — по 0,1 г 4 р/сут (2-3 нед.), в тяжелых случаях дозу увеличивают до 0,15-0,2 г 4 р/сут; через 2 нед. курс можно повторить. Лечение следует проводить под прикрытием селективных бета-2-адреномиметиков и других бронхолитических, антиаллергических средств.
Важное место занимает ингаляционный способ применения антимикотиков. Хороший эффект дают ингаляции с натриевой солью леворина (взвесь леворина-основания для этой цели непригодна — описаны тяжелые осложнения вследствие резкого раздражающего действия при попадании ее в дыхательные пути, особенно у детей, ослабленных больных). Перед употреблением содержимое флакона (200 000 ЕД) разводят в 5-10 мл дистиллированной воды; процедуры проводят в течение 15-20 мин, 1-3 р/ сут, курс 7-Юдней; при необходимости курс повторяют через 5-7 дней. Детям препарат назначают из расчета: до 1 года — по 40 000-100 000 ЕД/сут; 1-3 года — 100 000-150 000 ЕД/сут; старше 3 лет — по 150 000-200 000 ЕД/сут. При повышенной чувствительности, раздражении ВДП, бронхоспазме и других побочных реакциях к аэрозолю можно добавлять (или использовать предварительно) бронхолитики (эуспиран), местные анестетики (новокаин). Рекомендуется общее лечение нитроксолином (5-НОК) по 0,4-0,6 г/сут в сочетании с ингаляциями водных растворов натриевой соли леворина (А.Б. Черномордик, 1985). Для проведения ингаляций с амфотерицином В содержимое флакона (50 мг) разводят в 10 мл воды для инъекций; процедуры проводят 1-2 р/сут по 15-20 мин (10-14 дней), суточная доза — до 100 000 ЕД. При необходимости курс повторяют через 7-10 дней. При использовании ингаляторов, работающих только на вдохе, доза — 25 мг (5 мл). Побочные явления: кашель, першение, насморк, повышение температуры тела; возможны осложнения, характерные для внутривенного введения амфотерицина В (переносимость ингаляций улучшается при добавлении к раствору 10-15 капель глицерина; при наклонности к бронхоспазму предварительно назначают бронхолитики). По показаниям амфотерицин В можно вводить внутриплеврально. Рекомендуются ингаляции с генцианвиолетом (0,1% водный раствор, 10-15 мл, длительность процедуры 10-15 мин), хинозолом (0,1-0,2% растворы), миконазолом (по 50-100 мг 1-2 р/сут, 10 дней; исходный ампулированный раствор разводят перед употреблением 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида). Возможно применение капель-суспензии пимафуцина — в виде ингаляций (3 р/сут) или инсталляций (1 р/нед. по 50 мг; концентрация раствора — 1 мг/мл).
Между курсами и после завершения циклов назначают препараты йода (например, 5% раствор йодида калия в течение 1,5-2 мес.). Благоприятное действие, особенно при тяжелых формах микоза, оказывает этиловый спирт внутривенно в возрастающих дозах и концентрациях: по 10, 20, 30, 40, 50 мл в виде 10, 20, 30, 40, 50% растворов в течение 2-3 нед. (В.Я. Некачалов, 1967). При хроническом течении кандидоза показаны средства иммунотерапии (метилурацил, натрия нуклеинат, левамизол, Т-активин, гамма-глобулин; сообщалось об успешном использовании специфических иммунопрепаратов — поливалентной, моновалентной и аутовакцины, иногда из смешанной флоры, выделяемой из очагов поражения). Перспективно применение системной энзимотерапии (параллельно антимикотикам); назначают вобэнзим по 5 таб.
3 р/сут на протяжении 30-45 сут или флогэнзим по 4 таб. 4 р/сут (В.И. Мазуров, 1999). Необходимо общеукрепляющее, симптоматическое лечение — витамины, отхаркивающие средства, адаптогены, а также горчичники, банки, массаж.
Ряд наблюдений свидетельствует, что практически диагноз кандидоза легких редко ставится своевременно и с достаточным основанием. К сожалению, клиника микотических поражений органов дыхания до сих пор не имеет полного и четкого описания. Это связано с тем, что дрожжевая инфекция редко является причиной первичного поражения легких. Чаще этот микоз возникает вторично и осложняет банальные пневмонии, туберкулез, нагноительные процессы, бронхоэктатическую болезнь, опухоли (так, наблюдали разрастания псевдомицелия кандида в опухоли, исходящей из стенки бронха).
Возникновению кандидоза дыхательной системы способствует длительное применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков — не только при поражении легких, но и других болезнях (заболеваниях крови, гайморите; наблюдения В.Я. Некачалова, 1969). При этом грибковый процесс может распространяться со слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, а также гематогенно. Вторичные кандидозные поражения в бронхах и легких развиваются постепенно. После лечения антибактериальными антибиотиками вслед за периодом клинического улучшения течения первичного заболевания (бактериальной пневмонии и др.) наступает ухудшение состояния больного, активация воспалительного процесса в легких.
Так, при антибиотической терапии вначале уменьшаются лихорадка и выделение мокроты, но через 7-10 дней использования антибактериальных антибиотиков появляется кашель, увеличивается отделение мокроты, что часто сопровождается кровохарканьем. Имеются также сообщения о микотических осложнениях, развивающихся в более отдаленные сроки — через 3-6 мес после лечения антибиотиками.
Клинические проявления кандидозов органов дыхания многообразны, диагностика и лечение их нередко затруднительны, т.к. нет специфических особенностей микотического поражения, отмечается сходство его с бактериальными процессами. На основании изучения предложенных классификаций и опыта микологической клиники В.Я. Некачалов и Н.Д. Яробкова (1970) выделяют следующие формы кандидозных поражений системы дыхания: 1) кандидоз верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит);
2) трахеит, трахеобронхит; 3) бронхит и бронхиолит; 4)бронхопневмония (периобронхит), очаговая пневмония; 5) лобарная пневмония; 6) милиарный кандидоз легких (как самостоятельная форма и как нередкое проявление генерализованного кандидоза и кандида-сепсиса);
7) хроническая кандидозная пневмония; 8) посткандидозный пневмофиброз; 9) экссудативный плеврит; 10) кавернизирующие формы кандидоза и вторичная кандидаинфекция туберкулезных каверн; 11) микома легкого, обусловленная грибами Кандида (типа туберкуломы); 12) аллергические формы поражения органов дыхания (астматоидный микотический бронхит, микотическая бронхиальная астма). Поражения дыхательной системы при системном кандидозе могут проявляться в виде комбинированных синдромов (бронхо- или плевро-пневмония).
Кандидозные бронхиты
Как отмечено, основной причиной несвоевременной диагностики кандидоза органов дыхания является отсутствие специфических клинических черт заболевания. Кандидозные бронхиты сопровождаются расстройством общего состояния, повышением температуры тела, упорным кашлем, мокротой, иногда с примесью крови, сухими и влажными крупнопузырчатыми хрипами и другими симптомами.
Кандидозный бронхит может перейти в бронхопневмонию, которая характеризуется вялым течением, субфебрильной температурой, болью в боку. Если специфическое противокандидозное лечение не проводится, то заболевание приобретает затяжное, рецидивирующее течение.
Кандидозные пневмонии
Кандидозные пневмонии бывают очаговыми и разлитыми; им свойственны признаки обычной пневмонии. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в нижних и средних долях легкого. Отмечается общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Больные жалуются на одышку, боль в груди, кашель — сухой или с мокротой, нередко с примесью крови, обильное потоотделение.
В отличие от банальных пневмоний, при кандида-пневмониях часто отсутствуют тахикардия, цианоз; нередко не имеется ясных аускульптативных симптомов. Кандидозным пневмониям может сопутствовать плеврит, при котором наблюдается прозрачный или слегка окрашенный кровью выпот. Одна из особенностей кандидоза легких — наклонность к длительному и вялому течению, обострениям и рецидивам заболевания, отсутствие стойкого эффекта от обычной терапии. При этом кандидозный процесс в легких ухудшается при возобновлении антибиотической терапии.
При повторных исследованиях мокроты в подобных случаях удается установить нарастание числа элементов дрожжеподобного гриба — псевдомицелия и почкующихся клеток — при контрастном уменьшении и даже полном исчезновении другой флоры в мокроте. Следует подчеркнуть, что ухудшение процесса при возобновлении антибиотикотерапии — один из важнейших диагностических критериев при микозе легких.
При этом должное внимание должно быть уделено технике взятия материала для лабораторного исследования — известны случаи, когда на основании находок гриба со слизистых рта и зева и др. без достаточных к тому оснований отменялись антибиотики при обычной пневмонии или туберкулезе легких. Еще Б.М. Прозоровский (1958) отмечал, что необходимо исключать диагноз микоза во всех случаях затянувшейся интерстициальной пневмонии.
По его мнению, кандидозная пневмония протекает вяло, с температурой 37,5-38,5 С, часто осложняется плевритом, при котором выделяется большое количество жидкости. Иногда в легких образуются полости, которые клинически имитируют абсцессы легких. В отличие от последних эти полости быстро появляются и так же быстро исчезают. Типично кровохарканье.
Автор подчеркивает, что микотическому поражению легких присуще сочетание вялого, затяжного течения заболевания (характеризующегося тяжелым общим состоянием, повышенной температурой тела и др.) с большой изменчивостью физикальных показателей функции легких и плевры (смена картины лобарной пневмонии быстро возникающими и исчезающими полостями, с выпотом в плевре и др.).
В период выздоровления больного иногда возникает вспышка пневмонии, причиной которой может быть уже не грибковая, а микробная флора. Это имеет большое значение для правильной оценки заболевания, т.к. позволяет назначать соответствующее лечение сульфаниламидами и даже некоторыми антибиотиками, несмотря на только что перенесенный кандидоз или анамнестические данные о кандидозном процессе в прошлом.
Следует отметить, что у детей раннего возраста кандидоз легких протекает более тяжело, чем у взрослых, нередко в острой и септической форме. С грибами рода Кандида связывают развитие интерстициальной пневмонии у преждевременно рожденных детей; эти грибы неоднократно выделялись из легочной ткани умерших.
Кандидоз органов дыхания не имеет не только специфических клинических, но также рентгенологических особенностей. В начальной стадии заболевания наблюдается усиление бронхо-сосудистого рисунка, позднее выявляются мелкоочаговые инфильтраты, напоминающие очаговые поражения, протекающие с соответствующими реактивными изменениями рисунка легких и лимфатической системы корня и средостения, а также тяжи, направленные от участка затемнения к прикорневым лимфатическим узлам.
Реже отмечаются инфильтраты типа дольковых или сублобарных пневмоний, также с изменением рисунка легкого и корня. Трудности дифференциальной диагностики микотических поражений органов дыхания подчеркивались многими авторами (В.И. Соболев, 1958 и др.). При этом могут наблюдаться расхождения между данными клинического обследования и рентгенографии легких. В качестве иллюстрации приводим данные о состоянии больного первичным кандидозом легких (Г.В.Трубников, В.В.Кулага, 1976).
Язык обложен коричневатым налетом, зев гиперемирован. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии не выявлено. Над грудной клеткой перкуторный звук — легочной, дыхание везикулярное. Границы сердца в норме, тоны у верхушки приглушены, пульс 96/мин, ритмичный, АД— 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
В первые дни пребывания в стационаре в период обследования больному были назначены пенициллин и стрептомицин внутримышечно, левомицатин, димедрол, поливитамины внутрь, полоскание горла раствором фурацилинв; однвко состояние его не улучшалось. На 2-й день наблюдалось обильное кровотечение из носа, которое было с трудом остановлено. На 3-й день в легких справа сзади и в нижних отделах появились рассеянные сухие хрипы; печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см. Температура тела колебалась в течение суток от 37 до 40°С.
При исследовании крови обнаружены выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ. Билирубин сыворотки — 20,5148 ммоль/л, остаточный азот — 8,39 ммоль/л, формолоеая реакция — отрицательная, активность АЛАТ — 0,69 ммоль/ч, АСАТ — 0,56 ммольДч.мл). Электролиты плазмы и эритроциты крови в норме. Неоднократный посев крови на питательные среды стерильный.
Серологические реакции крови на сифилис, брюшной и сыпной тифы, паратифы, лептоспироз, грипп (А1, А2-Гонконг), аденовирусную инфекцию, Ку-лихорадку, бруцеллез отрицательные. В моче белок — 0,32 г/л, относительная плотность мочи — 1,021. Кал без патологических изменений. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено умеренное расширение корней легких, усиление, мелкосетчатость, смазанность и неравномерность легочного рисунка.
Было высказано предположение о кандидозе слизистой оболочки полости рта и кандидозной интерстициальной пневмонии. При микроскопическом исследовании неокрашенных и окрашенных препаратов со слизистой оболочки полости рта и из мокроты выявлены почкующиеся округлые и продолговатые дрожжеподобные клетки, большое количество псевдомицелия. В посеве обнаружен обширный рост колоний грибов рода Кандида (при идентификации — C.albicans).
Из крови грибы не высеяны. РСК с антигеном C.albicans резко положительная в высоком титре (4+,1:160). 04.10.72 противомикробные антибиотики были отменены, назначено лечение нистатином по 4 млн ЕД/сут, внутривенно плазма по 100 мл, гемодез по 400 мл, строфантин, кордиамин. 05.10.72 на коже туловища и конечностей появились геморрагические пятна и папулы, наиболее выраженные в области коленных, голеностопных, плечевых и локтевых суставов, общее состояние больного было тяжелым, изменять положение тела е постеле он мог только с посторонней помощью. Дыхание было учащено до 30/мин, пульс до 100 уд/мин, печень выступала из-под реберной дуги на 2,5 см. В крови определялись токсигенная зернистость нейтрофильных гранулоцитов, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
Установлен диагноз аллергического васкулита — как осложнение висцерального кандидоза (по типу интерстициальной пневмонии) и кандидоза полости рта. 07.10.72 назначен преднизолон по 50 мг/сут. В пунктате костного мозга (11.10.72 и 17.10.72) обнаружены изменения, характерные для воспалительного процесса с выраженной интоксикацией (задержка созревания нейтрофильных гранулоцитов, токсигенная зернистость их, гипохромия нормобластов); пунктат лимфатического узла (11.10.72) был без патологических изменений.
Лечение не дало эффекта. 11.10.72 дополнительно назначен 40% раствор гексаметилентетрамина внутривенно, натрия салицилат — внутрь, нистатин заменен леворином. К 15.10.72 состояние больного улучшилось, температура тела снизилась до субфебрильной. Биохимические показатели крови стали лучше, но наблюдались повышенная СОЭ, лейкоцитоз и токсигенная зернистость нейтрофильных гранулоцитов. В легких справа сзади в нижних отделах определялись укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, сухие хрипы.
На томограммах выявлялись признаки инфильтрации ткани с уменьшением пневматизации базальных сегментов справа. С 22.10.72 состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела, усилилась адинамия, отмечались выраженная одышка, сердцебиение, боль в суставах. 10.11.72 больному назначена поливалентная кандидозная вакцина в разведении 1:10 000 2 раза в неделю, внутрикожно с последующим увеличением концентрации до 1:100 и дозы с 0,1 до 2,0 мл. Одновременно вводили 5% раствор аскорбиновой кислоты по 20 мл внутривенно, а также применяли нистатин по 8 млн ЕД/сут внутрь.
Появилась неукротимая рвота, из-за которой прием пищи стал невозможен. Потеря в массе достигла 11 кг. Дополнительно было назначено ежедневное введение в вену 20 мл плазмы, 300 мл раствора Рингера, 60 мг гидрокортизона и 1 мл 1% раствора мезатона. произведено дважды переливание одногрупной крови по 150мл. Лечение вакциной продолжалось до 09.12.72 (10 инъекций). Состояние больного стало улучшаться после 3-хнедельного курса лечения с использованием 6 иньекций вакцины.
Температура тела снизалась до нормы, самочувствие улучшилось, в легких хрипы исчезли, дыхание стало везикулярным. Сохранялась тахикардия — пульс 100 д./мин. 13.12,72 титр РСК с антигеном С.albicans уменьшился (4+, 1:15). В моче, кале, крови, мазках со слизистой оболочки полости рта и зева грибы рода Кандида не обнаружены. Нистатин был заменен леворином, снижена доза гидрокортизона, назначены вливания 33% раствора этилового спирта по 10 мл через день внутривенно в сочетании с 40% раствором гексаметилентетрамина по 10 мл (10 вливаний).
Однако в последующие дни при снижении дозы гидрокортизона вновь появилась боль в суставах, горле, повысилась температура тела. Был назначен преднизолон по 40 мг/сут с постепенным снижением дозы до 5 мг в неделю, метиндол — по 0,025 г 3 р/сут. Состояние постепенно улучшилось. В начале января 1973 г больной самостоятельно мог сидеть, а в последующем — ходить. Жалоб не предьявлял.
Над грудной клеткой перкуторный звук легочной; сзади, больше справа, в нижних отделах укорочение его, дыхание везикулярное — 16/мин. Дома чувствовал себя удовлетворительно. Однако при незначительном охлаждении наблюдались боль в суставах, скованность, иногда по вечерам повышалась температура тела до 37,7°С. Через 1 мес в амбулаторных условиях был проведён повторный курс лечения кандидозной вакциной. После каждой иньекций отмечалась выраженная реакция: повышение температуры тела до 39°С, рвота, головная боль, боль в суставах.
Назначались также ингаляции 0,1% водного раствора генцианового фиолетового, спиртовый раствор прополиса по 15 капель 3 р/сут на молоке после еды. Трудоспособность больного постепенно восстанавливалась. Он стал отмечать устойчивость к переохлаждению. Все реже беспокоила боль в суставах. К приему ацетилсалициловой кислоты и делагила больной прибегал лишь дважды (осенью 1973 г и весной 1974 г). С июня 1974 г больной стал чувствовать себя хорошо, обострений заболевания не наблюдалось. С сентября 1974 г он никакого лечения не принимал. Титр РСК с антигеном С.albicans постепенно уменьшился, а с ноября 1974 г реакция стала отрицательной.
Работоспособность полностью восстановилась. При очередном обследовании 12.03.75 самочувствие хорошее, жалоб нет. Над грудной клеткой перкуторный звук легочной, дыхание везикулярное, в нижних отделах сзади, больше справа, жесткое, хрипов нет. При рентгенологическом исследовании выявлены отчетливое расширение тени корней легких, двусторонний умеренно выраженный пневмосклероз, признаки гипертонии малого круга кровообращения.
При исследовании показателей функции внешнего дыхания обнаружено умеренное увеличение вентиляции (минутный обьем дыхания 119%) при нормальных дыхательных объемах (жизненная емкость легких 93%, максимальная вентиляция легких 116%, дыхательный обьем 16% жизненной емкости легких), отмечено снижение коэффициента использования кислорода (18 мл), минутного потребления кислорода (69%), значительное уменьшение форсированной жизненной емкости легких (44%), по-видимому, вследствие рестриктивных изменений в них.
Таким образом, у больного хроническим тонзиллитом, бессистемно принимавшего при обострениях противомикробные антибиотики, возникли кандидоз слизистой оболочки полости рта, глотки и интерстициальная кандидозная пневмония.
Воспаление легких протекало атипично, без кашля и отделения мокроты, с маловыраженными физикальными и рентгенологическими данными, однако, сопровождалось выраженной аллергической реакцией (васкулитом, полиартралгией), длительными изменениями морфологических и биохимических показателей крови; было прогрессирующим, рефрактерным к проводимой общепринятой противокандидозной терапии.
Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.