Инородные тела (ИТ) дыхательных путей чаще наблюдаются у детей от 6 месяцев до 4-5 лет. Дети этого возраста склонны брать в рот разные предметы во время игры, а также разговаривать и отвлекаться во время еды.
Инородное тело в бронхе может занять три позиции: 1) Компактное ИТ обычно полностью обтурирует бронх соответствующего калибра, что приводит к ателектазу. 2) Баллотирующие ИТ свободно передвигаются по бронху, не вызывая клапанного эффекта. 3) При частичной закупорке бронха с развитием вентильного механизма на вдохе воздух свободно проникает в нижележащие отделы, а при выдохе вследствие некоторого спадения бронха его выход затрудняется, что ведет к вздутию соответствующего легкого или его доли.
Воспалительные изменения наиболее быстро развиваются при попадании растительного материала, орехов; в их генезе значительную роль играет аллергия. В нижележащих отделах скапливается гнойная мокрота и при полной обтурации развивается ателектатическая пневмония. Вокруг ИТ развиваются грануляции, часто полностью закрывающие просвет бронха и делающие его невидимым при бронхоскопии.
Клинические критерии. Попадание ИТ в дыхательные пути сопровождается приступом кашля и одышки, которые длятся несколько минут. После откашливания ИТ обструктивные явления полностью ликвидируются в течение нескольких минут.
Проникновение ИТ в бронх меньшего калибра и ограничение его подвижности ведут к прекращению кашля, хотя в последующие дни менее частый кашель у ребенка сохраняется и обуславливается вторичным бронхитом.
Затруднения вдоха наблюдаются лишь при ИТ гортани или трахеи. При локализации ИТ даже в главном бронхе разница в давлении на вдохе между двумя плевральными полостями выравнивается за счет смещения средостения в сторону пораженного легкого.
У большинства детей ИТ бронхов вызывают клиническую картину одностороннего бронхита большей или меньшей степени выраженности (антибактериальная терапия может сгладить его проявления).
При выраженном бронхите нередко имеется своеобразный высокий, иногда свистящий тон в конце кашлевого толчка, однако у большинства детей кашель не отличается своеобразием, и лишь его стойкость позволяет заподозрить ИТ.
Повышение температуры тела, часто до фебрильных цифр, развивается при аспирации ИТ растительного происхождения, вызывающих воспаление слизистой оболочки бронха. Индифферентные ИТ сначала не вызывают лихорадки, которая, однако, присоединяется при развитии гнойных процессов.
Клинические проявления ИТ бронхов можно разделить на три группы в зависимости от степени обтурации бронхов.
1) При полной закупорке бронхов развивается ателектаз с укорочением перкуторного звука, смещением органов средостения в сторону поражения, ослаблением дыхания. Воспалительные изменения (пневмония, грануляции в бронхе) развиваются быстро, за несколько дней. Локализация воспаления – 8-10-й сегменты, вся нижняя доля или (в правом легком) средняя и нижняя доля вместе. На обратное развитие ателектаза можно рассчитывать при его длительности не более 2-3 недель; уже в эти сроки развиваются необратимые изменения по типу ограниченного пневмосклероза с деформацией бронхов.
2) Неполная обтурация бронха инородным телом встречается чаще, чем полная. ИТ чаще локализуются в промежуточном или нижнедолевых бронхах. Развитие вентильного механизма сопровождается вздутием соответствующего легкого, которое клинически проявляется увеличением объема половины грудной клетки (со смещением органов средостения в противоположную сторону), коробочным (вплоть до тимпанита) перкуторным звуком и ослаблением дыхания на стороне поражения. Эта картина даже без указания на аспирацию ИТ в анамнезе дает все основания направить ребенка на бронхоскопию. После удаления ИТ вентильная эмфизема проходит быстро, однако явления бронхита могут задерживаться на 2-3 недели. При более длительном пребывании ИТ в бронхе вентильная эмфизема может смениться ателектазом с последующим развитием пневмонии.
3) Слабая обтурация бронха предметом из инертного материала (металлические или пластмассовые тонкие предметы, кусочки проволоки, булавки) обычно промежуточного или нижнедолевого бронха может не вызвать значительных нарушений вентиляции или воспалительных изменений слизистой оболочки. Единственным клиническим проявлением при этом будет односторонний бронхит, усиливающийся во время ОРВИ; к нему могут присоединяться признаки бронхиальной обструкции в виде удлинения выдоха и появления свистящих хрипов.
Рентгенологические критерии. Рентгеноконтрастные ИТ можно обнаружить на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, однако чаще встречаются неконтрастные предметы, когда помогают косвенные признаки, свидетельствующие о наличии ИТ в бронхе.
При полной обтурации бронха в ранние сроки рентгенологически выявляется ателектаз со смещением средостения в сторону поражения.
Неполная обтурация бронха ведет к вентильной эмфиземе со смещением средостения в противоположную сторону.
При баллотирующих ИТ описываются мигрирующие нарушения вентиляции.
При диагностических трудностях проводится рентгеноскопия. Выявления симптома Гольцкнехта-Якобсона (толчкообразного смещения тени средостения при дыхании) позволяет обнаружить даже незначительное одностороннее нарушение вентиляции.
Инструментальные критерии. Наиболее достоверным способом диагностики ИТ дыхательных путей является бронхоскопический метод. При бронхоскопии обычно выявляется разлитой гнойный бронхит с гиперемией и отечностью слизистой оболочки.
Для ИТ у детей типично разрастание грануляционной ткани. Эти изменения могут быть столь выраженными, что увидеть ИТ без удаления грануляций и тщательного туалета бронхов не удается. Кровоточивость грануляций иногда затрудняет бронхоскопию, что требует повторного исследования через 1-2 дня. При значительных сроках пребывания ИТ целесообразно проводить повторную бронхоскопию после 5-7-дневной терапии антибиотиками и стероидами, в результате чего значительно уменьшается отек слизистой оболочки и открывается доступ к ИТ.
Диагностика. При указании родителей на аспирацию или внезапный приступ кашля диагностика нетрудна. При нечеткости анамнеза подозрение на ИТ дыхательных путей должно возникать при упорной нижнедолевой пневмонии с выраженным гнойным бронхитом и одностороннем (или преимущественно одностороннем) затяжном бронхите. Бронхоскопию проводят не только при бесспорных клинических и рентгенологических признаках ИТ, но и при подозрении на него.
При аспирации инородного тела грудным ребенком:
● Положите ребенка на руку или на бедро, опустив его голову вниз (см. рисунок)
● Ударьте 5 раз по спине основанием ладони.
● Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку младенца по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков.
● Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.
● При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.
При аспирации инородного тела ребенком старше 1 года:
● Похлопайте ребенка по спине основанием ладони в положении ребенка сидя, на коленях или лежа (см. рисунок)
● Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак ниже грудины ребенка; положите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх (см. рисунок); повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз.
● Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.
При отсутствии эффекта от мер первой помощи методом выбора является извлечение ИТ трахеи и бронхов через бронхоскоп, которое возможно в большинстве случаев, хотя иногда это удается только с помощью специальных захватов. Маленькое ИТ можно извлечь с помощью раздуваемого баллончика, проведенного дистальнее.
В отдельных случаях извлечь ИТ через бронхоскоп не удается (вклиненные неорганические ИТ, обильные кровоточащие грануляции), когда показано оперативное вмешательство по схеме: торакотомия, бронхотомия, извлечение ИТ, наложение бронхиального шва.
Антибактериальное лечение следует начать сразу же при подозрении на ИТ дыхательных путей. Первым препаратом может быть амоксициллин, его заменяют в зависимости от результатов посева содержимого бронхов.
После удаления ИТ бронхит хорошо поддается антибактериальному лечению даже при сформировавшемся хроническом воспалении.
Повторная бронхоскопия желательна всем детям с сохраняющимися изменениями в легких для контроля полноты удаления ИТ.
Дата добавления: 2016-11-19 ; просмотров: 1854 | Нарушение авторских прав
Инородные тела дыхательных путей
Инородные тела дыхательных путей чаще наблюдаются у детей от 1 года до 4–5 лет – возраста, когда дети склонны брать в рот игрушки, разные предметы, разговаривать и отвлекаться во время еды. У детей школьного возраста нередко инородные тела в дыхательные пути попадают во время уроков, в основном это колпачки от авторучек, конфеты-леденцы, жевательная резинка.
Инородные тела попадают в дыхательные пути довольно часто, но в большинстве случаев сразу же удаляются кашлевыми толчками. Остаются в дыхательных путях инородные тела, имеющие довольно большой объем (металлические, пластмассовые детали игрушек, пуговицы и др.), большой удельный вес (металлические шарики, косточки ягод и др.), что препятствует их выбрасыванию воздушной струей при кашле. Часто аспирируются легко набухающие части растений (кусочки овощей, фруктов), скорлупа яиц, орехов, колоски трав, подсолнечные и арбузные семечки.
Аспирацию инородного тела в дыхательных путях следует заподозрить во всех случаях, когда заболевание начинается внезапно со свистящего дыхания, а также в случае рецидивирующих и не поддающихся лечению бронхитов и пневмоний. Тяжелые нарушения функции дыхания могут возникнуть и при нахождении инородного тела в пищеводе. Последствия аспирации зависят от степени обструкции дыхательных путей, природы инородного тела, длительности его пребывания в дыхательных путях, характера реактивного воспаления.
В зависимости от места расположения различают инородные тела носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов.
Инородные тела носа довольно часто встречаются у детей, которые заталкивают в нос различные мелкие предметы (бусины, горох, фасоль, мелкие монеты и т. п.).
При попадании инородного тела в нос рефлекторно возникают чиханье, слезотечение, одностороннее затруднение носового дыхания. Если инородное тело быстро не удалить, то присоединяется односторонний гнойный насморк с неприятным запахом.
Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела из полости носа при помощи тупого крючка. Недопустимо проталкивание инородного тела в носоглотку. При неудачной попытке удаления инородного тела ребенка следует госпитализировать в отоларингологическое отделение.
Инородные тела глотки – чаще всего это остроконечные предметы (косточки рыб и др.), которые вонзаются в толщу нёбных или язычковой миндалин, слизистую оболочку глотки.
Характерные симптомы – колющая боль при глотании, першение в горле, кашель, обильное выделение слюны. Если инородное тело быстро не удалено, то в месте его внедрения развивается воспаление.
Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, пальпации.
Неотложная помощь – удаление инородного тела корнцангом под контролем зрения, при невозможности – срочная госпитализация.
Инородные тела гортани , фиксированные в области голосовых связок или подсвязочном пространстве, приводят к изменению голоса, шумному дыханию с затрудненным вдохом, может появиться приступ судорожного кашля. Если инородное тело быстро не удалено, то развиваются отек и острый стеноз гортани.
Инородные тела трахеи . Симптомы: внезапный приступ удушья, судорожного кашля, иногда с рвотой. При баллотирующем инородном теле слышен хлопающий звук при дыхании.
Инородные тела бронхов – чаще попадают в правый бронх, являющийся прямым продолжением трахеи. В бронхе инородное тело может располагаться следующим образом:
1) компактное инородное тело полностью обтурирует бронх соответствующего диаметра, что ведет в развитию ателектаза;
2) баллотирующие инородные тела свободно передвигаются по бронху, не давая клапанного эффекта;
3) частичная закупорка бронха инородным телом с развитием вентильного механизма – на вдохе воздух свободно проходит в легкие, на выдохе выход воздуха затруднен, что ведет к вздутию доли или всего легкого.
Если инородное тело быстро не будет удалено, то развивается бронхит, при наличии ателектаза – ателектатическая пневмония. Вокруг инородного тела образуются грануляции, которые могут полностью его окутать и закрыть просвет бронха.
Клиника. При попадании инородного тела в бронх возникают приступ кашля, одышка, может быть цианоз губ. Все эти симптомы через несколько минут проходят. В дальнейшем клиника зависит от расположения инородного тела в бронхе и длительности его пребывания там.
При закупорке бронха развивается ателектаз с быстрым (в течение нескольких дней) присоединением пневмонии. Развитие вентильного механизма ведет к вздутию легкого, при длительном пребывании инородного тела в бронхе эмфизема может смениться ателектазом и развитием пневмонии.
При неполной обтурации бронха без вентильного механизма – клиника рецидивирующего обструктивного бронхита.
Рентгенологические данные. Выявление на рентгенограмме рентгеноконтрастного инородного тела. При полной обструкции бронха – обнаружение ателектаза со смещением средостения в сторону поражения. При неполной обструкции бронха – смещение средостения в противоположную сторону.
При рентгеноскопии выявление симптома Гольцкнехта – Якобсона (толчкообразного смещения тени средостения при дыхании) свидетельствует об одностороннем нарушении вентиляции.
Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники, рентгенологических данных.
Лечение. Если состояние ребенка стабильно, он кашляет, цианоз отсутствует, инородное тело на ранних стадиях его нахождения в гортани пытаются извлечь с помощью ларингоскопии, в бронхе – с помощью бронхоскопии. Если ребенок без сознания, начинают ингаляцию кислорода и по показаниям проводят коникотомию или трахеотомию.
Первая помощь ребенку с инородным телом верхних дыхательных путей должна заключаться в энергичном похлопывании между лопаток, что способствует его удалению струей воздуха.
Если сознание сохраняется, но наблюдается асфиксия, детям старше 1 года выполняют прием Геймлиха – 4–6 резких толчков в эпигастральную область. У грудных детей прием Геймлиха может вызвать травму органов брюшной полости, поэтому вместо него наносят по 5 ударов по спине и 5 толчков в переднюю грудную стенку (но не в область сердца!).
Инородное тело не следует извлекать пальцами вслепую, так как при этом его можно протолкнуть глубже.
При длительном пребывании инородного тела в бронхе при бронхоскопии выявляются разлитой гнойный бронхит и разрастание грануляций, увидеть инородное тело удается только после удаления грануляций и туалета бронха.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Инородные тела в дыхательные пути могут проникать у любого человека (поперхнулся едой или питьем), но до 95-98% случаев приходится на детей до трех лет. Это возникает по причине неустанного изучения ребенком мира и постоянных попыток засунуть в рот все, что попадается на пути, вплоть до совсем мелких предметов. Большинство инородных предметов, извлекаемых у детей, являются органическими или неорганическими по происхождению.
К органическим относят:
— кусочки сухариков, баранок, хлебных корок
— орехи
— семечки
— горох и фасоль
— кусочки мяса
— частицы плотной пищи.
К неорганическим относят:
— батарейки (круглые, часовые и даже мизинчиковые)
— кусочки пластмассы (мелкие детали игрушек)
— кусочки резины
— кусочки целлофана
— пуговицы
— бусины, заколки
— частицы конструктора, колпачки от фломастеров и т.д.
Обычно мелкие предметы или кусочки пищи находятся во рту ребенка, и попадают в дыхательные пути в результате резкого и глубокого вдоха. В результате, потоком воздуха инородное тело заносится в гортань или нижние отделы дыхательной системы (трахея и бронхи), где оно и застревает. Причинами таких резких вдохов может стать:
— испуг ребенка
— крик ребенка
— смех или плач
— разговоры во время еды
— баловство за столом, игры с едой.
В совсем юном возрасте опасность инородных предметов в том, что ребенок при попадании в дыхательную систему инородных предметов, которые не дали признаков удушья, не может сказать об этом, и тогда они могут выявляться уже слишком поздно, при развитии серьезных осложнений – пневмоний, ателектазов (спадение части легких), кровотечений.
Развитие симптомов инородного предмета в дыхательной системе связано с анатомией дыхательной системы.
Инородное тело может попасть:
— в область гортани и голосовых связок, которые у детей дают резкий спазм и отек подскладочного пространства,
— в просвет трахеи с развитием затруднения дыхания, вплоть до удушья
— в просвет бронхов (обычно правого главного) с развитием бронхоспазма и дыхательной недостаточностью.
При инородном предмете в дыхательной системе развивается обструкция (противодействие нормальной работе, закупорка) дыхательных путей. По механизму развития обструкции можно разделить инородные тела на:
— необтурирующие просвет. При этом инородное тело таким образом встало в дыхательных путях, что воздух может свободно проходить вокруг инородного тела как при вдохе, так и на выдохе.
— полностью обтурирующие просвет дыхательных путей, прохождение воздуха невозможно почти полностью
— клапанно обтурирующие просвет дыхательных путей, дающие прохождение воздуха только на вдохе и не дающие обратного тока на выдохе, с невозможностью полноценного дыхания.
Это важно для того, чтобы правильно оказать помощь, так как при необтурирующем инородном теле можно дождаться медиков и получить квалифицированную помощь уже в стационаре. В то время, как полностью обтурировавшие дыхание инородные тела нужно немедленно удалять — скорая может просто не успеть!
Также важен для инородных тел и способ фиксации.
— фиксированные инородные тела прочно стоят в просвете дыхательной системы и практически не смещаются при процессе дыхания
— баллотирующие инородные тела колеблются в процессе дыхания по просвету дыхательных органов, перемещаясь из одного отдела в другой. Такие перемещения слышны фонендоскопом или ухом в виде хлопанья в груди, а иногда слышимы даже на расстоянии. Подобные инородные тела опаснее фиксированных, они при перемещении дополнительно травмируют дыхательные пути, а при ударе по подсвязочному пространству могут давать стойкий и сильный ларингоспазм с удушьем.
Самым опасным осложнением инородных тел является острая дыхательная недостаточность и летальный исход за короткое время, буквально 2-5 минут.
Признаки инородного предмета в разных отделах дыхательной системы будут отличаться по проявлениям. Это важно при оказании первой помощи и дальнейшем лечении врачами.
Инородный предмет гортани дает проявления:
— внезапное затруднение вдоха
— выраженное беспокойство
— кашель сильный и сухой, каркающий, лающий
— шумное дыхание
— невозможность плача, крика
— без оказания помощи потеря сознания
— остановка дыхания.
Инородный предмет в трахее дает проявления:
— шумное дыхание
— одышка на вдохе и выходе
— сильный сухой кашель
— рвота
— боли в груди.
Инородный предмет в бронхах, помимо клиники, описанной выше при прохождении гортани и трахеи, затем дает:
— после кратковременного удушья состояние может улучшиться
— через несколько минут или часов возникает кашель
— возникает рефлекторный бронхоспазм
— острая дыхательная недостаточность
— явления пневмонии
— одышка
— лихорадка
— кровохарканье
— шумное дыхание.
Заподозрить вдыхание инородного тела у малыша можно по резкому непрекращающемуся кашлю, красноте лица с проступающими слезами, сиплому дыханию с участием мышц грудной клетки, шеи и лица, набуханием вен и ухудшению состояния буквально на глазах. Лицо синеет, западают подключичные ямки и расстояния между ребрами, в глазах страх. Возбуждение быстро сменяется вялостью, кашель снижается, может наступить потеря сознания. Это стадия синей асфиксии, без оказания помощи она переходит в состояние бледной асфиксии и клинической смерти – кожа бледнеет, исчезает реакция на свет зрачков, на сонной артерии пропадает пульс.
Если ребенок дышит и кашляет при вдыхании инородного тела, не нужно хлопать его по спине, воздух проходит, нужно вызвать скорую и дать ребенку возможности откашлять предмет. Важно обязательно показать ребенка врачу, даже если инородный предмет вышел – он мог нанести травму дыхательным путям и вызвать воспаление и инфицирование. А также в дыхательных путях могли остаться частицы инородного тела.