Остроносова Н. С.,
Согласно международной программе GOLD (2003), у больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания. Выделяют четыре степени тяжести (стадии) ХОБЛ.
Основные признаки при различных типах ХОБЛ (при тяжелом течении)
Симптомы заболевания
Бронхитический тип
Эмфизематозный тип
Соотношение основных симптомов
Цвет кожных покровов
Розово-серый оттенок кожи
С гиперсекрецией мокроты
Изменения на рентгенограмме органов дыхания
Более выражен диффузный пневмосклероз
Развивается рано, нередко в среднем возрасте, более ранняя декомпенсация
Развивается поздно, часто в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Часто выражены, вязкость крови повышена
Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН
Типичные нарушения газообмена
Ра О2 45 мм рт.ст.
Ра O2 > 60 мм рт.ст.,
Ра СО2 80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов (кашель с выделением мокроты)
II: ХОБЛ средней тяжести течения
Периодически наблюдаются обострения заболевания. Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ 45 мм рт.ст.)
Примечание: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
Предложенная экспертами ВОЗ классификация тяжести ХОБЛ основана на выраженности нарушений бронхиальной проходимости, оцениваемых с помощью спирометрии (табл. 2).
Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 5 дней).
Осложнения: острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.
Формулировка диагноза (за основу взяты рекомендации Всероссийского научного общества пульмонологов):
1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.
2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. ДН III, Н II.
Осложнение основного заболевания: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.
Дифференциальный диагноз:
ХОБЛ нужно дифференцировать с бронхиальной астмой. Общий синдром-синдром бронхиальной обструкции. В пользу ХОБЛ такие признаки как: неотягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, возраст больного, отсутствие аллергических реакций у больного, слизисто-гнойная мокрота без кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана. В анализе крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ без эозинофилии, необратимость бронхиальной обструкции- прирост ОФВ1 менее 15%.
ХОБЛ нужно дифференцировать с туберкулезом легких.
Не в пользу туберкулеза говорит отсутствие ряда симптомов:
-интоксикация с длительной лихорадкой
-характерные рентгенологические признаки туберкулеза
ХОБЛ нужно также дифференцировать с бронхоэктатической болезнью легких.
-Бронхоэктатическая болезнь развивается в детском возрасте, а ХОБЛ в пожилом
-Наличие в анамнезе у больных бронхоэктатической болезнью повторяющихся заболеваний органов дыхания с раннего детства, тогда как при ХОБЛ имеются внешние факторы риска (курение, профессиональные вредности)
-При бронхоэктатической болезни ведущей жалобой является продуктивный кашель, тогда как при ХОБЛ-одышка.
-Для бронхоэктатической болезни характерны нарушения вентиляции, преимущественно по рестриктивному типу, а при ХОБЛ по обструктивному типу.
Этиология и патогенез:
Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:
1) курение (как активное, так и пассивное)
2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S02, K02, черный дым и т.п.)
3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха
4) наследственная предрасположенность (чаще всего дефицит альфа антитрипсина)
5) болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса тела при рождении.
Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10 % случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска. Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно или в комбинации друг с другом.
Воздействие табачного дыма и токсичных газов оказывает раздражающий эффект на ирритативные рецепторы блуждающего нерва, расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинергических механизмов вегетативной нервной системы, реализующихся бронхоспастическими реакциями. Под влиянием факторов риска на первом этапе развития заболевания нарушается движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной их остановки. Развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета (увеличиваются его вязкость и адгезия), что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Происходит нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, что способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей и в дальнейшем создает оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Главным следствием воздействия этиологических факторов (факторов риска) является развитие особого хронического воспаления, биомаркером которого является нейтрофил. Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т-лимфоциты. Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и являются основным источником свободных радикалов, биологически активных веществ и ферментов. Нейтрофилы выделяют большое количество миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеаз, которые наряду с интерлейкина-ми и фактором некроза опухоли являются основными медиаторами воспаления при ХОБЛ. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных путях нарушается баланс системы «протеолиз-антипротеолиз» и «оксиданты-антиоксид анты». Развивается «оксидативный стресс», способствующий в свою очередь выделению большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях. Вследствие «оксидативного стресса» происходит истощение местных ингибиторов протеаз, что наряду с выделением большого количества протеаз нейтрофилами приводит к нарушению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс легочной паренхимы и развитию эмфиземы. Весь комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной, панлобулярной эмфиземы. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки -гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиальный фиброз и эмфизема с изменением механики дыхания) компонентов. На первых этапах развития ХОБЛ бронхиальная обструкция формируется преимущественно за счет обратимого компонента. По мере прогрессирования заболевания ведущим в нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент. Основным отличием развития ХОБЛ от ХБ является то, что эмфизема — это не осложнение, а проявление заболевания, формирующееся параллельно с изменениями, происходящими в дыхательных путях. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца. Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) 9-17-й генерации и ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания выявляется повышенное количество нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
-снижение темпов прогрессирования ХОБЛ
-уменьшение частоты и продолжительности обострения
-повышение толерантности к физическим нагрузкам
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)— это продолжительные и прогрессирующие воспаления дыхательных органов.
Заболевание обусловлено нарушениями бронхиальной проходимости вследствие повышенной вязкости бронхиальной слизи и структурными изменениями лёгочной ткани и сосудов.
С течением времени функции лёгких угнетаются всё больше и больше, что приводит к необратимым процессам и достаточно высокому процессу смертности: 6% от общего количества летальных исходов.
Фенотипы и виды ХОБЛ, код по МКБ 10
Понятие фенотипа ХОБЛ подразумевает сочетание поддающихся наблюдению определённых клинических признаков.
По этому принципу заболевание различается по двум основным типам: бронхитическому, развившемуся на фоне хронического бронхита, и эмфизематозному — на фоне хронической эмфиземы лёгких.
Продолжительное часто рецидивирующее воспаление бронхов с затруднённой вентиляцией лёгких по причине слизистых застоев. Длительное систематическое воздействие причинных факторов в бронхиальном дереве вызывает ряд патологических структурно-функциональных изменений, вследствие чего происходит:
- гиперсекреция слизи;
- атрофия и метаплазия эпителия;
- гиперплазия бокаловидных клеток;
- отёк слизистой;
- сокращение выработки иммуноглобулина А.
Постоянно воспалённая слизистая оболочка провоцирует рефлекторные спазмы бронхов и существенные нарушения в синтезе сурфактанта. В результате воспалительного процесса происходит облитерация бронхиол (патологическое закрытие выводящего просвета) и коллапс мелких бронхов. Дренажная функция бронхиального дерева необратимо нарушается и не поддаётся лечению.
Фото 1. Так выглядят здоровые бронхи (картинка снизу) и при заболевании хроническим обструктивным бронхитом (сверху).
По степени актуальности негативного влияния этиологические факторы расположены в следующем порядке:
- Курение активное и пассивное.
- Тяжёлая врождённая недостаточность α1-антитрипсина.
- Промышленные выбросы, выхлопные газы и повышенный уровень пыли.
Основными характерными симптомами заболевания являются: мучительный надсадный кашель с выделением гнойной мокроты (нередко с прожилками крови) повышенной вязкости и постоянная одышка. С течением времени дополнительно проявляются признаки общей интоксикации: субфебрильная температура, быстрая утомляемость и постоянная слабость.
В классификации по МКБ 10 патология обозначена тем же кодом, что и ХОБЛ — J44.8
Патологическая деформация лёгочной ткани с чрезмерно расширенными дистальными бронхиолами, нарушенным процессом газообмена и дыхательной недостаточностью. Альвеолярные стенки разрушены, пустоты в альвеолах заполняются воздухом, лёгкие раздуваются и аномально увеличиваются в размере. В МКБ 10 эмфиземе присвоен код J43.
Заболевание очень часто выступает тяжёлым последствием хронического обструктивного бронхита. Кроме того, эмфизема лёгких развивается на фоне запущенной пневмонии, туберкулёза, силикоза, антракоза и бронхиальной астмы.
Не менее значимыми причинными факторами выступают: длительное курение, токсическая промышленная загрязнённость атмосферы и врождённый дефицит α1-антитрипсина.
Первостепенными признаками, по которым диагностируют эмфизему, являются:
- сильная одышка;
- цианоз (синюшный оттенок) губ, ногтей и языка вследствие острого кислородного голодания тканей;
- сглаживание надключичной области;
- расширенные межрёберные промежутки;
- существенно расширенная грудная клетка.
Клиническая форма ХОБЛ, причиной которой является хронический бронхит с частыми рецидивами на протяжении минимум двух лет.
Под хроническим бронхитом подразумевается обширное диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов. Вследствие этого в органах дыхательной системы происходят патологические изменения в виде защитной, секреторной и очистительной дисфункции.
Как итог — гиперсекреция, приводящая к мукостазу (застою вязкой мокроты), гиперплазия эпителия и гиперфункция бронхиальных желез.
Основную группу риска по развитию и прогрессированию заболевания составляют курильщики. Среди других немаловажных причин — работа на вредном производстве, бактериальные и вирусные инфекции, наследственная предрасположенность и ослабленный иммунитет.
Пациент с хроническим бронхитом отличается синюшным оттенком кожи, бочкообразной формой грудной клетки и, нередко, повышенной массой тела на грани ожирения. Главный симптом — приступообразный кашель, который сопровождается обильными выделениями гнойной мокроты. Дополнительно отмечается повышенная потливость, общая слабость и субфебрилитет. В дальнейшем бронхиальная обструкция проявляется свистящими хрипами, вздувающимися шейными венами на выдохе, экспираторной одышкой и непродуктивным коклюшеподобным кашлем.
По результатам исследований в процессе диагностики обнаруживается утолщение стенок бронхов, поток воздуха крайне слаб и проникает в лёгкие лишь частично, что говорит о бронхиальной обструкции.
Внимание! Несмотря на то что бронхорасширяющая, антибактериальная и отхаркивающая терапия, как правило, даёт положительный ответ, именно бронхитический тип ХОБЛ отличается повышенной смертностью.
Развивается вследствие хронической эмфиземы лёгких. Характерное отличие этого типа — деструкция межальвеолярных перегородок и формирование воздушных полостей (булл). Спирометрическое исследование фиксирует гипервентиляцию: патологическое состояние, когда в лёгкие поступает кислород, но не проникает в кровь.
Фото 2. Так выглядит человек при эмфизематозном (слева) и бронхитическом (справа) типе ХОБЛ.
Качество жизни пациента существенно снижено. Аппетит слабый, в связи с чем вес понижен до границы опасного значения, грудная клетка деформирована, как будто в состоянии глубокого вдоха. На шее больного отчётливо просматриваются набухшие вены. Кашель в ряде случаев или полностью отсутствует, или проявляется незначительно и без мокроты.
В отличие от бронхитического фенотипа, прогнозы, касающиеся продолжительности жизни, более благоприятные.
Полезное видео
Посмотрите видео, в котором рассказывается о том, что такое ХОБЛ и механизме развития заболевания.
Заключение
ХОБЛ — это группа хронических заболеваний дыхательной системы. Под этим общим термином в клинической практике хронический обструктивный бронхит сочетается с эмфиземой лёгких. Потому как характерные для ХОБЛ патологические изменения наблюдаются во всех структурах лёгочной ткани: паренхиме, бронхах как крупных, так и периферических, а также во всех лёгочных сосудах.
Обструкция бронхов необратимого характера у одного и того же пациента может произойти и на фоне перибронхиального фиброза, и в связи с деструкцией эластичного остова лёгких. И только, если один из механизмов патогенно доминирует, ХОБЛ разделяют на бронхитический либо эмфизематозный вариант.