Гнойный плеврит что это такое

Среди заболеваний поражающих органы дыхания одним из наиболее опасных считается гнойный плеврит, известный в пульмонологии под названием пиоторакс. Болезнь возникает на фоне инфекции различного типа и может быть самостоятельной или вторичной – получившей развитие под влиянием других серьезных заболеваний. Подобными патологиями чаще всего выступают туберкулез или пневмония, дающие толчок возникновению гнойного плеврита. Эта болезнь представляет серьезную опасность для человека, требует тщательной диагностики, своевременного и правильного лечения.

Общие сведения о заболевании

Гнойный плеврит, называемый эмпиемой плевры, возникает в результате негативного воздействия вредоносных микроорганизмов. В основном они представлены кишечной и синегнойной палочками, несколько реже – стрептококками, стафилококками, пневмококками.

Данное заболевание этиология относит к категории вторичных. Инфицирование плевры происходит через гнойные очаги, расположенные в других органах. Плевриты первичного происхождения встречаются достаточно редко, преимущественно из-за экзогенного инфицирования. Причиной становится проникающее ранение грудной клетки, при котором воспаление развивается сразу же в плевре.

В большинстве случаев (85-90%) эмпиема плевры рассматривается как осложнение легочных заболеваний гнойного характера, протекающих в острой и хронической форме. Данная патология способствует осложнению деструктивной пневмонии, гангрены легкого и других тяжелых заболеваний. Ее развитию способствует нагноение врожденной или паразитарной легочной кисты, онкология на поздних стадиях, инфекция, занесенная извне и т.д.

Эмпиема плевры может стать осложнением, возникшим после проведения торакальной операции. Возникновение гнойного послеоперационного плеврита происходит примерно в 2-3% всех случаев. Плевра может быть инфицирована напрямую гнойной раной, проникшей в полость или в результате абсцесса. Кроме того, воспаление передается и распространяется через лимфу или кровь от органов, расположенных рядом.

Разновидности гнойного плеврита

Классификация подобных заболеваний зависит от множества факторов. Основное разделение осуществляется по следующим показателям:

  • Этиология плевритов могут быть: неспецифической, вызываемой стафилококками, пневмококками, анаэробными, синегнойными и другими бактериями; специфической – кандидамикозными, туберкулезными; смешанными, когда имеют место сразу оба вида инфекций.
  • В соответствии с источником инфекции бывают первичными, вторичными и послеоперационными.
  • По составу жидкости относятся к гнойным, фибринозным, гнилостным, ихорозным и смешанным.
  • Путь инфицирования – контактный, перфорационный, метастатический.
  • Клиника течения – в острой, подострой, септической и хронической форме.
  • Поражение легочных тканей может быть с деструкцией, без деструкции или в виде пиопневмоторакса.

Локализация и размеры очагов поражения могут существенно различаться между собой. Например, осумкованные гнойные плевриты бывают базальными, пристеночными, верхушечными, парамедиастинальными, междолевыми, множественными и одиночными. По месту расположения и развития эмпиемы бывают одно- или двухсторонние, тотальные (общие) или субтотальные, отграниченные – апикальные, междолевые, пристеночные и прочие.

Эмпиемы классифицируются и по объему гнойной жидкости. Они бывают:

  • Малыми – от 200 до 500 мл.
  • Средними – от 500 до 1000 мл.
  • Большими – свыше 1-го литра.

Относительно контактов с окружающей средой этиология и классификация гнойного плеврита бывает закрытого и открытого типа. Последний вариант известен как пиопневмоторакс, представленный различными свищами – бронхоплевральными, плевролегочными, плеврокожными и др. Примерно у 30% пациентов заболевание развивается в осумкованной форме из-за большого количества спаек и шварт, образовавшихся в плевральной полости вследствие предыдущих болезней. В процессе лечения, после откачивания гноя, происходит склеивание листков плевры в отдельных местах. В результате, свободная эмпиема становится осумкованной.

Возникновение и развитие заболевания

Реакция плевры на инфекцию может отличаться, поскольку реактивность того или иного организма и вирулентность микрофлоры всегда разные. Например, инфекция со слабой вирулентностью приводит к образованию незначительного количества фибринозного выпота, склеивающего плевральные листки. В результате, вокруг инфекционного очага образуются спайки и сращения, вызывающие появление сухого плеврита. Микроорганизмы с более высокой активностью провоцируют скопление большого количества жидкости, приводящей к экссудативному плевриту. В дальнейшем он начинает прогрессировать и переходит в гнойную форму.

В некоторых случаях клиника воспалительного процесса сразу же принимает гнойную форму. Как правило, это происходит при абсцессах, когда гнойник прорывается непосредственно в плевральную полость. Если в дальнейшем плевру своевременно не освободить от гноя, то инфицированная жидкость находит себе выход через мышечные ткани и подкожную клетчатку стенок грудной клетки, образуя, при этом, флегмону.

Серьезное внимание уделяется гнойной интоксикации, как одной из основных причин рассматриваемой патологии. Сама плевра имеет ярко выраженную сорбционную способность и возможность захвата большого количества разных токсинов. Вместе с продуктами распада тканей и лейкоцитов, они вызывают развитие тяжелых форм интоксикации. Подобное негативное воздействие нарушает белковый и водно-электролитный баланс, основные функции кровеносной системы, вплоть до появления анемии.

Особая опасность для больного наступает при возникновении пиопневмоторакса. Эта особая форма эмпиемы представляет собой прорыв острого легочного абсцесса в полость плевры. То же самое происходит, когда гангрена легкого вскрывается внутрь полости с одновременным некрозом легочных тканей. В некоторых случаях причиной прорыва становится вскрывшийся хронический абсцесс или нагноившаяся киста. Толчком к развитию пиопневмоторакса чаще всего является гангренозный абсцесс, гангрена легкого и острый абсцесс легкого. Другие заболевания значительно реже провоцируют данную патологию.

Тяжелая форма пневмоторакса может быть спровоцирована клапанным механизмом развития. В этом случае в полость нагнетается воздух, не получая оттуда свободного выхода. Кроме гнойной интоксикации, степень тяжести состояния пациента определяет сдавливание легких воздухом, со смещением в здоровую сторону органов средостения.

Начало воспалительного процесса характеризуется реакцией сосудов, представляющей собой гиперемию плевры. Далее наступает ярко выраженная фаза накопления жидкости, при которой экссудат пропитывает ткани и структуры, не содержащие сосудов. Увеличивается проницаемость капиллярных стенок в местах венозного застоя для кровяных белков, фибриногенов и других кровяных элементов.

С течением времени в плевральной полости накапливается и возрастает количество гнойной структуры, после чего уже непосредственно формируется эмпиема плевры. Чтобы остановить процесс, полость подвергается комплексной санации. Эта процедура замедляет и останавливает воспаление практически на любой стадии, но лишь своевременное лечение дает стабильные положительные результаты.

Симптомы

Острый гнойный плеврит характеризуется симптомами, которые совпадают с клинической картиной первичных заболеваний, вызвавших данную патологию. Начало болезни характеризуется сильными колющими болями в одной из сторон грудной клетки. Они заметно усиливаются во время дыхания и особенно кашля.

Температура постепенно поднимается до 39-40 градусов с заметным усилением сухого кашля. Пульс начинает частить, его наполнение слабеет. Попытки сделать дыхание более глубоким только увеличивают колющие боли. В результате, больной начинает дышать часто и поверхностно, что в конечном итоге вызывает возрастающую гипоксию. Увеличенное количество жидкости приводит к раздвиганию листков плевры и некоторому уменьшению болей. Однако, под давлением экссудата, дыхательная поверхность легких снижается и начинается одышка.

В ходе осмотра со стороны процесса обнаруживается увеличенная половина грудной клетки, расширенные межреберные пространства, задержка дыхания. Голосовая дрожь в этом месте проявляется гораздо слабее. В нижних отделах легких дыхание становится слабее, а перкуторные звуки приглушены. Слышны влажные или сухие хрипы, шум трущейся плевры.

Далее заболевание прогрессирует, а количество гноя в плевре увеличивается. Это вызывает ухудшение общего состояния больного, температура удерживается на стабильно высоком уровне. Диагноз показывает, что резкость болей снижается, возникает ощущение распирания грудной клетки, наступает рост общей слабости, пропадает аппетит.

Накопленный гной вызывает смещение средостения в сторону здоровых органов. С связи с этим со здоровой стороны снизу около позвоночника становится заметно притупление в форме треугольника. Оно располагается выше смещенных органов средостения. Под давлением экссудата тупость со стороны сердца перемещается к здоровой стороне. Аускультация зоны притупления указывает на отсутствие дыхательных шумов, лишь несколько выше этой области можно определить шум трущейся плевры и ослабленное дыхание. Изменяются и кровяные показатели, в частности, снижается гемоглобин, возрастает количество лейкоцитов и т.д.

Обследование и диагностика

В некоторых случаях определить острый гнойный плеврит достаточно сложно, когда его развитие происходит вместе с пневмонией или легочным абсцессом. В связи с этим, большое значение приобретает исследование с помощью рентгена. Подобная диагностика дает возможность точно определить гомогенное затемнение полости и количество экссудата в ней. Кроме того, устанавливается степень сдавливания легочных тканей, смещения сердца и сосудов, выявляется граница гноя и наличие над ней воздушной легочной ткани.

Читайте также:  Дышать перегаром на грудничка

При наличии воспалительного процесса в сжатых легких, становятся заметны очаговые тени, хорошо просматривающиеся на фоне легочных тканей. В процессе развития заболевание возможны всяческие изменения клинической картины, поэтому рентгенологическое наблюдение должно быть регулярным и своевременным. Окончательно уточнить патогенез возможно лишь с помощью пробной пункции полости, определяющей характер жидкости и ее бактериологическое содержимое. Необходимо обязательное дифференцирование острого гнойного плеврита от таких патологий, как абсцесс легкого, нагноение кисты и эхинококка, рак легкого и другие.

Довольно часто абсцесс путают с осумкованным плевритом, хотя его основным признаком считается характерный кашель, при котором в большом количестве выделяется зловонная мокрота. Чаще всего при исследовании абсцесса невозможно установить полную картину заболевания. Дыхание может быть частично ослабленным или бронхиальным, в сопровождении влажных или сухих хрипов. Гнойный плеврит же, наоборот, отличается ослабленными шумами во время дыхания или полным иго отсутствием. Абсцесс имеет четкую нижнюю границу тени, а у плеврита она отсутствует.

При наличии серозного выпота, существенно затрудняется дифференциальная диагностика патологии. Разрешение проблемы возможно с использованием диагностической пункции. Данный метод позволяет обнаружить гной через диафрагму, а серозную жидкость – с помощью более высокого прокола плевры.

Осложнения при прорыве абсцесса

В случае неоказания больному своевременной медицинской помощи могут наступить серьезные негативные последствия. Как показывает диагностика, одышка становится более выраженной, особенно, когда пациент ложится на бок. Поэтому, во избежание неприятных ощущений, выбирается одна и та же поза, облегчающая дыхание и снижающая боли в грудной клетке.

Температура становится стабильно высокой и удерживается на этом уровне. Пульс поднимается до 120-130 ударов в минуту. Подобное состояние образуется под влиянием интоксикации гнойной жидкостью, а также из-за смещения нормального положения сердца и сосудов в сторону, противоположную накопленному экссудату.

После того как абсцесс легкого прорывается, гной вместе с воздушными массами попадает в плевральную полость, провоцируя тем самым плевральный шок. Предвестником такого прорыва является непрекращающийся кашель высокой интенсивности. Невозможность совершения глубокого вдоха вызывает постепенную бледность лица, кожа покрывается холодным потом. С увеличением частоты пульса, одновременно резко понижается артериальное давление. Из-за болевых ощущений приходится дышать часто и неглубоко, постепенно нарастает одышка.

В запущенной стадии плеврита образуются рубцы, спайки, наблюдается развитие бронхоэктаза. Воспалительный процесс вызывает хронический гнойный плеврит, и в дальнейшем происходят его периодические обострения.

Методы лечения гнойного плеврита

Успешно вылечить гнойный плеврит легких возможно лишь при условии одновременного проведения мероприятий в отношении первичной болезни. Основная цель лечебного курса заключается в снижении интоксикации, повышении иммунитета организма, устранении гипоксемии, улучшении функционирования жизненно важных органов.

Консервативное лечение заключается в первую очередь в антибактериальной терапии путем проведения пункций. После удаления гноя в полость вводятся антибиотики с широким спектром действия. Предварительно определяется чувствительность микрофлоры к данным препаратам.

Подобное лечение дает положительные результаты примерно в 75% случаев. Одновременно проводятся мероприятия по дезинтоксикации, и общеукрепляющая терапия – прием витаминов, глюкозы, переливание крови и плазмы, высококалорийное питание и т.д. В случае необходимости назначается прием сердечных и седативных средств.

Оперативное лечение гнойного плеврита осуществляется закрытым и открытым методом. Конечная цель в каждом случае – удаление гноя и создание благоприятной среды для восстановления тканей. Закрытый способ предполагает ввод дренажа внутрь и отвод гноя с помощью водоструйного насоса и других средств. Мягкие ткани вокруг дренажа зашиваются, а наружный конец соединяется с аппаратурой.

При открытом способе выполняется широкое вскрытие плевры через резецированное ребро. После этого в полость вводится широкое дренажное устройство, без подключения к аспирирующей аппаратуре. Данный метод в современных условиях общая хирургия применяет очень редко. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки, связанные с эффективностью эвакуации гнойных масс в каждом конкретном случае.

Важную роль играет лечение в послеоперационный период. Основным мероприятием является обеспечение постоянного оттока гнойных масс и нейтрализация возможных инфекций. Проводятся мероприятия, направленные на возрастание сопротивляемости организма и скорейшему расправлению легких. С этой целью, требуется постоянно наблюдать за дренажом и регулярно контролировать количество жидкости с помощью рентгена. Эвакуация гноя должна быть максимально полной. Удаление проводится как можно медленнее, во избежание резкого смещения средостения и тяжелых нарушений основных функций сердца и дыхания.

Гнойный плеврит — это заболевание, возникновение которого провоцирует скопление в плевральной полости выпота гнойного характера. Одновременно происходит поражение воспалительным процессом пристеночной и легочной оболочки. По своей сути это вторичное заболевание, которое возникает как осложнение после перенесенного крупозного или гриппозного типа пневмонии.

О гнойном плеврите

Гнойный плеврит — это заболевание, возникновение которого провоцирует скопление в плевральной полости выпота гнойного характера.

Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Причины и патогенез

В 90% случаев ГП развивается вторично, после распространения воспалительного процесса на ткани плевры.

Обычно осложнения возникают на фоне таких заболеваний как:

  • болезни легких: пневмония, гангрена, абсцессы, бронхоэктазы, кисты и прочие с образованием гнойного
  • экссудата;
  • осложнения гриппа;
  • патологии средостения и грудной стенки;
  • туберкулез;
  • поддиафрагмальный абсцесс;

Несколько реже гнойный плеврит развивается на фоне экссудативного плеврита или при наличии следующих недугов:

  • спонтанный пневмоторакс;
  • воспаления перикарда;
  • развитие гнойно-некротических процессов в костной ткани позвоночника и ребер;
  • острого воспаления поджелудочной железы (панкреатит) или обострения хронического (значительно реже).

Эмпиема плевры может иметь метастатический характер образования, когда болезнетворные агенты заносятся с током крови или лимфы. Такое развитие может быть при тонзиллите, аппендиците, сепсисе и прочих патологиях.

Патологический процесс не исключен при травмах легочной ткани, груди, нарушением целостности пищеварительного тракта, которые получены в результате сильного физического воздействия или после хирургического вмешательства, например, после удаления легкого (или его части), операций на сердце.

Классификация

В зависимости от особенностей происхождения и формирования патогенеза гнойные плевриты подразделяют на несколько разновидностей:

  • парапневмонический – заболевание формируется в качестве осложнения во время воспаления легких;
  • метапневмонический – после пневмонии;
  • послеоперационный;
  • посттравматический.

По продолжительность течения ГП может быть классифицирован на три формы:

  • острый – не более четырех недель;
  • подострый – длительность от месяца до трех;
  • хронический – свыше 3 мес.

Заметка. В зависимости от характеристики образующейся жидкости эмпиема плевры может мыть специфической, гнилостной, гнойной и смешанной.

Наиболее распространенные возбудители указаны в нижерасположенной таблице, больше информации о путях заражения и образования патологического процесса рассказывается на видео в этой статье.

Бактерии, вызывающие гнойный плеврит:
Микрофлора Микроорганизмы Пример представителя
Специфическая Микробактерии, грибки. Палочка Коха
Неспецифическая Пневмо-, стафило-, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла и другие анаэробы. Золотистый стафилококк

В особых случаях при анализе выпота могут обнаруживаться гноеродные микроорганизмы различных групп. В таком случае говорят о смешанном типе инфекции.

Эмпиема плевры в зависимости от места развития гнойного процесса может быть:

  • одно или двусторонней;
  • общей (тотальной) или субтотатльной;
  • отграниченной (апикальной, пристеночной, междолевой, наддиафрагмальной и др.).

По количеству гнойного экссудата различают следующие варианты эмпиемы:

  • малая (200-500 мл);
  • средняя (500–1000 мл) при этом жидкость доходит до границы VII межреберья;
  • большая (больше литра).

По отношению сообщения с окружающей средой гнойный плеврит классифицируют на закрытый и открытый (пиопневмоторакс). В последнем случае регистрируются различные виды свищей (плеврокожный, плевролегочный, бронхоплевральный и прочие).

Симптомы

Острый гнойный плеврит характеризуется симптомами, которые совпадают с клинической картиной первичных заболеваний, вызвавших данную патологию.

  • Начало болезни характеризуется сильными колющими болями в одной из сторон грудной клетки. Они заметно усиливаются во время дыхания и особенно кашля.
  • Температура постепенно поднимается до 39-40 градусов с заметным усилением сухого кашля.
  • Пульс начинает частить, его наполнение слабеет.
  • Попытки сделать дыхание более глубоким только увеличивают колющие боли. В результате, больной начинает дышать часто и поверхностно, что в конечном итоге вызывает возрастающую гипоксию.
  • Увеличенное количество жидкости приводит к раздвиганию листков плевры и некоторому уменьшению болей. Однако, под давлением экссудата, дыхательная поверхность легких снижается и начинается одышка.
Читайте также:  Гиперреактивность дыхательных путей у детей

В ходе осмотра со стороны процесса обнаруживается увеличенная половина грудной клетки, расширенные межреберные пространства, задержка дыхания. Голосовая дрожь в этом месте проявляется гораздо слабее. В нижних отделах легких дыхание становится слабее, а перкуторные звуки приглушены. Слышны влажные или сухие хрипы, шум трущейся плевры.

Далее заболевание прогрессирует, а количество гноя в плевре увеличивается. Это вызывает ухудшение общего состояния больного, температура удерживается на стабильно высоком уровне. Диагноз показывает, что резкость болей снижается, возникает ощущение распирания грудной клетки, наступает рост общей слабости, пропадает аппетит.

Накопленный гной вызывает смещение средостения в сторону здоровых органов. С связи с этим со здоровой стороны снизу около позвоночника становится заметно притупление в форме треугольника. Оно располагается выше смещенных органов средостения. Под давлением экссудата тупость со стороны сердца перемещается к здоровой стороне. Аускультация зоны притупления указывает на отсутствие дыхательных шумов, лишь несколько выше этой области можно определить шум трущейся плевры и ослабленное дыхание. Изменяются и кровяные показатели, в частности, снижается гемоглобин, возрастает количество лейкоцитов и т.д.

Возможные последствия

Плеврит легких — чрезвычайно тяжелая болезнь. Если она была запущена или не полностью излечена, существует большая вероятность возникновения осложнений, которые являются опасными для здоровья человека. Это могут быть появившаяся спайка, бронхоплевральный свищ, нарушенное кровообращение, которое спровоцировало давление экссудата на сосуды. Помимо этого, существует угроза возникновения и развития почечных болезней.

Обследование и диагностика

В некоторых случаях определить острый гнойный плеврит достаточно сложно, когда его развитие происходит вместе с пневмонией или легочным абсцессом. В связи с этим, большое значение приобретает исследование с помощью рентгена. Подобная диагностика дает возможность точно определить гомогенное затемнение полости и количество экссудата в ней. Кроме того, устанавливается степень сдавливания легочных тканей, смещения сердца и сосудов, выявляется граница гноя и наличие над ней воздушной легочной ткани.

При наличии воспалительного процесса в сжатых легких, становятся заметны очаговые тени, хорошо просматривающиеся на фоне легочных тканей. В процессе развития заболевание возможны всяческие изменения клинической картины, поэтому рентгенологическое наблюдение должно быть регулярным и своевременным. Окончательно уточнить патогенез возможно лишь с помощью пробной пункции полости, определяющей характер жидкости и ее бактериологическое содержимое. Необходимо обязательное дифференцирование острого гнойного плеврита от таких патологий, как абсцесс легкого, нагноение кисты и эхинококка, рак легкого и другие.

Довольно часто абсцесс путают с осумкованным плевритом, хотя его основным признаком считается характерный кашель, при котором в большом количестве выделяется зловонная мокрота. Чаще всего при исследовании абсцесса невозможно установить полную картину заболевания. Дыхание может быть частично ослабленным или бронхиальным, в сопровождении влажных или сухих хрипов.

Гнойный плеврит же, наоборот, отличается ослабленными шумами во время дыхания или полным иго отсутствием. Абсцесс имеет четкую нижнюю границу тени, а у плеврита она отсутствует.

При наличии серозного выпота, существенно затрудняется дифференциальная диагностика патологии. Разрешение проблемы возможно с использованием диагностической пункции. Данный метод позволяет обнаружить гной через диафрагму, а серозную жидкость – с помощью более высокого прокола плевры.

Как лечить гнойный плеврит легких?

Вне зависимости от происхождения лечение гнойного плеврита происходит по общим принципам.

Первая и основная его цель заключается в удалении гнойного экссудата из плевральной области, что может быть осуществлено несколькими способами:

  • дренирование;
  • плевральный или бронхоальвеолярный лаваж;
  • удаление гноя при помощи вакуума;
  • введение медикаментов (антибиотики, ферменты и прочие) непосредственно в пораженную зону (лечебная бронхоскопия).

Важно! Удаление патологического выпота резко улучшает состояние пациента, уменьшает признаки интоксикации, замедляет или останавливает спаечные процессы, способствует расправлению легкого и уменьшению плевральной полости.

Лечение проходит всегда комплексно. Одновременно с эвакуацией гнойной жидкости пациенту назначаются антибактериальные препараты (фторхинолоны, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды). Лекарства могут вводиться путем инъекций или перорально, что зависит от серьезности болезни.

Кроме этого, больному рекомендуются следующие виды препаратов:

  • иммуностимуляторы и корректоры;
  • препараты, для уменьшения интоксикации организма;
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • инфузии раствора глюкозы, электролитов, белковых средств (в том числе и плазмы крови).

Для скорейшей нормализации состояния больного (усиление защитных механизмов, нивелирование интоксикации, возврат гомеостаза к нормальному состоянию и так далее) или при сильном патологическом процессе показаны такие манипуляции с кровью:

  • гемосорбция;
  • УФО;
  • плазмо- или плазмоцитоферез.

После спадания высокой температуры, боли и уменьшения интенсивности кашля назначаются физиотерапевтические процедуры, предназначенные для ускорения выздоровления, усиления естественного дренажа и предотвращения образования спаек (или уменьшения этого процесса):

  • лечебная и дыхательная гимнастики;
  • различные виды массажа, например, вибрационный, перкуторный и др.;
  • ультразвуковая терапия;
  • электрофорезы.

Операция может быть произведена в случае развития хронической формы. В зависимости от показаний хирургические манипуляции и объем хирургического вмешательства может быть различен – от открытого дренирования (торакостомии) и закрытия свищей, до различных вариантов удаления плевры и участков легких.

Не редко требуется проведение интраплевральной торакопластики, например, такое чаще встречается при туберкулезных осложнениях.

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Патология состоит в воспалении листков плевры и скоплении выпота между ними. Заболевание может быть самостоятельным, но, как правило, чаще является вторичным, развивающимся на фоне серьезных патологий легких, например, пневмонии или туберкулеза.

Причины и патогенез

В 90% случаев ГП развивается вторично, после распространения воспалительного процесса на ткани плевры.

Обычно осложнения возникают на фоне таких заболеваний как:

  • болезни легких: пневмония, гангрена, абсцессы, бронхоэктазы, кисты и прочие с образованием гнойного экссудата;
  • осложнения гриппа;
  • патологии средостения и грудной стенки;
  • туберкулез;
  • поддиафрагмальный абсцесс;

Несколько реже гнойный плеврит развивается на фоне экссудативного плеврита или при наличии следующих недугов:

  • спонтанный пневмоторакс;
  • воспаления перикарда;
  • развитие гнойно-некротических процессов в костной ткани позвоночника и ребер;
  • острого воспаления поджелудочной железы (панкреатит) или обострения хронического (значительно реже).

Эмпиема плевры может иметь метастатический характер образования, когда болезнетворные агенты заносятся с током крови или лимфы. Такое развитие может быть при тонзиллите, аппендиците, сепсисе и прочих патологиях.

Патологический процесс не исключен при травмах легочной ткани, груди, нарушением целостности пищеварительного тракта, которые получены в результате сильного физического воздействия или после хирургического вмешательства, например, после удаления легкого (или его части), операций на сердце.

Развитие патогенеза характеризуется наличием трех стадий:

  1. Серозная. На данном этапе в плевральной области скапливается серозная жидкость. Если патогенез будет своевременно диагностирован и назначена адекватная антибактериальная терапия, то заболевание может быть успешно вылечено. В таком случае прогнозы при гнойном плеврите благоприятные. При неправильном лечении заболевание прогрессирует по причине развития гноеродных патогенных микроорганизмов.
  2. Фибринозно-гнойная. Выпот становится гуще и мутнее (визуально), что связано большим присутствием в нем макрофагов, иммунноцитов, детрита и бактериальных агентов. На листках плевры (висцеральном и париетальном) формируются незначительные наслоения фибрина. Это становится причиной спаечного процесса, в результате которого сначала образуются мягкие, а затем плотные сращения, имеющие полости в виде сумок, заполненных гноем. Чем сильнее патогенез, тем больше будет спаек.
  3. Фиброзная или фиброзной организации. Формируются очень плотные (функционально неактивные) плевральные спайки, которые подобно броне фиксируют поджатые ткани легких. В дальнейшем преобразования лишь усиливаются, что вызывает некротические процессы и цирроз легкого.
Читайте также:  Как должен дышать новорожденный ребенок во сне

Классификация

В зависимости от особенностей происхождения и формирования патогенеза гнойные плевриты подразделяют на несколько разновидностей:

  • парапневмонический – заболевание формируется в качестве осложнения во время воспаления легких;
  • метапневмонический – после пневмонии;
  • послеоперационный;
  • посттравматический.

По продолжительность течения ГП может быть классифицирован на три формы:

  • острый – не более четырех недель;
  • подострый – длительность от месяца до трех;
  • хронический – свыше 3 мес.

Заметка. В зависимости от характеристики образующейся жидкости эмпиема плевры может мыть специфической, гнилостной, гнойной и смешанной.

Наиболее распространенные возбудители указаны в нижерасположенной таблице, больше информации о путях заражения и образования патологического процесса рассказывается на видео в этой статье.

Таблица. Бактерии, вызывающие гнойный плеврит:

Микрофлора Микроорганизмы Пример представителя
Специфическая Микробактерии, грибки.
Неспецифическая Пневмо-, стафило-, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла и другие анаэробы.

В особых случаях при анализе выпота могут обнаруживаться гноеродные микроорганизмы различных групп. В таком случае говорят о смешанном типе инфекции.

Эмпиема плевры в зависимости от места развития гнойного процесса может быть:

  • одно или двусторонней;
  • общей (тотальной) или субтотатльной;
  • отграниченной (апикальной, пристеночной, междолевой, наддиафрагмальной и др.).

По количеству гнойного экссудата различают следующие варианты эмпиемы:

  • малая (200-500 мл);
  • средняя (500–1000 мл) при этом жидкость доходит до границы VII межреберья;
  • большая (больше литра).

По отношению сообщения с окружающей средой гнойный плеврит классифицируют на закрытый и открытый (пиопневмоторакс). В последнем случае регистрируются различные виды свищей (плеврокожный, плевролегочный, бронхоплевральный и прочие).

Клиническая картина

Острые гнойные плевриты проявляются резким повышением температуры тела, которое сопровождается лихорадкой, ознобом, повышенной потливостью и четкими признаками интоксикации в виде слабости, апатии, утраты аппетита, головной боли и прочими. Одновременно с этим пациенты часто жалуются на развитие отдышки, боли в груди (в зависимости от локации), увеличивающуюся тахикардию, цианоз дистальных отделов конечностей и лица (зона носогубного треугольника).

Характер болевых ощущений может быть различным, что зависит не только от локации, но и от силы и вида патогенеза. Обычно неприятные ощущения становятся сильнее при кашле, повороте туловища, движениях, они часто иррадиируют из зоны подреберья в верхнюю часть брюшины, подлопаточную область. Не редко человек наклоняется в сторону боли или занимает определенную позу, потому что так значительно легче переносить дискомфорт.

Кашель непродуктивный, что характерно для закрытого гнойного плеврита. Но поскольку он в большинстве случаев развивается на фоне воспаления легких, то характерно наличие мокроты, однако, в таком случае речь будет идти о клинической картине первичного заболевания, а пиоторакс – это уже осложнение. Выделение и отхаркивание неприятно пахнущей слизи при кашле свойственно при наличии бронхоплеврального свища.

Заметка. При развитии плеврита больной человек вынужденно занимает определенную позу, как правило, это полусидящее положение с упором на руку, находящиеся с зади торса.

Диагностика

Обследование пациента с подозрением на наличие гнойного плеврита требует проведение лабораторного и инструментального обследования (таблица 2) и физикального осмотра. В последнем случае врач замечает асимметрию грудной клетки во время дыхания и отставание пораженной ее части от здоровой во время дыхания, выпирание или сглаживание межреберных перегородок.

При хроническом заболевании часто наблюдается сколиоз:

  • с больной стороны опускается плечо и выпирает лопаточная кость;
  • позвоночник искривляется в направлении здоровой стороны.

При выслушивании легких используется специальная инструкция касательно алгоритма действий доктора. Как правило, в зоне патогенеза дыхание сильно затруднено или существенно ослаблено (вплоть до его отсутствия).

Об этом свидетельствует аускультация и перкуссия. В последнем случае при гнойном плеврите звук будет тупым, а при тотальной форме заболевания диагностируется абсолютная перкуторная тупость.

Таблица 2. Диагностика плеврита:

Метод Характеристика
На наличие ГП указывает существенное затемнение. Для обнаружения свищей и прочих полостей используют водорастворимое контрастное вещество (плеврография).

Ультразвуковое обследование плевральной полости отличается высокой информативностью в случае ограниченных ГП. Методика нужна для выявления небольшого количества жидкости в плевральной области, определения места забора пункции. Преимущества этого способа: низкая цена, быстрый результат, неинвазивность.

Оба вида томографии используются в сложных случаях, когда следует уточнить трудно определяемые участки, исключить или подтвердить наличие деструкции.

Самый эффективный и верный способ подтверждения наличия гнойного экссудата. После микроскопического обследования выявляют вид патогенной микрофлоры, ее резистентность к медикаментам.

Терапия

Вне зависимости от происхождения лечение гнойного плеврита происходит по общим принципам.

Первая и основная его цель заключается в удалении гнойного экссудата из плевральной области, что может быть осуществлено несколькими способами:

  • дренирование;
  • плевральный или бронхоальвеолярный лаваж;
  • удаление гноя при помощи вакуума;
  • введение медикаментов (антибиотики, ферменты и прочие) непосредственно в пораженную зону (лечебная бронхоскопия).

Важно. Удаление патологического выпота резко улучшает состояние пациента, уменьшает признаки интоксикации, замедляет или останавливает спаечные процессы, способствует расправлению легкого и уменьшению плевральной полости.

Лечение проходит всегда комплексно. Одновременно с эвакуацией гнойной жидкости пациенту назначаются антибактериальные препараты (фторхинолоны, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды). Лекарства могут вводиться путем инъекций или перорально, что зависит от серьезности болезни.

Кроме этого, больному рекомендуются следующие виды препаратов:

  • иммуностимуляторы и корректоры;
  • препараты, для уменьшения интоксикации организма;
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • инфузии раствора глюкозы, электролитов, белковых средств (в том числе и плазмы крови).

Для скорейшей нормализации состояния больного (усиление защитных механизмов, нивелирование интоксикации, возврат гомеостаза к нормальному состоянию и так далее) или при сильном патологическом процессе показаны такие манипуляции с кровью:

  • гемосорбция;
  • УФО;
  • плазмо- или плазмоцитоферез.

После спадания высокой температуры, боли и уменьшения интенсивности кашля назначаются физиотерапевтические процедуры, предназначенные для ускорения выздоровления, усиления естественного дренажа и предотвращения образования спаек (или уменьшения этого процесса):

  • лечебная и дыхательная гимнастики;
  • различные виды массажа, например, вибрационный, перкуторный и др.;
  • ультразвуковая терапия;
  • электрофорезы.

Операция может быть произведена в случае развития хронической формы. В зависимости от показаний хирургические манипуляции и объем хирургического вмешательства может быть различен – от открытого дренирования (торакостомии) и закрытия свищей, до различных вариантов удаления плевры и участков легких.

Не редко требуется проведение интраплевральной торакопластики, например, такое чаще встречается при туберкулезных осложнениях.

Прогноз, осложнения и профилактика

По причине утраты протеинов и электролитов наблюдается снижение веса в результате потери мышечной массы и жировых накоплений. На лице заметны слабые отеки.

Не исключена дистрофия печени, почек, миокарда на фоне нарушения нормы распределения между плазменными белками крови. По этой же причине может развиться функциональная полиорганная недостаточность.

Для гнойного плеврита характерен высокий риск развития следующих патологий:

  • тромбозы, в том числе и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), что может стать причиной летального исхода;
  • бронхоплевральные свищи;
  • необратимые локальные расширения бронхов (бронхоэктазы);
  • сепсис.

Обратите внимание. Острый гнойный плеврит (по данным медицинской статистики) в 15% случаев переходит в хроническую форму.

Профилактические меры заключаются в своевременном лечении заболеваний нижних дыхательных путей и других инфекционных патологий при помощи адекватной антибактериальной терапии. Хирурги должны уделять серьезное значение дезинфекции и асептики всех манипуляций в брюшной и грудной полостях, следить за расправлением лёгочной ткани после произведенной операции. При развитии гнойного плеврита прогнозы всегда отличаются серьезностью, потому что вероятность смерти оценивается в районе 5–20%.

К общим профилактическим мерам следует отнести усиление защитных механизмов и повышение резистентности организма.

Читайте также:

Дыхательная система © 2021

Adblock
detector