Гиперреактивность дыхательных путей у детей

Хронические болезни легких С.М. Гавалов
Новосибирская государственная медицинская академия

В статье представлена оригинальная точка зрения автора на значение гиперреактивности бронхов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей. Двадцатилетний опыт наблюдения детей с гиперреактивностью бронхов с помощью клиника-функциональных показателей эуфиллиновой пробы и провокационных проб с ацетилхолином и гистамином позволяет выделить самостоятельный синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и острые респираторные вирусные инфекции. Показана тесная взаимосвязь между наличием гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмой.

В последние годы внимание все большего числа клиницистов-пульмонологов и патофизиологов привлекает гиперреактивность бронхов, которая является ведущим патофизиологическим механизмом развития бронхиальной астмы: степень гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью заболевания. Вместе с тем распространенность гиперреактивности бронхов значительно выше, чем бронхиальной астмы [1]. Имеются данные о генетической детерминированности гиперреактивности бронхов [2]. В данной статье речь пойдет о частоте развития гиперреактивности бронхов у детей, перенесших пневмонии или ОРВИ, а также о возможных последствиях этого. Педиатры с этой проблемой практически не знакомы, что и побудило нас поделиться 20-летним опытом изучения различных аспектов гиперреактивности бронхов.

Гиперреактивность бронхов — это такое состояние ирритативных рецепторов бронхов, когда они резко реагируют бронхоспазмом и появлением сухих хрипов в легких (не всегда) на воздействие очень низких концентраций ацетилхолина, метахолина или гистамина, тогда как при нормальной реактивности бронхов указанные медиаторы в тех же концентрациях не вызывают никаких реакций. По характеру начала бронхоспазма на воздействие различных концентраций ацетилхолина и гистамина выделены следующие группы пороговой чувствительности (ПЧ)* к этим веществам (рис. 1).

С 1972 г. объектом нашего внимания стали часто и длительно болеющие дети. У многих из них в течение года наблюдались по 5-8 и более эпизодов повторных заболеваний респираторной системы. В выдвинутой нами гипотезе [3] допускалось, что у части детей, перенесших пневмонию или ОРВИ, развивается гиперреактивность бронхов, которая может быть рассмотрена как один из ведущих патофизиологических механизмов в развитии повторных заболеваний респираторной системы.

Возможный механизм развития гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции представлен в табл. 1. В условиях измененной пороговой чувствительности бронхов различные факторы внешней среды неспецифического характера (температура вдыхаемого воздуха, загрязнение воздуха, изменение метеоситуации, физическая нагрузка, пассивное курение) могут быть триггерами, способствующими появлению симптомокомплекса, сходного с воспалением (одышка, кашель, сухие и влажные хрипы), что обусловливает диагностические ошибки, так как врачи такое состояние трактуют как рецидив инфекционного заболевания. В этой связи детям необоснованно и многократно назначаются антибиотики 3.

Таблица 1. Механизмы развития синдрома гиперреактивности бронхов при вирусной инфекции

Таблица 2. Частота встречаемости (%) детей с различной ПЧ, перенесших пневмонию, острый бронхит или ОРВИ

Результаты обследования 229 детей, проведенного Л.Ф. Казначеевой, представлены в табл. 2, из которой видно, что у 53% детей, перенесших острое респираторное заболевание, выявлена гиперреактивность бронхов. Для проверки гипотезы о причинах повторных заболеваний респираторной системы 229 детей разделены на две группы: в первую вошли 92 ребенка, впервые заболевшие острым респираторным заболеванием, а во вторую — 137 часто и длительно болеющих детей. Среди детей первой группы гиперреактивность бронхов выявлена у 28%, а среди детей второй группы — у 70%.

Следующим принципиальным вопросом, если исходить из полученных данных, является значение ПЧ бронхов в прогнозе повторных заболеваний респираторной системы после выздоровления. Частота последних определялась уровнем ПЧ: при высокой пороговой чувствительности у 100% детей повторные заболевания респираторной системы появлялись через 10-30 дней после выздоровления, при средней — у 58% спустя 1,5-2 мес, при умеренной — у 23% детей спустя 2,5-3 мес. У детей с нормальной пороговой чувствительностью в эти сроки повторные заболевания не возникали.

Наблюдая за детьми, перенесшими острые респираторные заболевания в последующие 36 мес, мы убедились в следующем: у детей с нормальной пороговой чувствительностью бронхов на протяжении этого времени наблюдались единичные эпизоды повторных заболеваний респираторной системы, тогда как у детей с гиперреактивностью бронхов в первые 12 мес они проявлялись часто (рис. 2); в последующие месяцы по мере нормализации пороговой чувствительности бронхов повторные заболевания респираторной системы стали встречаться реже. Так была показана роль гиперреактивности бронхов в возникновении повторных заболеваний респираторной системы после перенесенной пневмонии и ОРВИ 4.

Повторные заболевания респираторной системы в этих двух группах различались не только частотой, но и характером клинических проявлений (табл. 3). В группе детей с нормальной пороговой чувствительностью все повторные заболевания респираторной системы протекали остро, тогда как у детей с повышенной пороговой чувствительностью они развивались на фоне нормальной температуры и при отсутствии симптомов интоксикации. Из клинических признаков наиболее характерными были симптомы обструктивного бронхита без признаков воспаления со стороны периферической крови, инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинических и параклинических показателей при бронхообструктивнам синдроме неинфекционного и инфекционного генеза

Опыт наблюдения детей с пороговой чувствительностью бронхов позволил выделить самостоятельный клинико-патогенетический вариант — синдром гиперреактивности бронхов у реконвалесцентов, перенесших пневмонию и ОРВИ, включающий три основные формы: 1 — клинические симптомокомплексы, имитирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; 2 — бронхообструктивный синдром физического напряжения; 3 — рецидивирующий пароксизмальный кашель. На чем основано данное утверждение? Оно опирается на клинико-функциональные показатели эуфиллиновой пробы, предложенной нами в 1976 г. (табл. 4), и провокационные пробы с ацетилхолином и гистамином, при которых наряду с бронхоспазмом появляются сухие и влажные хрипы (не у всех).

Таблица 4. Эуфиллиновая проба по С.М. Гавалову (1976 г.)

Владельцы патента RU 2347576:

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и педиатрии, и может быть использовано у детей для лечения гиперреактивности дыхательных путей. Предложено средство для устранения гиперреактивности дыхательных путей, содержащее лечебное средство, ингалируемое в дыхательные пути, при этом ингалируется Константиновская-1 минеральная вода, относящаяся к минерализованным (степень минерализации 1,5-2,0 г/л) водам хлоридно-натриевого состава. Применение ингаляций Константиновской-1 минеральной водой в комплексном лечении 19 детей в возрасте от 8 до 14 лет с различной патологией органов дыхания и с установленной гиперреактивностью дыхательных путей позволило позитивно корректировать гиперреактивность дыхательных путей у детей и избавиться от осложнений, связанных с медикаментозной коррекцией этой патологии. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно, к пульмонологии и педиатрии, может быть использовано у детей для лечения гиперреактивности дыхательных путей.

Существуют средства для лечения у детей гиперреактивности дыхательных путей, которая проявляется бронхоспазмом, например эуфиллин [1, 2]. Однако применение эуфиллина имеет большое количество серьезных недостатков:

б. При возрастании концентрации эуфиллина в крови развиваются такие осложнения со стороны пищеварительной системы, как тошнота, рвота, диарея; со стороны сердечно-сосудистой системы, как риск развития аритмии; со стороны центральной нервной системы, как бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги.

в. У больных, принимающих антибиотики, макролиды или перенесших острые респираторные инфекции, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что, может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата.

Цель изобретения — без осложнений оптимизировать результаты лечения гиперреактивности дыхательных путей у детей.

Поставленная цель достигается тем, что для лечения гиперреактивности дыхательных путей у детей применена минеральная вода скважины №2990 в селе Константиновка Амурской области (Константиновская-1 минеральная вода) в виде ультразвуковых ингаляций.

Константиновская-1 минеральная вода [3] относится к маломинерализованным (степень минерализации 1,5-2,0 г/л) хлоридно-натриевым водам с основным химическим составом (мг/л):

— магний — менее 10.

Константиновская-1 минеральная вода утверждена как лечебно-столовая вода [4].

Совершенство регулирующих бронхиальный тонус механизмов у здоровых людей обусловливает хорошую устойчивость и адаптацию дыхания к всевозможным нагрузкам без существенных изменений в бронхиальной проходимости.

В то же время у значительной части легочных больных воздействие широкого спектра факторов, имеющих как эндо-, так и экзогенную природу может приводить к развитию реакции, характеризующейся высокой лабильностью бронхиального тонуса.

Существующие представления о формировании гиперреактивности дыхательных путей отражают происходящие изменения в геометрии бронхиального дерева, повреждении эпителия, выбросе медиаторов из эффекторных клеток воспаления, увеличении сосудистой проницаемости, нарушении автономной регуляции бронхиального тонуса и многих других факторах.

Некоторые из перечисленных компонентов могут быть наследственно предопределены, но большая их часть формируется под воздействием неблагоприятных факторов, индивидуальных для каждого человека.

Распространенность измененной реактивности дыхательных путей

По оценкам мировой литературы, повышение чувствительности и реактивности бронхов к метахолину, гистамину или ацетилхолину наблюдается у всех больных бронхиальной астмой при обострении и до 80% случаев — при ее ремиссии (American Thoracic Society, 2000; D.W. Cockcroft et al., 2001; P.J. Sterk, 2004).

Вопросы измененной реактивности дыхательных путей при других обструктивных заболеваниях легких изучены в меньшей степени (табл. 1). Некоторые зарубежные авторы сообщают о высокой распространенности данного феномена — до 50% у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (C. Taube et al., 2001; E.F. Hansen, J. Vestbo, 2005).

Таблица 1. Распространенность гиперреактивности дыхательных путей при заболеваниях органов дыхания среди взрослых и детей

* Примечание: в таблице представлены данные по реакции на метахолин, гистамин, ацетилхолин.

Более высокую распространенность бронхиальной гиперреактивности (60-80%) при хроническом бронхите наблюдали J.M. Perelman, N.S. Prilipko (1991), изучившие динамику сопротивления дыхательных путей при проведении бронхопровокационной пробы с ацетилхолином и показавшие ее связь с сезонами года.

Д.А. Шихнебиевым (1994) реакция на бронхопровокацию ацетилхолином обнаружена у 40-84% больных острой пневмонией. По данным Л.А. Желениной и соавт. (2006), 67,5% детей, страдающих муковисцидозом, имеют различную степень гиперреактивности дыхательных путей.

В эпидемиологических исследованиях найдена избыточная реакция бронхов к метахолину при аллергическом рините (G.Ciprandi et al., 2004), что отчасти подтверждает аллергический характер бронхиальной гиперреактивности. В то же время L.-P. Boulet et al. (1989) измерял неспецифическую бронхиальную реактивность у больных с сезонным ринитом на пыльцу в разные периоды и показал, что она может возникать вне зависимости от наличия аллергии.

Немногочисленные эпидемиологические работы, посвященные распространенности гиперреактивности дыхательных путей в общей популяции населения, свидетельствуют о наличии у некоторых людей бессимптомного наличия данного синдрома (L.-P. Boulet, 2003). Приблизительно в 50% случаев лица с выявленной бронхоспастической реакцией могут не испытывать дыхательного дискомфорта и не знать о своих нарушениях.

Имеются данные (L.-P. Boulet, 2003), что у 20% индивидуумов без признаков астмы или других заболеваний дыхательной системы выявляется умеренная реакция дыхательных путей на метахолин, однако процент лиц вследствие преходящего характера нарушений существенно варьирует от одного исследования к другому.

Похожая картина наблюдается и у детей в возрасте 7-16 лет, показавших изменения в чувствительности бронхов в 16-40% случаев (С.М. Гавалов, 1999; V. Backer et al., 1989; A.-S. Jang et al., 2003, С. Porsbjerg et al., 2005). Особое место занимают элитные спортсмены: пловцы и представители зимних видов спорта, среди которых распространенность гиперреактивности дыхательных путей чрезвычайно высока, достигая порой 15-39% (R.L. Wilber et al., 2000; A. Lumme et al., 2003; V. Bougault et al., 2010).

В больших популяционных исследованиях с метахолином выявлены сложные взаимоотношения между гиперреактивностью дыхательных путей, вентиляционной функцией легких, полом, возрастом и весом (P. Paoletti et al., 1995; J. Schwartz et al., 2002).

Среди взрослого населения отмечено преимущество женщин над мужчинами в реакции на метахолин. Предполагалось, что женщины более восприимчивы к табачному дыму и другим раздражающим агентам за счет меньшего размера дыхательных путей (D.W. Cockcroft et al., 2001; A.B. Varkey, 2004; J. Gerritsen, 2008).

Однако в группе детей выявлены противоположные данные. Среди детей, не имевших астмы (P. Ernst et al., 2002), больший процент измененной чувствительности бронхов у мальчиков, чем у девочек.

Взаимосвязь между реактивностью и возрастом остается менее изученной. Существуют диаметрально противоположные мнения относительно степени риска возникновения бронхиальной реактивности у лиц старшего возраста (R.J. Hopp et al., 1985; D.S. Renwick, M.J. Connolly, 1999).

Получены данные о связи гиперреактивности дыхательных путей с повышенной массой тела — в большей степени у мужского населения, страдающего бронхиальной астмой (S. Chinn et al., 2002; G.G. King et al., 2005). Причем гиперреактивность дыхательных путей оказалась достоверно ассоциированной с подкожным, но не с висцеральным абдоминальным жиром (K.M. Kim et al., 2011).

Первоначально считалась, что гиперреактивность — статическое свойство дыхательных путей, однако по мере появления новых работ представления изменились в сторону динамического процесса, который протекает под воздействием различных экологических стимулов или под влиянием проведенного лечения.

В настоящее время гиперреактивность дыхательных путей рассматривается как фактор риска для развития и прогрессирования бронхиальной астмы и ХОБЛ. Общим для обеих форм заболевания является связь со скоростью ежегодного падения объема фоpсиpованного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), в то же время ежегодные изменения в бронхиальной реактивности связаны с годичными изменениями ОФВ1 только у больных хронической обструктивной болезнью легких (R.A. Wise et al., 2003; M.H. Brutsche et al., 2006) и служат одним из прогностически неблагоприятных факторов риска летальности больных.

Имеются сведения, что возникновение симптомов астмы у молодых людей до 25 лет приводит в дальнейшем к необратимому ограничению воздушного потока (A.L. James et al., 2005; S. Guerra et al., 2008).

Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П.