Дифференциальная диагностика и лечение экссудативных плевритов

Листки висцеральной и париетальной плевры плавно скользят относительно друг друга, когда человек совершает естественные дыхательные движения. Это достигается за счет жидкости, находящейся между листками, в объеме примерно 1-2 мл. Все вместе это образует плевру, покрывающую легкие, средостение и диафрагму. Она же является покрытием для внутренней поверхности грудной клетки. Именно в таком положении обеспечивается нормальная работа легких и других органов. Дифференциальная диагностика плеврита, позволяет определить причины и характер патологии, исключить наличие других, более тяжелых болезней.

Разновидности плевритов

Плевритом называется любая патология, затрагивающая ткани плевры и препятствующая ее нормальному функционированию. В основном, такие процессы возникают в фибринозной форме, когда на поверхности листков образуется фибрин, а сама патология называется сухой плеврит. Экссудативная форма сопровождается скоплением жидкости в полости плевры. Нередко для облегчения состояния больного, назначаются пункции при экссудативном плеврите.

По своей этиологии все плевриты условно разделяются на две основные группы. В первую входят инфекционные заболевания, при которых воспалительные процессы возникают под воздействием патогенных микроорганизмов. Чаще всего эти симптомы наблюдаются при наличии пневмонии и туберкулеза, иногда при нагноении бронхоэктазов, абсцессе легкого и других воспалениях с нагноением.

Плевриты неинфекционного или асептического характера возникают довольно часто под влиянием следующих факторов, от которых зависит дальнейшая диагностика сухого и экссудативного плеврита:

  • Травма грудной клетки, переломы ребер, которые определяет даже перкуссия, а также травматические плевриты, как следствие оперативного вмешательства и т.д.
  • Канцероматоз плевры и другие виды злокачественных образований. К ним относятся первичные опухоли, метастазы в плевру, лимфосаркома и другие.
  • Ревматоидный артрит, красная волчанка, склеродермия и прочие системные нарушения соединительных тканей.
  • Инфаркт миокарда, острый панкреатит, хроническая почечная недостаточность.
  • Геморрагические диатезы.

Экссудативный плеврит рентген определяет по-разному, в зависимости от характера выпота. Такая жидкость бывает серозной, серозно-фибринозной, гнилостной и гнойной, геморрагической, холестериновой, смешанной. Течение плеврита обычно проходит в острой, подострой и хронической форме. В процессе диагностики данная патология различается по локализации. В подобных случаях плеврит легких рентген определяет диффузным, осумкованным, диафрагмальным, верхушечным, пристеночным, междолевым и т.д.

Причины появления жидкости в полости плевры

Образование экссудата в плевральной полости происходит по следующим причинам:

  • Проницаемость сосудов в париетальной плевре увеличивается, в результате, повышается гидростатическое капиллярное давление в плевральных листках.
  • В полости при выпотном плеврите возрастает содержание белка.
  • Снижается онкотическое давление кровяной плазмы.
  • Понижается давление внутри плевры, например, при саркоидозе или бронхогенном раке легкого.
  • Лимфатические сосуды не справляются с отводом избыточного экссудата.
  • В некоторых случаях жидкость образуется при плеврите, вызванном циррозом печени.

Следует учитывать специфику злокачественных опухолей, влияющих на образование избыточного выпота. Здесь причины появления экссудата будут следующими:

  • Непосредственное воздействие метастазов опухоли на плевру. Это приводит к увеличению проницаемости сосудов и обструкции лимфатических узлов.
  • Поражаются лимфоузлы средостения, в результате, снижается отток лимфы из плевры.
  • Закупоривается грудной проток. В таких случаях нередко развивается хилоторакс.
  • Обструкция бронха. Вызывает падение давления внутри плевры.
  • Поражение перикарда.
  • При опосредованном воздействии экссудат образуется из-за поражения печени метастазами и эмболии сосудов.

Общие принципы дифференциальной диагностики

В начальный этап исследований проводится аускультация, по итогам которой проводится дальнейшее определение характера выпота, который может быть воспалительным, опухолевым или застойным. В этот период наибольшую сложность представляет точное определение природы экссудата. Следует гарантированно исключить или подтвердить опухолевое происхождение жидкости. В таких случаях следует рассматривать все известные факторы риска.

Дополнительные сведения диагностической информации возможно получить с помощью лучевых методов, выявляющих дополнительные затемнения. Они становятся основанием для проведения бронхологического исследования. Обнаруженные злокачественные клетки, рассматриваются в качестве абсолютного диагностического признака, то есть, исследование считается успешно завершенным.

Если же опухолевые клетки отсутствуют в жидкости, но подозрения окончательно не сняты, назначаются биопсия и торакоскопия, обеспечивающие получение дополнительных материалов для исследований.

В процессе определения инфекционной патологии, чаще всего выполняется дифференциальная диагностика экссудативного плеврита на предмет различия пневмонического, туберкулезного и грибкового поражения плевры. Наличие туберкулезного плеврита является не единственным признаком туберкулеза. Очень часто он проявляется с различными видами туберкулезов легких и рассматривается в качестве осложнения.

Читайте также:  Дыхательная аритмия у взрослых что это

Аллергический плеврит характеризуется острым началом с болевыми ощущениями и лихорадочным состоянием. Он возникает при свежей или хронической форме первичной туберкулезной инфекции. На фоне ярко выраженной туберкулиновой реакции, наблюдается лимфоцитарная жидкость, в которой могут присутствовать эозинофилы. В таком экссудате, как правило, нет микобактерий.

При наличии перифокального плеврита воспаление затрагивает плевральные листки у больных с туберкулезом легких. Данная патология наблюдается в течение длительного времени и периодически проявляется рецидивами. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживается инфильтративная, очаговая или кавернозная форма туберкулеза.

Определение плевритов на рентгеновских снимках

Назначаемый рентген является одним из основных исследований. С его помощью возможно получить первичные результаты и сделать предварительные выводы. Полученные снимки определяют плеврит на рентгенограмме следующим образом:

  • Прозрачность легочного поля снижается полностью или частично. Становятся хорошо заметны треугольники и затемнение, охватывающее с двух сторон область грудной клетки и отличающееся интенсивной однородной структурой.
  • Анатомическое пространство в средней области грудины смещается в противоположную сторону.
  • Проявление симптома Ленка, при котором жидкость растекается по всей полости в горизонтальном или немного наклоненном положении тела больного. В этом случае образуется однородное затемнение легких по всей площади.
  • Даже малое количество жидкости, скопившейся в синусе, приводит к ложным ощущениям, что купол диафрагмы кажется расположенным слишком высоко.
  • Вторичным симптомом считается пониженная активность движений диафрагмы при плеврите во время обследования.
  • При подозрении на плеврит, рентгенологическая картина хорошо отображает заметно увеличенное расстояние желудочным пузырем и легкими, составляющее 2 см и выше. В нормальном состоянии этот показатель не превышает 5 мм.
  • При выполнении латерографии экссудативного плеврита, когда снимок делается в лежачем положении на боку, наблюдается растекание экссудата в нижней области грудины.

Помимо основных проявлений, указывающих на возможный плеврит, на рентгене нередко обнаруживаются характерные признаки, дополняющие общую клиническую картину. Одним из таких факторов является большой объем жидкости, под влиянием которого средостение смещается в противоположную сторону относительно очага поражения. Величина такого смещения зависит от количества экссудата, уровня диафрагмы, подвижности органом средостения, наличия легочных образований и их состояния.

Довольно часто выпот не весь всасывается плевральными листками. Некоторая его часть отгораживается от общей полости и принимает осумкованную форму. Чаще всего рентгеновские снимки указывают на базальный вариант, при котором осумкованная жидкость частично соприкасается с диафрагмой своим широким основанием.

Форма осумкованного плеврита зависит от изначального расположения очага воспаления и процесса его дальнейшего рассасывания. В каждом случае он классифицируется по-своему и бывает апикальным, средостенным, реберным и наддиафрагмальным. Кроме того, хорошо известен междолевой плеврит. При несвоевременном рассасывании экссудата высока вероятность образования спаек внутри плевры, ограничивающих основную функцию легких.

Невозможно поставить точный диагноз, опираясь на одни лишь рентгенологические исследования и данные аускультации. Да и сами снимки для полноты картины рекомендуется делать как минимум в двух проекциях. Поэтому, при наличии осложнений, отрицательной динамике заболевания назначается компьютерная томография и плевральная пункция.

Первый вариант представляет собой современный рентгеновский метод, имеющий ряд преимуществ нежели обычный рентген:

  • Положение выпота четко определяется, в том числе и в задних отделах полости.
  • Каждое проявление осумкованного экссудативного плеврита точно определяется в соответствии с формой, местом локализации, размерами. Дифференцируется с опухолями легкого или средостения и с другими заболеваниями.
  • Благодаря многомерной проекции, снимок позволяет обнаруживать измененные участки не только в плевре, но и в других органах – легких, средостении, ребрах и грудном отделе позвоночника.

Компьютерная томография используется не только для диагностики плевритов, но и в качестве информативного метода динамических наблюдений за ходом заболевания. Одновременно осуществляется контроль над эффективностью назначенного курса лечения.

Большое значение имеют биохимическое и цитологическое исследования, для которых специально выполняется пункция полости плевры. Основные показания к плевральной пункции – подозрения на гемоторакс, гнойные воспаления и другие тяжелые отклонения. Таким образом, исключается вероятность воспалений при плеврите.

Читайте также:  Эндогенное дыхание польза и вред

Изучение клеточного состава помогает в дальнейших поисках возбудителей, если инфекция все же имеет место. Прокол поврежденного лёгкого облегчает состояние пациента. Если пункция не дает полной картины, в случае необходимости могут быть назначены общеклинические анализы.

Инструментальные исследования.

Рентгенологические исследования: интенсивное затемнение с косой верхней границей. смещение средостения в противоположную сторону.

Ультразвуковое исследование: жидкость в плевре

Основными критериями являются клинические и параклинические особенности. Так парапневмонические П скрыты основным процессом и бывают, как правило, с небольшим выпотом.

Выраженный болевой синдром в дебюте пневмонии требует поискам П, который может начинаться в виде сухого, а затем трансформироваться в экссудативный.

При инфарктах легко П экссудат, как правило, геморрагический и в небольшом количестве.

Карциноматозный П на ранних стадиях сопровождается болевым синдромом, геморрагической экссудацией с наличием атипических клеток.

В случаях сдавливания метастазами грудного лимфатического протока выпот бывает хилезным.

Плевриты туберкулезного генеза требуют учета следующих факторов:

а) относительно молодой возраст больных,

б) положительные туберкулиновые пробы,

в) выраженная интоксикация на фоне умеренной температурной реакции

г) контакты с больным туберкулёзом
Алгоритм диагностического поиска при экссудативном П. представлен:

1) клинико-ренгенологическим исследованием до плевральной пункции.

2) плевральная пункция с посевом пунктата на питательные среды и установлением этиологии, проба Ривальта, удельный вес, количество белка, цитология осадка, анализ на ВК, волчаночные клетки, атипичные клетки.

3) повторное рентгенологическое исследование после пункции.

Необходимо знать, что характер экссудата определяется его происхождением, скорости накопления и резорбции выпота, длительностью его существования и т. д.

Так при умеренном выпоте и хорошей резорбции развивается фибринозный плеврит, при преобладании резорбции над экссудации образуются спайки и шварты, а при преобладании экссудации над резорбцией серозный или серозно- фиброзный П. В случае получения геморрагического следует думать об онкологических процессах, мезотелиоме плевры,геморрагических диатезах, инфаркте лёгкого или травме, панкреатите или передозировке антикоагулянтов. При преобладании аллергического начала получают, как правило, эозинофильный экссудат, при сдавлении грудного протока- хилезный экссудат, а при хроническом многолетнем течении П. ( в частности при туберкулезе) – холестериновый выпот.

Рекомендуемый объём исследования при плеврите

1.Общий анализ крови и мочи.

2. БАК: белок и его фракции, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид.

3. Рентгенография легких (при экссудативном П. до и после пункции плевры)

4. Исследования плевральной жидкости: а) проба Ривальта, б) удельный вес, количество белка, цитология осадка, анализ на БК, волчаночные клетки, атипичные клетки.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Плеврит экссудативный симптомы
Начало чаще острое, выражающееся в повышении температуры, появлении боли в боку, сухом болезненном кашле, одышке, легком цианозе губ. В дальнейшем, по мере накопления жидкости в полости плевры, боль исчезает. Остается плохое самочувствие, сниженный аппетит. Объективно: некоторое выпячивание грудной клетки на стороне поражения, сглаженность межреберий; учащенное дыхание, ослабленное голосовое дрожание на больной стороне, иногда его полное отсутствие. Перкуторно — притупление, чаще резко выраженное, своеобразная верхняя граница экссудата наиболее высоко расположена по аксиллярной линии, спускается к позвоночнику (линия Дамуазо), в связи с чем образуется треугольник ясного звука у позвоночника (треугольник Гарланда). На здоровой стороне (вследствие смещения средостения) у позвоночника образуется треугольник притуплённого звука — треугольник Грокко-Раухфуса. Над экссудатом из-за сдавления легкого и снижения его эластичности—тимпанический звук. При аускультации в области экссудата дыхание ослабленное или полностью отсутствует, над экссудатом — жесткое, иногда бронхиальное. При левосторонних плевритах исчезает пространство Траубе, тимпанический звук заменяется тупым. При скоплении большого количества экссудата происходит смещение сердца и средостения. При левосторонних плевритах левая граница сердца не определяется (сливается с тупостью от экссудата). При очень больших экссудатах наступают значительные нарушения кровообращения: одышка, цианоз, набухание шейных вен, правожелудочковая недостаточность. Наблюдались случаи смерти при несвоевременной эвакуации массивного экссудата, в связи с давлением на правый отдел сердца или изменением положения (перегибом) полой вены. При плевритах уменьшается количество выделяемой мочи, определяется гипохлорурия. Экссудативный плеврит обычно тянется 4—5 недель; жидкость рассасывается постепенно, нередко остаются плевральные сращения. При рассасывании экссудата появляется часто грубый шум трения плевры. Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите обычно соответствует клиническим данным. Видно отчетливое затемнение с колеблющимся при повороте туловища уровнем жидкости. В редких случаях при тонком слое экссудата с изменениями его физико-химических свойств рентгенологически нет типичного затемнения, хотя клиника экссудативного плеврита бесспорна. Решающее диагностическое значение имеет пункция плевры (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра) с извлечением плевральной жидкости и ее последующим лабораторным исследованием.

Читайте также:  Техника дыхания при плавании кролем

Необходимо дифференцировать с гидротораксом. Скопление транссудата наблюдается как проявление застоя в малом круге кровообращения при наличии основного заболевания — болезни сердца, почек. Транссудат чаще двусторонний, экссудат — односторонний (критерий этот непостоянный). Уровень жидкости при транссудатах не по типу линии Дамуазо. Вопрос решает пункция плевры с исследованием плевральной жидкости. Экссудат отличается от транссудата более высоким удельным весом (1018 и выше), большим содержанием белка (3°/о и выше), положительной пробой Ривальта. Имеют значение данные цитодиагностики экссудатов. При транссудатах количество форменных элементов ничтожно. При экссудатах преобладание лимфоцитов (90% и больше) в осадке связывают с этиологическим фактором — туберкулезным характером плеврита. Значительное же число нейтрофилов (50—60°/о) свидетельствует о неспецифической кокковой природе плеврита или его ревматическом характере.

Данные физикального обследования указывают на смещение трахеи в здоровую сторону, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над областью плеврального выпота. Над верхней границей выпота выслушивается бронхиальное дыхание. На рентгенограмме наиболее характерным признаком скопления жидкости в плевральной полости является сглаживание (облитерация) острого угла между диафрагмой и грудной клеткой (так называемый реберно-диафрагмальный угол) с вогнутой верхней границей уровня жидкости. В редких случаях при ограниченных размерах плеврального выпота и его расположения под нижней поверхностью легкого (так называемый базальный плевральный выпот) на рентгенограмме органов грудной клетки видна элевация купола диафрагмы.

Ценную информацию дает рентгенография органов грудной клетки в положении пациента на боку на стороне поражения (латерография). Если жидкость свободно смещается вдоль всего края грудной стенки, то исключается возможность осумкованного плеврального выпота. На рентгенограмме левосторонний базальный гидроторакс проявляется в виде расширения размеров тени между газовым пузырем желудка и верхним краем купола диафрагмы. Другим признаком базального выпота является хорошо заметное на рентгенограмме латеральное смещение и уплощение купола диафрагмы при перемещении жидкости наружу в положении больного стоя. Нередко плевральный выпот может быть не распознан в положении больного лежа, поскольку свободно смещающаяся жидкость равномерно распределяется по всей задней поверхности легкого. При этом видно распространенное вуалеобразное затенение легочной ткани, с трудом выявляемое при односторонней локализации выпота (очевидно, что при данном диагностическом подходе обнаружить двусторонний гидроторакс не представляется возможным). Иногда жидкость может находиться между долями легкого, в этом случае на рентгенограмме видно округлой, формы тенеобразование, с трудом дифференцируемое от солитарных очаговых образований в легочной ткани. С разрешением плеврального выпота данные тенеобразования исчезают, в связи с чем они получили название фантомных опухолей (опухоли-призраки).

При неясном происхождении гидроторакса, а также в случаях, когда массивный плевральный выпот вызывает одышку, показана аспирация плеврального содержимого под местной анестезией. Если во время исследования имеется основание предполагать наличие злокачественного новообразования или туберкулеза, то при проведении первичного торакоцентеза целесообразно выполнить закрытую биопсию плевры, используя специальные иглы Abrams или Соре. Когда же, несмотря на повторные исследования плевральной жидкости и результаты закрытой биопсии плевры, диагноз остается неясным, показано проведение фиброоптической торакоскопии и открытой биопсии плевры.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также:
Adblock
detector