Трахеопищеводный свищ у новорожденных симптомы

Предоперационный период:
• Нормализуют водно-электролитный обмен и КЩР.
• Обеспечивают свободный отток желудочного содержимого по назогастральному зонду. Помимо этого регулярно аспирируют желудочное содержимое отсосом.
• Регулярно промывают желудок.

Интраоперационный период:
• Аспирируют желудочное содержимое через назогастральный зонд. Перед интубацией трахеи проводят ингаляцию 100% кислорода через маску.
• Применяют различные методики вводной анестезии и поддержания анестезии. Обычно проводят быструю последовательную вводную анестезию (тиопентал, суксаметония хлорид, пережатие пищевода путем надавливания на перстневидный хрящ), хотя довольно часто применяют атракурий. Иногда выполняют ингаляционную вводную анестезию.
• Опиоидные анальгетики обычно не применяют.
• Кровопотеря минимальная.
• Экстубируют после восстановления сознания в положении на боку.
• Для обезболивания достаточно инфильтрационной анестезии операционной раны.

Послеоперационный период:
• Оставляют назогастральный зонд для оттока желудочного содержимого.
• Для обезболивания применяют парацетамол.
• До восстановления способности к кормлению продолжают инфузионную терапию.
• Высокая частота апноэ может быть связана с изменениями в электролитном составе СМЖ.

Трахеопищеводный свищ и атрезия пищевода у новорожденного

Существуют пять основных типов трахеопищеводных свищей, из которых чаще всего, в 85% случаев, встречается сочетание дистального трахеопищеводного свища с атрезией пищевода.

У 40% детей с трахеопищеводным свищом имеются сопутствующие пороки развития, которые включают незавершенный поворот кишки, пороки развития двенадцатиперстной кишки, атрезию заднего прохода и порок сердца. Часто встречается следующее сочетание, известное как синдром VATER:
— аномалии позвоночного столба, обычно клиновидные позвонки (Vertebrae);
— атрезия заднего прохода (Anal atresia);
— трахеопищеводный свищ (Tracheo-esophageal fistula);
— гипоплазия лучевой кости и почечная дисплазия (Radial hypoplasia/renal dysplasia).

Зачастую еще до рождения ребенка на УЗИ можно предсказать трахеопищеводный свищ по многоводию и сопутствующим аномалиям развития. Симптомы определяются типом свища. Чаще всего встречаются:
• Поперхивание во время первого кормления.
• Дыхательная недостаточность. Она появляется сразу после рождения: в ротоглотке скапливается большое количество секрета, который ребенок не способен проглотить. Он кашляет, давится; его рвет; может развиться цианоз.
• Вздутие живота.
• У детей с трахеопищеводным свищом без атрезии пищевода (тип Н) заболевание проявляет себя довольно поздно постоянным кашлем и рецидивирующими легочными инфекциями.
• Изменения на рентгенограмме: назогастральный зонд упирается в слепо заканчивающийся проксимальный сегмент пищевода. При атрезии пищевода без трахеопищеводного свища (тип 2) на рентгенограмме отсутствует газовый пузырь желудка. В некоторых случаях для выявления анатомических деталей требуется введение рентено-контрастного вещества.

Смертность при атрезии пищевода и трахеопищеводных свищах невысокая. Выживаемость зависит от роста и веса ребенка и наличия сопутствующих пороков развития, активный поиск которых должен быть проведен при малейшем подозрении на атрезию пищевода и трахеопищеводный свищ. Необходимо выполнить ЭхоКГ, поскольку у 35% детей с атрезией пищевода или трахеопищеводным свищом имеются врожденные пороки сердца. Среди детей с пороками развития много недоношенных, а у доношенных детей может быть внутриутробная задержка развития.

После установления диагноза трахеопищеводного свища в слепо заканчивающийся проксимальный конец пищевода устанавливают многоходовой санационный катетер для удаления скапливающегося секрета. Головной конец кровати должен быть приподнят, с тем чтобы снизить риск аспирации. Лечение хирургическое: из правого торакотомического доступа накладывают пищеводный анастомоз конец в конец. Если промежуток между проксимальным и дистальным концами пищевода слишком большой для наложения анастомоза, проксимальный конец перевязывают или выводят на шею в виде стомы и выполняют гастростомию, а реконструктивную операцию на некоторое время откладывают.

Трахеопищеводный свищ – врожденное либо приобретенное патологическое состояние, при котором образуется соединение просвета пищеводной трубки и трахеи. Такой дефект характеризуется рядом специфических симптомов и нуждается в обязательном оперативном вмешательстве, вне зависимости от формы поражения и степени его выраженности.

Описание поражения

Канал, формирующейся при таком состоянии, включает в себя эпителий и грануляционные ткани. Поражение диагностируется посредством проведения рентгенографии, а также эндоскопического обследования. Код трахеопищеводного свища по МКБ – врожденный трахеально-пищеводный свищ без атрезии Q39.2.

Заболевание может быть двух форм: врожденной и приобретенной. Врожденный трахеопищеводный свищ выявляется у 1 из 3000 детей сразу после их появления на свет. Из всех разновидностей аномалии в большинстве случаев у них диагностируется изолированный свищ на уровне 7-го грудного и первого шейного позвонков. Болезнь у грудничков чаще всего проходит на фоне атрезии.

Приобретенное же заболевание — довольно редкое явление, и почти о всех случаях оно проходит на фоне стеноза просвета пищевода с дополнительным рубцеванием.

Причины появления заболевания

Врожденная форма трахеопищеводного свища у новорожденных развивается еще на этапе рассоединения пищеводной трубки и трахеи, которые на первой стадии образуются из единого зачатка. Названный процесс начинается с 4 по 12 неделю развития эмбриона в матке женщины. Заподозрить такую аномалию можно при проведении УЗИ — плохой визуализации желудка либо недоразвитости самого эмбриона.

Причиной трахеопищеводного свища приобретенной формы чаще всего становится развитие онкологического образования. Опухоль активно развивается из тканей пищевода, что приводит к патологическому сужению его просвета. Факторами риска в этом случае становится проведение эзофагоскопии с повреждением органа, бужирование пищевода или стентирование пищеводной трубки с последующей ее перфорацией.

Нераспространенные причины

Пищеводно-трахеальный свищ может развиться и по причине химического либо термического ожога, который был получен во время проведения оперативного вмешательства либо повреждения груди и шеи. К другим менее распространенным причинам появления патологии можно отнести:

• повреждение дивертикула пищевода;
• поражение бактериальной инфекцией;
• абсцесс легкого;
• медиастинит;
• туберкулез лимфоузлов;
• формирование пролежней;
• различные активно развивающиеся воспаления в организме;
• медиастинит.

Основные разновидности свищей

Трахеопищеводные свищи у новорожденных и людей старшего возраста врачи делят на следующие типы:

1. I тип – проксимальный участок пищеводной трубки соединен с трахеей, сразу два конца органа слепые.
2. II тип – образование свища между задней стенкой трахеи и передним сегментом пищевода трубки.
3. III тип А – оба конца органа слепые, свищ формируется между нижней частью трахеи и проксимальным концом пищевода.
4. III тип В — свищ формируется между дистальной частью пищевода и нижним участком трахеи, происходит атрезия пищевода.
5. III тип С – это совмещение дистального и проксимального сегмента пищеводной трубки с трахеей на разных уровнях с атрезией.

Также специалисты различают приобретенные свищи травматического и опухолевого характера, образовавшиеся при специфическом либо неспецифическом воспалительном процессе.

Возможные осложнения

При развитии трахеопищеводного свища дополнительно у пациента начинается серьезный гнойно-воспалительный процесс, в результате которого развиваются следующие заболевания:

• трахеобронхит;
• бактериальная пневмония;
• гангрена;
• плеврит;
• медиастинит.

При удалении трахеопищеводного свища операция не исключает рецидива заболевания. И в этом случае пациенту будет назначено повторное хирургическое вмешательство. Риск смертельного исхода существует при проведении операции на фоне осложненного состояния пациента из-за тяжелой формы развития заболевания. Также летальным исходом может закончиться отказ пациента проводить радикальное иссечения свища. При этом в большинстве случаев активно развивается гнойное осложнение, которое просто несовместимо с жизнью человека.

Клиническая картина

Симптомы при трахеопищеводном свище будут зависеть от места его расположения, типа и сопутствующих патологий. Как правило, у всех больных при таком состоянии начинается сильный приступ кашля с выделением мелких частичек пищи, возникают проблемы с дыхательной деятельностью и другие признаки начала распространения воспаления. Трахеально-пищеводный свищ проходит на фоне следующих признаков:

• приступообразный кашель во время употребления пищи;
• сиплый голос;
• чувство удушья по причине недостатка поступающего в организм кислорода;
• чувство наличия инородного тела в горле.

При обостренной форме заболевания у пациента дополнительно возникают симптомы интоксикации организма с повышением температуры тела, чувством недомогания, а также полным либо частичным отсутствием аппетита. Часто аномалия осложняется аспирационной либо гнойной пневмонией, что добавляет в существующие симптоматические проявления типичные признаки воспаления легких.

У ребенка начинается сильное удушье и приступы кашля при кормлении, цвет его кожных покровов приобретает синюшный оттенок либо становится бледным. Кроме того, у малыша наблюдается выделение большого количества лишней слюны и проблемы с глотанием.

Проведение диагностики

При диагностике трахеопищеводного свища врач назначает пациенту проведение контрастной рентгенографии либо эзофатографии посредством введение катетера через ротовую полость пациента.

При наружном свище больному предлагают выпить контрастное вещество, и в этом случае диагноз будет подтвержден при выделении отличной по цвету жидкости из свища либо во время приступа кашля. При сильной распространенности нарушения диагностические мероприятия также будут проводиться с использованием контрастного вещества, которое при первом глотке поможет определить нарушение.

Если врач установил все клинические признаки наличия свища, рентгенографию заменяют эндоскопическим исследованием с введением контрастного средства. Это помогает отследить ход свища, определить участок соединения, и на основании полученной информации составить тактику оптимального лечения и план операции.

Если же эндоскопия не дает ожидаемых результатов, то осуществляется рентгенография с контрастированием, которая помогает в точности просмотреть дефект и даже детально описать болезнь. Это дает врачам возможность составить эффективное и комплексное лечение. Дополнительно проводят забор биологического материала пациента для трахеобронхоскопии.

Свищ пищевода – это опасное состояние, бороться с которым важно сразу же на первых стадиях его развития.

Проведение лечения

Главным лечением при трахеопищеводном свище считается оперативное вмешательство. Прием лекарственных препаратов врач выписывает лишь пациентам с сопутствующими заболеваниями — такое лечение помогает поддержать состояние больного и облегчить симптомы.

Перед проведением операции специалист может выписать комплекс медикаментов, которые помогают уменьшить выраженность воспалительного процесса и избавиться от гнойной инфекции. Такое воздействие поможет значительно снизить риск ранних послеоперационных осложнений.

Оперативное вмешательство будет состоять в разделении свища и его иссечении. Доступ будет подобран в зависимости от местонахождения образования – через грудную клетку, шею или же живот. После иссечения свища повреждения стенок каждого органа по очереди сшиваются. Швы дополнительно укрепляются рядом расположенными тканями: сальником, диафрагмой, плеврой либо перикардом.

Другие формы поражения

Если дополнительно со свищом у пациента обнаруживаются стриктуры, то пациенту назначается пластика пищевода с использованием тканей толстой кишки. При аномалии с сопутствующей грыжей ПОД назначается фундоплакция по Ниссену.

После проведения оперативного вмешательства пациенту для быстрого восстановления и предотвращения развития воспалительного либо инфекционного процесса назначают прием лекарственных препаратов. При тяжелом гнойном осложнении на легкие придется провести иссечение сегментов либо полное удаление органа (пульмонэктомия).

Восстановление после операции

После проведения оперативного вмешательства питание пациента осуществляется посредством зонда, который чаще всего оставляется на 10 дней. В первый день после операции кормление проводится исключительно внутривенным вливанием.

Такое оперативное вмешательство принято относить к сложной хирургической процедуре, но правильная и комплексная диагностика, а также хорошая подготовка помогут предотвратить появление осложнений после операции. Прогноз при трахеопищеводной свище при его своевременно иссечении и пластике у врачей в большинстве благоприятный.

После оперативного вмешательства за пациентом требуется постоянный контроль со стороны врача, это поможет выявить осложнения на ранних этапах их развития а также составить комплексное лечение.

Детальное описание лечения

Избавиться от такой аномалии, к несчастью многих, можно лишь посредством хирургического вмешательства. Прием лекарственных препаратов и другие физиопроцедуры лишь на некоторое время помогают облегчить состояние и избавиться от осложнений. При операции свищ делят и перевязывают. В том случае, когда ход слишком длинный, его перетягивают несколькими лигатурами, после их пересекают друг с другом. При широком и коротком ходе проводят рассечение пищевода и трахеи, а также сшивание полученного отверстия. Если вовремя не провести операцию по иссечению свища, то в скором времени состояние пациента значительно ухудшится и даже может произойти летальный исход. Новорожденному ребенку оперативное вмешательство проводится в первые сутки после появления на свет.

После проведения операции пациенту назначают курс лечения пневмонии. Осложнением после проведения хирургического вмешательства может стать рецидив свища, при котором операцию придется проводить еще раз. Отказываться от нее нельзя, так как такое отношение может спровоцировать гибель пациента.

При совмещении трахеопищеводного свища с атрезией пищевода либо со стенозом трахеи, врач проводит разобщение образования с одновременной циркулярной резекцией, пластикой органа либо одномоментной пластикой пищевода. Если существует крупный диастаз между дистальными и проксимальным сегментами пищевода, который не дает осуществить анастомоз «конец в конец», то верхний участок пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию прекращают.

Если трахеопищеводной свищ возник по причине распада опухоли, то специалист создает специальный искусственный вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку, чтобы кормить больного, когда он самостоятельно не может принимать пищу через рот.

Возможна ли профилактика

Проблема профилактики трахеопищеводных свищей остается актуальной для многих врачей. Летальные исходы при операции на трахеопищеводный свищ составляют 10-15 процентов из всех случаев, что связывают в большинстве случаев с тяжелым исходным состоянием больного. Чтобы избежать опасных последствий, важно внимательно отнестись к состоянию своего здоровья и в случае чего сразу же обращаться за помощью к врачу.

Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается очень редко. В литературе имеются единичные сообщения об этом пороке развития (Л. Е. Кавеш, 1956; Г. А. Баиров, 1958, 1963, 1968; Demong e. а., 1959; Rol, Nolis, 1963, и др.).

При основный вариантах порока наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко, на уровне VII шейного или I грудного позвонка.

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей неминуемо ведет к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, проглатываемой ребенком. Нераспознанный и нелеченый свищ обычно приводит к смерти ребенка. Только при узком соустье иногда наблюдаются маловыраженные симптомы, и в таких случаях больные могут жить долго.

Клиника и диагностика

Клинические симптомы: трахео-пищеводного свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ребенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход обычно в период новорожденности не выявляется. У таких детей при кормлении изредка возникают несильные приступы кашля. Родители обычно не придают им значения, так как при кормлении в определенном положении ребенка приступов не бывает. Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища кормление новорожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистым выделением из рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких увеличивается. Кормление ребенка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь цианозом.

Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии представлены как бы общей трубкой, выявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным и сопровождается резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателектазов легких.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики трахео-пищеводного свища. На обзорных снимках определяется характер патологических изменений в легких. Если клинически и рентгенологически установлена аспирационная пневмония, специальное исследование с контрастным веществом откладывают до стихания процесса в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной подготовки).

Свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастным веществом — йодолиполом или липоидолом. Ребенка укладывают под экран на рентгеновском столе в горизонталь-пом положении. Контрастное вещество дают из соски глотками или вводят через катетер, помещенный в начальном отделе пищевода. Принято считать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контрастным веществом свидетельствует о наличии соустья, которое обычно на рентгенограмме не определяется, так как йодолипол не может задержаться в широком и коротком свищевом ходе. Внимательно наблюдая через рентгеновский экран за движением контрастного вещества по пищеводу, иногда можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.

Клинико-рентгенологические данные о наличии трахео-ппщеводного свища могут быть подтверждены эзофагоскопией (Gross e. а., 1955). При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден, так как он маскируется складками слизистой.

Отчетливо свищевой ход определяется при трахеобронхоскошш, которую производят под наркозом дыхательным бронхоскопом. На глубине 7—8 см, обычно выше бифуркации трахеи на 2—3 см но задне-правой ее поверхности, выявляется щелевидный дефект (фистула), расположенный вдоль хрящевого кольца. Бронхоскопия облегчается при введении в пищевод 1% раствора метиленового синего, который, проникая в трахею через евин;, подчеркивает его контуры (Г. А. Баиров, 1965, 1968; Leigh e. а., 1951).

Дифференциальный диагноз у детей периода новорожденности затруднителен. Наиболее часто его приходится проводить при наличии у ребенка родовой травмы, сопровождающейся нарушением акта глотания или нарезом мягкого неба. В таких случаях при кормлении у новорожденного периодически возникают приступы кашля, нарушения ритма дыхания и нарастания пневмонии. Обследование пищевода в ряде случаев сопровождается аспирацией контрастного вещества (бронхография).

Лечение

Предоперационная подготовка

Проведение предоперационной подготовки начинают сразу после выявления клинических симптомов трахео-пищеводного свища. Полностью исключают кормление ребенка через рот — все необходимое количество жидкости (молоко, раствор глюкозы, чай) вводят в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигенотерапия, токи УВЧ на грудную клетку, горчичное обертывание, введение внутривенно плазмы крови, витаминов, гипертонических растворов, стимулирующая терапия. Ребенок находится в обогреваемом кювезе (инкубатор) с повышенной влажностью.

Длительность предоперационной подготовки различна: от 7 до 20 дней, до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии.

Операция при врожденном трахео-пищеводном свище проводится под интубационным наркозом с принудительной вентиляцией легких. Положение ребенка па левом боку.

Производят задне-боковую торакотомию но ходу четвертого межреберного промежутка справа. Легкое отводят кпереди и кнутри, инфильтрируют 0,5% раствором новокаина шокогенные зоны и рассекают продольно над пищеводом медиастальную плевру. Непарную вену перевязывают и рассекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют па 2—2,5 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей.

При наличии длинного свищевого хода его выделяют двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают настойкой йода. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов. При широкой и короткой фистуле пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи и образовавшиеся в этих органах отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматичными иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевода его сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером.

Наиболее сложна ликвидация трахео-пищеводного свища, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки. В таких случаях пищевод (пересекают в двух местах на уровне соединения с трахеей. Образовавшиеся на трахее отверстия ушивают двумя рядами шелковых швов, затем восстанавливают непрерывность пищевода путем создания анастомоза конец в конец. После ушивания медиастинальной плевры грудную полость закрывают наглухо. Легкое расправляют аппаратом для наркоза. Оставшийся в полости плевры воздух (выявленный на контрольных рентгенограммах) отсасывают шприцем при пункции.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную противопневмоническую терапию, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Больному создают возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ставят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область легких назначают электрическое поле УВЧ.

В первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем кормление (10-разовое) осуществляют через тонкий зонд, оставленный при операции. Расчет количества жидкости производят в зависимости от возраста и веса ребенка. В первые 2 сут 1/3 необходимого количества жидкости вводят капельно внутривенно (5% раствор глюкозы и рингеровский раствор в соотношении 3:1, альбумин, плазма крови или консервированная кровь).

Зонд удаляют на 3—5-е сутки (при создании анастомоза конец в конец кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К 6—8-му дню ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного молока. К этому времени его переводят на 7-разовое кормление. Старшим детям назначают жидкий послеоперационный стол с 7—8-го дня после операции.

Больного выписывают долгой на 20—25-й день после ликвидации явлений пневмонии. Грудные дети должны хорошо прибавлять в весе.

Перед выпиской проводят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует провести курс бужирования, которое начинают не раньше чем через месяц после операции.