Показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе

Интубация трахеи – обеспечение нормальной проходимости воздухоносных путей посредством введения специальной трубки в трахею. Применяется для вентилирования легких во время проведения реанимационных процедур, эндотрахеального наркоза или обструкции дыхательных путей. В отоларингологии существует множество надгортанных девайсов, но только интубация была и остается единственным надежным способом обеспечения проходимости воздухоносных путей.

Содержание статьи

Оротрахеальная интубация относится к числу самых распространенных медицинских манипуляций.

Во время процедуры эндотрахеальная трубка (ЭТТ) проходит через всю ротоглотку между голосовыми связками непосредственно в трахею.

На следующем этапе манжета, которая находится в области дистального наконечника трубки, многократно увеличивается в объеме, что обеспечивает герметичность и защиту воздухоносных путей от аспирации кровянистых выделений и желудочного сока.

Показания и противопоказания

Техникой вентилирования воздухоносных путей должны владеть практически все медицинские сотрудники. При наличии жизненных показаний медицинские манипуляции должны совершаться медицинскими бригадами еще на догоспитальном этапе. Интубация в условиях реанимации зачастую приобретает плановый характер и проводится в профилактических целях с помощью миорелаксантов и вводного наркоза.

Условно все противопоказания и показания к искусственному вентилированию легких можно разделить на абсолютные и относительные.

К числу показаний для проведения медицинской манипуляции относятся:

аспирационный синдром;
непроходимость воздухоносных путей;
черепно-мозговые травмы;
легочно-сердечные реанимации (ЛСР);
глубокая кома различного генеза.

эклампсия;
термоингаляционные травмы;
отек легких;
шок различного генеза;
странгуляционная асфиксия;
воспаление легких;
легочная недостаточность;
эпилептический статус.

При наличии относительных показаний к проведению процедуры решение об искусственном вентилировании дыхательных путей принимается индивидуально и зависит от причины возникновения неотложного состояния пациента.

Нельзя в догоспитальных условиях интубировать пациентов при наличии прямых противопоказаний.

Это может стать причиной грозных осложнений, к числу которых относится гиперкапния, бронхоспазмы, гипоксия и т.д. Искусственное вентилирование легких посредством ЭТТ противопоказано при онкологии воздухоносных путей, деформации черепа, повреждении позвоночника, сильном отеке гортани и глотки, анкилозе височно-челюстных суставов и контрактурах.

Интубационный инструментарий

Как осуществляется интубация трахеи? Техника проведения медицинских манипуляций подробно описана в следующем разделе и заключается в грамотном введении необходимого инструментария в верхние дыхательные пути. Оборудование, посредством которого интубируют пациентов, должно состоять из:

ларингоскопа – медицинский инструмент, который применяется для облегчения визуализации гортани; наименее травматичными считаются ларингоскопы с изогнутыми наконечниками, которые обеспечивают широкий обзор дыхательных путей;
троакара – хирургический инструмент, который используют для проникновения в полости человека; стандартный прибор состоит из специального стилета (проводника), оснащенного рукояткой;
хирургического зажима – металлические ножницы с затупленными лезвиями, которые применяются для очищения ротовой полости от вязкого секрета;
вентиляционного мешка – резиновая груша, которая соединяется с ЭТТ для ручного вентилирования легких;
эндотрахеальных трубок – тонкие трубчатые приспособления, которые изготавливаются из термопластичных материалов; после введения трубка в трахее увеличивается в размерах на уровне манжеты, что обеспечивает обтурацию просвета между медицинским оснащением и стенками дыхательных путей;
инструментов для санации – аспиратор и специальный катетер, предназначенный для очищения трахеи от жидкого секрета, крови и желудочного сока.

Миорелаксация и общая анестезия – необходимые условия для выполнения необходимых медицинских манипуляций.

При полном расслаблении тела риск повреждения слизистой воздухоносных путей многократно снижается.

Однако в догоспитальной обстановке добиться оптимальных условий практически невозможно.

Техника интубации

В большинстве случаев интубацию проводят через рот, что обусловлено возможностью контроля производимых действий с помощью прямой ларингоскопии. Во время терапии положение пациента должно быть исключительно горизонтальным. Максимально возможное выравнивание шеи достигается за счет небольшого валика, подкладываемого под шейный отдел позвоночника сочленение.

Какова техника интубации трахеи?

посредством специальных препаратов (релаксанты, барбитураты) пациента вводят в наркоз;
на протяжении 2-3 минут специалист проводит искусственную вентиляцию дыхательных путей посредством кислородной маски;
правой рукой реаниматолог открывает рот пациента, после чего вводит в ротовую полость ларингоскоп;
клинок инструмента прижимают к корню языка, что позволяет оттеснить надгортанник вверх;
после обнажения входа в глотку врач вводит эндотрахеальную трубку.

Неумелые манипуляции интрубирующего могут привести к гипоксии или спадению одного из легких пациента.

Чтобы возобновить вентилирование недышащего легкого, специалист немного вытягивает трубку назад. Полное отсутствие свистящих звуков в легких может сигнализировать о проникновении ЭТТ в желудок. В такой ситуации врач извлекает трубку из ротоглотки и реанимирует больного, совершая гипервентиляцию легких 100% кислородом.

Интубация новорожденных

Интубация трахеи у новорожденных – одна из самых распространенных врачебных процедур, к которой прибегают при аспирации мекония, патологии брюшной стенки или диафрагмальной грыже. Нередко искусственное вентилирование у детей необходимо для создания пикового давления вдоха, которое позволяет нормализовать функционирование легких.

Как происходит интубация новорожденных? Чтобы снизить вероятность возникновения осложнений, ЭТТ вводят через носоглотку. Во время процедуры специалист производит следующие действия:

при помощи кислородной маски вентилирует легкие до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная сатурация;
с помощью аспиратора и тонкой трубки бронхи и дыхательные пути полностью очищаются от слизи, мекония и пенистых выделений;
чтобы визуализировать вход в глотку, специалист нажимает мизинцем на гортань снаружи; кончик ЭТТ смазывают ксилокаиновым кремом, после чего аккуратно вводят через носовой канал в трахею;
во время аускультации дыхания реаниматолог определяет интенсивность шумов в каждом из легких; на завершающем этапе к ЭТТ через специальные переходники подключают аппарат искусственного дыхания.

Важно! Если ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания на длительное время, это может привести к развитию брадикардии (замедленный ритм сердца).

Интубированных детей наблюдают в течение нескольких дней в реанимационной палате. При отсутствии осложнений и восстановлении дыхательной функции интубационный инструментарий аккуратно извлекают.

Трудная интубация

К интубации вне операционной прибегают в крайних случаях, т.е. при наличии жизненных показаний.

К категории больных, имеющих очень риски трубной интубации, относятся:

женщины в период гестации;
лица с серьезными черепными и челюстными травмами;
пациенты с лишним весом (ожирение 3-4 степени);
больные, страдающие сахарным диабетом;
лица с термоингаляционными травмами.

Во всех вышеперечисленных случаях применение интубации многократно усложняется. Чтобы оценить состояние пациента, врач проводит вентиляцию легких с помощью кислородной маски.

Если оксигенация (лечение кислородом) не дает желаемых результатов, реаниматолог должен осуществить вентилирование с помощью ЭТТ. Непроходимость воздухоносных путей может привести к гипоксии, поэтому в самом крайнем случае врач проводит коникотомию, т.е. рассечение гортани.

Возможные осложнения

Осложнения после реанимационной процедуры возникают преимущественно в результате неправильного введения и фиксации ЭТТ. Некоторые анатомические особенности пациента, такие как ожирение или ограниченная подвижность позвоночника, многократно повышают риск возникновения осложнений. К числу часто встречающихся последствий интубации можно отнести:

остановку кровообращения;
аспирацию желудочного сока;
разрушение зубов или зубных протезов;
интубацию пищеварительного тракта;
ателектаз (спадение легкого);
перфорацию слизистой ротоглотки;
повреждение связок горла.

В большинстве случаев осложнения возникают по причине некомпетентности специалиста и отсутствия контроля измеряемых характеристик с помощью соответствующей аппаратуры. Важно понимать, что неправильное расположение эндотрахеальной трубки ведет к разрыву трахеи и летальному исходу.

Важные нюансы

Своевременное определение правильности установки эндотрахеальной трубки – важный технический нюанс, который должен учитываться специалистом. Если манжета ЭТТ введена недостаточно глубоко, ее расширение может привести к разрыву голосовых связок и повреждению трахеи. Для проверки правильности установки интубационного инвентаря проводят:

гемоксиметрию – неинвазивный метод определения уровня насыщения крови кислородом;
капнометрия – численное отображение парциального давления СО2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе;
аускультацию – физическая диагностика состояния пациента по звукам, образующимся в легких во время функционирования легких.

Интубационную трубку вводят в трахею не только при наличии жизненных показаний, но и при наркозе. Общее обезболивание, которое сопровождается выключением сознания пациента, может стать причиной нарушения дыхания или обструкции дыхательных путей. Чтобы снизить риски аспирации желудочного сока и пенистых выделений, во время хирургических манипуляций нередко используют ЭТТ или ларенгеальную маску.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и профилактика аспирационных осложнений являются одними из первоочередных задач, стоящих перед бригадами скорой медицинской помощи (СМП) у больных и пострадавших в критических состояниях.

Игнорирование полноценного выполнения этих задач на догоспитальном этапе (ДГЭ) способствует прогрессированию гипоксии, неминуемо приводит к ухудшению (иногда необратимому) состояния пациентов во время транспортировки, а также неотвратимо ухудшает эффект последующего стационарного лечения.

Однако данная методика, связанная с прямой ларингоскопией, в условиях ДГЭ нередко травматична и технически сложна, в том числе из-за недостаточных практических навыков персонала.

В качестве альтернативы традиционной интубации трахеи на ДГЭ применяются различные типы пищеводных обтураторов, наибольшую известность среди которых получила пищеводно- трахеальная комбинированная трубка (Combitube®, производство Kendall-Sheridan Согр.).

Современной модификацией пищеводных обтураторов является ларингеальная трубка (производство VBM Medizintechnik GmbH, Германия). Первое сообщение о ее клиническом применении появилось в 1999 г., и в настоящее время список литературы по данной проблеме состоит более чем из 120 источников (по данным Medline).

Опыт практического использования ларингеальной трубки на ДГЭ и в условиях операционной измеряется несколькими тысячами наблюдений. Данная методика стала рутинной в работе парамедицинских бригад Германии, а также включена в рекомендации Европейского совета по реанимации 2005 г.

ЛТ снабжена двумя обтурирующими манжетами, позволяющими эффективно герметизировать дыхательные пути, а также разграничить их с пищеварительным трактом. Обе манжеты раздуваются одновременно через единую магистраль, имеющую контрольный баллон и ниппельный клапан.

ЛТ производится в двух основных модификациях: однопросветная и двухпросветная.

Ларингеальная трубка LT-D (одноразовая, однопросветная):

1 — дыхательный канал со стандартным коннектором для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ;
2 — широкие дистальные отверстия дыхательного канала;
3 — зубные метки;
4 — единая магистраль с ниппельным клапаном и контрольным баллоном для раздувания манжет;
5 — проксимальная (фарингеальная) манжета:
6 — дистальная (эзофагальная) манжета

Ларингеальнаятрубка LTS-D (одноразовая, двухпросветная):

1 — дыхательный канал со стандартным коннектором для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ;
2 — широкие дистальные отверстия дыхательного канала;
3 — зубные метки;
4 — единая, магистраль с ниппельным клапаном и контрольным баллоном для раздувания манжет;
5 — проксимальная. (фарингеальная) манжета;
6 — дистальная (эзофагальная.) манжета;
7 — проксимальный конец сквозного канала для декомпрессии желудка;
8 — дистальный конец сквозного канала для декомпрессии желудка

Дыхательный канал в обеих модификациях имеет проксимально расположенный стандартный коннектор для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ. Дистально на передней поверхности трубки между манжетами дыхательный канал заканчивается двумя достаточно большими отверстиями, не создающими чрезмерного сопротивления при спонтанном дыхании или ИВЛ, а также не препятствующими проведению санации трахеобронхиального дерева.

Выпускаются 4 детских и 3 взрослых размера многоразовых одно- и двухпросветных ЛТ (соответственно модификации LT и LTS II), 2 детских и 3 взрослых размера одноразовой однопросветной ЛТ (модификация LT-D), а также 3 взрослых размера одноразовой двухпросветной ЛТ (модификация LTS-D). Для удобства эксплуатации коннекторы трубок имеют соответствующую размеру цветовую маркировку.

Методика применения ларингеальной трубки

Положение головы больного не влияет на выполнение манипуляции. Трубка, подобранная по росту или массе тела пациента, вводится в рот и продвигается вперед вслепую до тех пор, пока черная широкая метка не окажется на уровне передних зубов.

Благодаря специально рассчитанной форме ЛТ дистальный конец ее располагается в пищеводе. Обе манжеты раздуваются одновременно через единую магистраль при помощи придаваемого универсального маркированного шприца, подходящего для всех размеров.

Методика применения ларингеальной трубки — 1-й этап

Вводимый объем воздуха зависит от размера ЛТ. Цветовая маркировка на шприце, определяющая объем раздувания манжет, соответствует цветовой маркировке коннектора ЛТ. Проксимальная манжета раздувается в области глотки и препятствует западению корня языка и утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе вентиляции.

Методика применения ларингеальной трубки — 2-й этап

Дистальная манжета раздувается в пищеводе, препятствуя как попаданию воздуха в желудок при вентиляции, так и регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при искусственном или спонтанном дыхании проводится в легкие через расположенные между манжетами отверстия при условии свободных голосовых связок.

Методика применения ларингеальной трубки — 3-й этап

Таким образом, эффективная проходимость дыхательных путей, вентиляция легких и профилактика аспирационных осложнений обеспечиваются без введения дыхательной трубки в просвет трахеи, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями в условиях операционной и на ДГЭ.

При использовании ЛТ отмечается поддержание адекватных показателей газов крови. При этом создаваемое за счет ИВЛ избыточное давление в дыхательных путях до 30 см вод. ст. не приводило к утечкам воздуха в желудок, и также не было случаев аспирации желудочного содержимого.

По данным литературы, успешная вентиляция легких при использовании ЛТ в 80-97% случаев достигалась с первой попытки. Можно предположить, что неэффективная вентиляция являлась следствием применения ЛТ несоответствующих размеров.

В частности, использование ЛТ слишком большого размера за счет глубокого проведения в пищевод может приводить к обтурации дыхательных отверстий. Другое несоблюдение технологии — применение трубки слишком маленького размера — создает угрозу развития аспирационных осложнений, особенно при ИВЛ, когда частично вентилируется и желудок.

Размер ларингеальной трубки обязательно должен соответствовать антропометрическим параметрам пациента!

Преимуществом применения ЛТ по сравнению с традиционной интубацией трахеи на ДГЭ является, в первую очередь, техническая простота, позволяющая рекомендовать методику врачам линейных бригад СМП, не имеющим опыта интубации трахеи, фельдшерам и даже спасателям.

Последствия применения ларингеальной трубки несоответствующего (меньшего) размера

К преимуществам ЛТ также относятся скорость выполнения манипуляции (до 20 с) и ее меньшая травматичность, так как не используется прямая ларингоскопия и методика подходит для пострадавших с переломом челюстей и травмами шейного отдела позвоночника.

По сравнению с пищеводно-трахеальной комбинированной трубкой (Combitube®) у ЛТ также необходимо отметить ряд существенных преимуществ. Это, что очень важно, возможность санации трахеобронхиального дерева, улучшение условий вентиляции легких за счет укорочения трубки и более широкого просвета дыхательного канала, сокращение времени на выполнение более простой методики в связи с гарантированным попаданием в пищевод и одномоментным раздуванием манжет.

Наличие широкого выбора размеров ЛТ (в первую очередь, педиатрических) позволяет даже неспециализированным бригадам СМИ полноценно осуществлять защиту дыхательных путей у пациентов всех возрастов.

Показания к применению ларингеальной трубки на ДГЭ

Состояние клинической смерти. Применение данной методики позволяет максимально быстро начинать эффективную и безопасную вентиляцию легких в комплексе реанимационных мероприятий.

Коматозные состояния (для профилактики аспирационного синдрома и удобства проведения ИВЛ).

Более того, по существующим положениям в нашей стране интубация трахеи пока не входит в компетенцию среднего медицинского персонала, и для фельдшерских бригад СМП использование ЛТ в настоящее время можно считать практически безальтернативным методом полноценной защиты дыхательных путей.

Ограничения применения ларингеальной трубки на догоспитальном этапе: обструкция верхних дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой оболочки или ларингоспазмом, а также прием внутрь едких или прижигающих веществ (или данные об их приеме в анамнезе).

Суммируя данные литературы и анализ практического использования ЛТ выездными бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы, можно отметить, что данная методика позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома.

ЛТ адаптирована к условиям ДГЭ и в большинстве случаев является современной альтернативой традиционной интубации трахеи для обеспечения полноценной защиты дыхательных путей у больных и пострадавших, находящихся в критических состояниях.

Таким образом, ларингеальная трубка может быть рекомендована для широкого использования выездными бригадами СМП.

В.Ю. Пиковский, В. И. Барклая, В. Л. Бараташвили, А. А. Андреев

Проблемы, связанные с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей при помощи интубации трахеи, так или иначе, постоянно затрагиваются на нашем сайте и форуме, поэтому я решил систематизировать и предоставить информацию для всех интересующихся этим вопросом.

Интубация трахеи – манипуляция, подразумевающая под собой введение эндотрахеальной трубки в трахею. На сегодняшний день, несмотря на появление различных надгортанных девайсов (ларингеальная маска, комбитьюб), интубация трахеи остается единственным (за исключением трахеостомии) способом надежного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и их защиты.

На настоящий момент не подлежит сомнению тот факт, что техникой проведения оротрахеальной интубации должны владеть все медицинские работники СМП (врачи и фельдшера). Опыт западных стран показывает, что даже средний медицинский персонал демонстрирует высокую обучаемость этой манипуляции и в типичных условиях вполне способен ее провести. Представляется принципиальным лишь выделить разницу в выставлении показаний для интубации трахеи на догоспитальном этапе для врачебных и фельдшерских линейных бригад, а также для БИТ и специализированных бригад. Если в первом случае (линейные бригады) интубация трахеи должна проводиться по абсолютным жизненным показаниям (СЛР, аспирационный синдром, глубокая кома), то во втором случае (БИТ и спецбригады) возможно расширение показаний для этой манипуляции (тяжелый травматический шок, прогрессирующая дыхательная недостаточность, эклампсия и т.д.). Причем интубация трахеи во втором случае приобретает несколько более плановый характер – в ряде случаев проводится вводный наркоз, для облегчения интубации могут использоваться миорелаксанты. Интубация трахеи в этом случае преследует цель стабилизации проходимости ВДП и обеспечение возможности проводить полноценную ИВЛ во время транспортировки пациента.

Читайте также: Отец и сын трахеит маму

Показания к интубации трахеи на ДГЭ можно разделить на абсолютные и относительные.

Абсолютные:
СЛР
Глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей
Тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии)
Тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и ВДП)
Тяжелая ЧМТ с угнетением сознания ниже 8 баллов по шкале Глазго.

Относительные:
Шок различного генеза с признаками выраженной дыхательной недостаточности
Острая первичная дыхательная недостаточность вследствие различных причин (пневмония, ХОБЛ, астматический статус)
Отек легких, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ
Эклампсия
Эпилептический статус
Тяжелые ожоги, термоингаляционная травма
Странгуляционная асфиксия.

Относительные показания подразумевают принятие решение об интубации трахеи в каждом случае индивидуально, в зависимости от основной причины неотложного состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности и условий транспортировки, опыта оказывающего помощь и других факторов. Интубация в условиях догоспитального этапа несет в себе значительный риск жизнеопасных осложнений и этот риск всегда необходимо учитывать.

Оборудование для проведения оротрахеальной интубации должно в себя включать:

ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков;
эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки;
проводник (стилет);
оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);
хирургический зажим и несколько средних салфеток;
дыхательный мешок Ambu или аналогичный с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода.

Ларингоскоп должен находиться в исправном состоянии, с нормальными элементами питания (проверить лично до выхода на линию!). Весьма желательно наличие запасного ларингоскопа. Выбор типа клинка (прямой или изогнутый) существенного значения не имеет, однако следует помнить, что изогнутый клинок менее травматичен, дает более широкий обзор и больше подходит у пациентов с короткой шеей. В противоположность ему прямой клинок дает лучший обзор голосовой щели и подходит у пациентов с длинной шеей. Общемировым стандартом на сегодняшний день признан изогнутый клинок Макинтоша, имеющий пять типоразмеров. Наиболее употребительными для взрослых считаются третий и четвертый размеры.

Эндотрахеальные трубки выпускаются разными производителями, изготовлены из термопластичного пластика. Для интубации взрослых применяются трубки с манжеткой, с помощью которой осуществляется обтурация просвета между раздутой манжеткой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты; в последнее время появились специальные устройства для измерения давления внутри манжетки. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. У взрослых используются трубки от 6 до 9 размера. Наиболее употребительные размеры для женщин – 7 и 7,5; для мужчин – 8 и 8,5. Размер определяется внутренним диаметром трубки в миллиметрах. Перед интубацией следует обязательно проверить целостность манжеты путем контрольного раздувания ее воздухом.

Оснащение для санации необходимо для аспирации содержимого ротоглотки и трахеи. Аспиратор должен находиться рабочем состоянии (проверить до выхода на линию!) и обладать достаточным разрежением. Катетер для санации трахеи должен иметь диаметр в четыре раза меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки.

Хирургический зажим и несколько средних салфеток могут потребоваться для удаления плотного содержимого ротоглотки.

Дыхательный мешок Ambu требуется для проведения ручной вентиляции и проверки положения интубационной трубки. Весьма желательно наличие источника кислорода. Вентиляция маской с использованием автоматического респиратора категорически недопустима!

Условия для проведения интубации трахеи в идеальном варианте должны включать в себя полноценную общую анестезию и миорелаксацию. Однако достичь таких условий в обстановке догоспитального этапа удается далеко не всегда. Понятно, что пациенты в коме или находящиеся в состоянии клинической смерти не требуют анестезии и миоплегии. С пациентами, находящимися в сознании, дело обстоит сложнее. Создание условий для интубации таких пациентов преследует цель, с одной стороны, облегчить проведение манипуляции, а с другой – не сорвать окончательно последние компенсаторные резервы пациента (прежде всего – гемодинамику). Всегда следует помнить, что живой и немного помнящий интубацию пациент – это все-таки лучше, чем смертельный исход.

Рутинное проведение премедикации атропином в настоящее время признано нецелесообразным. Проведенный мной опрос на форуме Русского Анестезиологического Сервера показал, что атропин в премедикации рутинно используют только 35% отечественных анестезиологов и не используют западные коллеги. Показания для его включения в премедикацию – дети до года, брадикардия ниже 60 уд/мин, использование кетамина.

Ниже я приведу переведенную и несколько модифицированную мной (под отечественные условия) таблицу из учебника анестезиологии Миллера (7-е издание), в которой отражены рекомендации по проведению вводной анестезии для интубации трахеи в зависимости от исходного состояния гемодинамики пациента (для взрослых).