Интубация трахеи при наркозе

Интубация — это введение в просвет любого органа (чаще — трахеи) специальных трубок. В медицине эту манипуляцию проводят с целью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) на фоне релаксации в хирургической стадии наркоза или если пациент в сознании под местной анестезией при самостоятельном дыхании с целью вентиляции легких.

Интубацию трахеи (ИТ) можно выполнять как в условиях скорой медицинской помощи (вне учреждений здравоохранения — в автобусе, дома и др.), так и в больнице. Показанием для выполнения данной процедуры является обеспечение вентиляции, когда самостоятельное дыхание пациента по тем или иным причинам не удовлетворяет потребности организма в кислороде.

Что такое интубация трахеи?

Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без

Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:

Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) — Hartmann или Magill.
Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
Кислород.
Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.

Ларингоскоп с различными разновидностями клинков

Когда есть трудности в выполнении интубации, прибегают к использованию проводника, клинка Маккоя.

Ларингоскоп с клинком Маккоя

Различают 2 вида ИТ — через нос (назотрахеальная) или через рот (оротрахеальная). Второй способ выполняется чаще.

вслепую (ЭТ вводят через нос или рот и заводят за голосовую щель, учитывая анатомию глотки и гортани);
по пальцу;
под контролем прямой ларингоскопии (т. е. при помощи ларингоскопа — используется чаще всего);
с помощью бронхоскопа;
ретроградная интубация трахеи.

Противопоказания

Противопоказаниями для выполнения ИТ являются следующие состояния:

Для любой разновидности интубации — разрыв трахеи.
Для назотрахеальной:
- беременность (из-за сосудистого застоя после первого триместра);
- патология со стороны свертывающей системы крови;
- окклюзия полости носа;
- переломы костей носа;
- искривление носовой перегородки;
- истечение ликвора через нос в результате переломов костей черепа;
- транссфеноидальное удаление гипофиза в анамнезе;
- использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.

Техника выполнения

Чаще прибегают к ИТ в условиях операционной при введении пациента в наркоз. Анестезиологи при этом вводят препараты, которые выключают сознание, обезболивают и расслабляют мускулатуру тела.

ИТ выполняют чаще при положении пациента на спине с запрокинутой головой (за счет разгибания в шейном отделе позвоночника). Техника интубации представлена ниже.

Есть некоторые особенности интубации с использованием прямого клинка ларингоскопа. Его вводят по средней линии рта. Затем как только будет обнаружен надгортанник, клинок подводят под него. Это выполняется для того, чтобы поднять его и открыть для обзора голосовую щель.

Особенностью проведения интубации трахеи в условиях скорой помощи является экстренность манипуляции и ограничение в инструментарии. Поэтому эту процедуру выполняют чаще через рот при помощи прямой ларингоскопии и без использования мышечных релаксантов.

Если пациент не в сознании, интубацию можно проводить без введения каких-либо медикаментов. Если он частично в сознании, необходим наркоз (обычно с помощью тиопентала натрия или лекарств из группы бензодиазепинов).

Также в экстренных ситуациях в скорой помощи можно проводить интубацию и по пальцу. Последнее в основном выполняется при наличии различных трудностей проведения данной манипуляции. Проводится только опытным врачом. Техника выполнения этой разновидности ИТ:

Следует очистить ротовую полость и глотку от рвотных масс и инородных тел.
По языку пациента ввести указательный палец левой руки.
Нащупать надгортанник, пройдя под него пальцем (должен располагаться в углублении надгортанника строго посередине), прижать его к языку.
Приподнять надгортанник, углубив его пальцем (при этом желательно, насколько это возможно, распрямить) в поверхность корня языка.
Ввести ЭТ строго по средней линии рта. Ее кончик до самого входа в гортань должен скользить по пальцу, после чего без усилий нужно в гортань ввести трубку. Если на пути встречается препятствие, то ЭТ стоит слегка извлечь и попытаться повторить попытку. Лучше всего интубировать, когда в просвет ЭТ введен пластиковый проводник (не должен выступать за кончик трубки). Тогда интубационная трубка принимает нужную форму и не гнется. После успешной интубации его сразу же удаляют.
Если попытка не удалась, следует продолжить ИВЛ методом рот в рот. И через некоторое время можно попробовать заинтубировать повторно.

Экстубация

Когда пациент способен самостоятельно эффективно дышать, его экстубируют, то есть извлекают интубационную трубку. Экстубация производится только при соблюдении определенных условий:

компенсированное состояние дыхательной системы;
наличие:
- устойчивого самостоятельного дыхания;
- сознания;
- защитных рефлексов (кашлевого и др.).
стабильное общее состояние.

Последовательность действий при экстубации:

если установлен желудочный зонд, провести аспирацию всего содержимого желудка;
провести тщательную санацию рта, носовых ходов, глотки и трахеобронхиального дерева (ТБД);
сдуть манжетку;
плавно, без усилий, извлечь ЭТ (лучше на вдохе).

Необходимо, чтобы наготове был источник кислорода, мешок Амбу с маской и ингалятор.

Чаще всего незапланированная экстубация случается у неадекватных взрослых (острые реактивные психозы) и недостаточно седированных и фиксированных детей. Признаки этой неотложной ситуации разделяются на 2 группы:

Достоверные:
- низкое или нулевое давление в ДП (при герметичности остальных частей контура);
- голос пациента;
- выход интубационной трубки на 2–5 см, в зависимости от возраста и глубины постановки интубационной трубки.
Недостоверные:
- небольшая дислокация интубационной трубки (до 2 см);
- резкое беспокойство пациента;
- резкий цианоз и/или приступ кашля (следует проверить пульс).

Раздутая манжетка не предотвращает выход ЭТ.

Последовательность действий при незапланированной экстубации:

При наличии одного из достоверных признаков необходимо сдуть манжетку и извлечь ЭТ. При необходимости выполнить санацию ВДП. Начать ИВЛ мешком Амбу (лучше, если мешок подключен к источнику кислорода) или изо рта в рот. После стабилизации состояния стоит решить вопрос, нужна ли повторная интубация.
Если имеются только недостоверные признаки, тогда нужно попытаться мешком Амбу раздышать пациента. Если живот и грудная клетка в такт дыханию увеличиваются в объеме, пациент розовеет и в легких выслушиваются дыхательные шумы, трубку продвигают на нужную глубину. Если этого не наблюдается, сдувают манжетку и извлекают ЭТ. При кашле следует выполнить санацию ТБД (сначала раздышав больного), если санационный катетер проходит свободно — вероятнее ЭТ не вышла за пределы гортани. Если пациент продолжает синеть несмотря на все усилия, нужно извлечь интубационную трубку и просанировать дыхательные пути. Затем начать ИВЛ мешком Амбу.

Ни в коем случае нельзя сразу после экстубации выполнять повторную интубацию пациента. Вполне достаточно раздышать больного мешком Амбу в течение 3–5 минут. После стабилизации состояния следует решить вопрос о необходимости повторной интубации и уж тогда готовить набор для этой манипуляции. В противном случае уходит время на ожидание ЭТ и ларингоскопа, а больной при этом синеет. Можно выполнить повторную ИТ только после преоксигенации.

Осложнения

Любая медицинская манипуляция имеет осложнения. Они могут возникнуть в разные периоды интубации трахеи.

Возможные осложнения представлены в таблице ниже.

Интубация на сегодняшний день является основным методом обеспечения проходимости дыхательных путей во время операций под общим наркозом и реанимации. Суть данной процедуры заключается во введении специальной трубки в глотку пациенту. Несмотря на большое количество внешних надгортанных инструментов, только интубация до сих пор является самым надежным и проверенным методом.

Показания к интубации

Интубация трахеи – это процедура, которая позволяет обеспечить пациенту стабильную проходимость дыхательных путей. Навыками проведения подобной операции должны обладать все медицинские бригады, так как ее выполнение зачастую требуется еще до госпитализации.

Проведение интубации трахеи необходимо во время реанимационных мероприятий, обструкции дыхательных путей, эндотрахеального наркоза. При этом в медицинской практике выделяют ряд основных показаний к проведению подобной процедуры. Принято делить их на абсолютные и относительные. Решение принимает лечащий врач или бригада скорой помощи.

Показания к интубации (абсолютные):

Травма черепно-мозговая.
Синдром аспирации.
Легочно-сердечная реанимация.
Глубокая кома.
Непроходимость воздухоносных путей.

Относительные показания к интубации:

Шоковое состояние.
Отек легких.
Термоингаляционные травмы.
Воспаление легких.
Легочная недостаточность.

Решение об интубации трахеи принимается врачом индивидуально, основываясь на состоянии пациента и причинах возникновения его неотложного состояния.

Противопоказания к процедуре

Прежде чем выполнять непростую манипуляцию, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания к интубации трахеи.

Причины, по которым нельзя проводить процедуру:

Отек гортани.
Отек языка.
Отек глотки.
Травма трахеи.
Изменения в строении органов шеи или черепа, которые носят патологический или травматический характер.

Если интубация проводится в плановом порядке, то есть к операции пациента готовят заранее, то анестезиолог предварительно осматривает больного и изучает анамнез его болезни. Только убедившись в том, что процедура не вызовет осложнений, врач принимает решение о ее проведении.

Инструменты, необходимые для интубации

Для того чтобы процедура прошла успешно, медицинский персонал должен обладать определенными навыками и иметь инструменты (набор для интубации трахеи). Оборудование вводится в верхние дыхательные пути, техника данных действий будет рассмотрена ниже.

Набор для интубации трахеи должен включать в себя:

Ларингоскоп. Медицинский инструмент, который позволяет улучшить визуализацию гортани во время процедуры. Специалисты рекомендуют использовать прибор с изогнутым наконечником, что только увеличивает обзор.
Троакар. Специальный инструмент (хирургический), с помощью которого обеспечивается проникновение в полости организма.
Хирургический зажим. Представляет собой металлические ножницы. Используется для очищения ротовой полости от вязкого секрета.
Вентиляционный мешок. Выглядит как резиновая груша, которая соединяется с трубкой. С помощью данного приспособления производится механическая вентиляция легких.
Эндотрахеальные трубки. Термопластичные тонкие трубки, которые вводятся в гортань. После введения обладают свойством увеличиваться в размере, что позволяет создать необходимые для процедуры условия.
Катетер и аспиратор. Это инструменты санации, которые используются для очищения трахеи от секрета и других жидких скоплений.

Медицинская практика показывает, что в экстренных ситуациях, в период до госпитализации сложно добиться оптимальных условий для проведения интубации трахеи. В такие моменты важно четко знать основные правила выполнения процедуры.

Правила выполнения интубации

Интубация может проводиться двумя основными методами:

Интубация через рот.
Назотрахеальный способ.

Первый метод считается самым распространенным, так как позволяет получить больше контроля над процедурой. Важно помнить, что пациент должен быть максимально расслаблен. При общем наркозе это достигается после проведения анестезии, в экстренных ситуациях используют препараты из разряда релаксантов.

Положение тела больного должно быть горизонтальным. Под шею подкладывают валик, что позволяет добиться ее максимального выравнивания.

Алгоритм интубации трахеи состоит в следующем:

Необходимо добиться максимального расслабления пациента, ввести его в наркоз.
Проводится искусственная вентиляция легких с использованием кислородной маски (около 2-3 минут).
Реаниматолог открывает пациенту рот и вводит туда ларингоскоп.
Инструмент прижимается к корню языка, что обеспечивает лучшую доступность гортани.
Врач вводит в глотку термопластичную трубку.

Ошибка в технике интубации трахеи может привески в гипоксии пациента или к другим осложнениям. В зависимости от ситуации врач повторяет попытку, либо отказывает от подобного способа вентиляции легких.

Интубация младенцев

Интубация новорожденных детей – процедура, достаточно распространенная в медицинской практике. В некоторых случаях это лучший способ наладить стабильную работу легких. Однако процедуру необходимо проводить с особой осторожностью.

В случае с младенцами интубация проводится не через рот, а через носовой проход. Прежде чем ввести трубку, ее поверхность смазывают специальным кремом.

Интубированный ребенок должен находиться под бдительным наблюдением медицинского персонала до тех пор, пока не наладится его собственная дыхательная функция. После этого трубки аккуратно извлекаются.

Возможные последствия и осложнения

Неблагоприятные последствия и осложнения возникают преимущественно по причине неверной техники проведения процедуры. Такое положение дел может быть следствием недостаточной компетентности медицинского персонала или же неблагоприятных условий проведения интубации.

Среди возможных последствий выделяют следующие:

Повреждения травматического характера (травмирование нижней челюсти, поломка зубов, повреждение слизистой, травма гортани).
Осложнения технического характера (смещение трубки, непроходимость трубки, попадание трубки в правый бронх).
Последствия интубации под общим наркозом становятся заметны позже. К подобным осложнениям относят отек голосовых связок, ларингит, гранулему голосовых связок.

Современная медицинская статистика говорит о том, что получить осложнения от интубации трахеи сегодня сложно. Медицинский персонал обладает необходимыми знаниями, навыками, имеет в наличии нужные инструменты.

Всем привет.
Сегодня я бы хотела написать полезный пост, о котором меня многие просили, пост о наркозе.В частности об наркозе » с трубкой внутри » — эндотрахеальном наркозе, еще его называют общим интубационным наркозом.Люди часто говорят мне о своих страхах перед наркозом и чаще всего боятся именно наркоза, а не операции.Страх перед оперативным вмешательством совершенно нормальный и естественный, но, поверьте, не стоит бояться наркоза больше самой операции.Перед тем как начать рассказывать об эндотрахеальном наркозе, хотелось бы ответить на самые частозадаваемые вопросы пациентов и пользователей бэби.ру:

1) Можно ли не проснуться после наркоза?

Современная анестезиология не стоит на месте, а только развивается с каждым днем.И умереть от наркоза на современном уровне развития анестезиологии практически невозможно.Такие случаи очень редки, чаще всего летальный исход связан с самим оперативным вмешательствам, его тяжестью.Конечно, есть определенная группа риска: пациенты с гипотонией, гипертонией, заболеваниями сердца.Но даже при сопутствующих заболеваниях пациенты успешно засыпают и просыпаются, просто анестезиолог подбирает препараты и корректирует дозировку.В прошлом, а тем более в настоящем все больные просыпались после анестезии.

2) Может ли анестезиолог не рассчитать препараты?

Ну во-первых, анестезиолог является в операционную одним из первых, хирурги появляются минут через 40, может даже через час.За это время
я проверяю работоспособность наркозного аппарата.На нашем, да и на любых современных наркозных аппаратах самотестирование проходит полностью в автоматическом режиме. Если есть критическая неисправность — аппарат работать не будет.Лично у нас стоит неубиваемый немецкий аппарат Drager Primus.Ни разу меня не подводил.Что касается дозировки: в каждой операционной есть такая замечательная вещь как шприцевые помпы (перфузоры). Они позволяют мне точно дозировать скорость введения препарата.Можно установить значения, например 4.6 мл/час и аппарат за час введет ровно 4.6 мл раствора.

3) Может ли во время операции остановиться сердце?

4) Может ли не подействовать наркоз?

5) Галлюцинации после наркоза.

6) Часто спрашивают про » свет в конце тоннеля «

Нет, это просто фантазии.Ни мне, ни моим коллегам никто никогда не говорил про этот тоннель.Я вам больше скажу, благодаря препаратам последнее время пребывания в операционной ( пробуждение, экстубацию ) пациент не запомнит.А что касается клинической смерти: анестезия с клинической смертью не имеют ничего общего.

7) Можно проснуться вовремя операции?

Да, есть такой феномен как » Интранаркозное пробуждение » но такие случаи очень редки и в наше время уже не встречаются, сейчас препараты лучше, квалификация анестезиологов выше.Конечно, анестезиолог может разбудить пациента в любую минуту, но нафиг это надо? У нас немного другая задача.А после операции — обязательно разбудим, не переживайте)

И последнее: наркоз не уносит 5 лет жизни, за анестезию организм не расплачивается всю жизнь и с каждой новой операцией дозировку наркоза увеличивать не нужно.

Если есть вопросы, касаемые анестезии — задавайте в комментариях, отвечу в следующих постах.

Теперь перейдем к описанию эндотрахеального наркоза, наркоза » с трубкой в горле «

Сам наркоз достигается при помощи трех групп препаратов: 1. Снотворные, они же гипнотики. 2. Под действием гипнотиков пациент засыпает, но все еще чувствует боль, поэтому следующим этапом вводится обезболивающие. 3. Пациент спит, не чувствует боли, но рефлексы еще присутствуют и чтобы пациент не дергался и для облегчения интубации трахеи вводятся основные препараты, без которых не возможен эндотрахеальный наркоз — миорелаксанты.Миорелаксанты дают полное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры, в том числе дыхательной. Трубочка вставлена, дальше идет
потенцирование наркотического сна ингаляционными наркотическими средствами, включается аппарат ИВЛ, задаются параметры и за пациента начинает дышать аппарат.

Хирурги начинают свою работу, а я слежу за состоянием пациента.
Операция подходит к концу — хирурги зашивают кожу. Наркоз закончен, но, как говорится, не резвись, окончив наркоз, тебе ещё предстоит, быть может, проводить больного в последний путь.Пациент просыпается, трубочка вынимается ( сам процесс экстубации, т.е вынимания трубки как правило не запоминаются ) Даю пациенту кислородную маску, минут двадцать он дышит чистым кислородом.Пациент в сознании, разговаривает, но последние минуты пребывания в операционной не запомнит.

Вот так, примерно, происходит эндотрахеальный наркоз.Почему примерно? анестезиология не точная наука и случится может всякое.