Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра педиатрии № 1
Куратор: студентка 431 группы
Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
Дата и время поступления: 5.12.07, 04:20
Дата выписки: 11.12.07
3. Возраст: 8 мес.
4. Дата рождения: 27.03.07
5. Место жительства
6. Сведения о родителях
7. Место учебы: Н/о
8. Кем направлен больной: поликлиника № 11
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да
10. Диагноз клинический: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
11. Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания первично
12. Исход заболевания: выздоровление
13. Дата курации: 6.12 -11.12.07
На повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, вялость, слабость.
На момент курации жалобы на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа.
Заболела 2 дня назад, когда ночью появилось повышение температуры тела до 38.2, мама дала парацетамол. Через 1 ч температура повысилась до 39.6. Бригадой скорой помощи доставлена в инфекционное отделение детской городской больницы №2.
Девочка от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3480г, длина тела 53см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричала сразу. Приложена к груди на вторые сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 4 сутки с массой тела 3400г.
Нервно-психическое развитие ребенка
Физическое развитие на первом году жизни
Держать голову девочка начала в 1 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес., сидеть начала в 6 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к настоящему времени у девочки 6 зубов.
Девочка находится на грудном вскармливании, получает 3 прикорма, с интервалами между кормлениями 4 часа днем и ночным промежутком в 8 часов. С 4 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 80 мл. С 4.5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 6 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши. Третий прикорм — мясное пюре ввели в 7 мес. Режим кормления соблюдает. Получает витамин D в дозе 400 МЕ ежедневно.
Переболела ОРВИ в 4 мес., лечилась амбулаторно. С рождения на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес. (3 вакцинация АКДС), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза у ребенка не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких
Мать, ФИО, 29 лет, работает медсестрой. Отец ФИО, 33 года, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.
Заключение: наследственность не отягощена.
Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Настоящее состояние больного
Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.
Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Реакция ребенка на окружающих адекватная, настроение хорошее.
Фактические данные: рост 72.5 см, масса 9.2кг, окружность головы 44см, окружность груди 46см
Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений
Фактический рост ребенка 72.5см., средний рост девочки в 8 месяцев – 69.09см. Одна сигма для данного возраста составляет +- 2.19см. Разность между фактическим ростом и долженствующим 72.5-69.09=3.41 см, что составляет более одной сигмы (3.41/2.19=+1.5 сигмы), значит показатель роста выше среднего.
Фактическая масса ребенка 9.2кг, средняя масса девочки должна быть 8.8кг. Одна сигма составляет +- 0.86 . Разность между фактической массой и долженствующей 9.2-8.8=0.4 кг, что входит в пределы одной сигмы (0.4/0.86=+0.5сигмы), значит показатель массы средний.
Так как показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не соответствует росту – развитие дисгармоничное за счет увеличения роста.
Фактический показатель окружности груди 46см., средний показатель –44.13см. Одна сигма для данного возраста +- 1.27см. Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 46-44.13=1.87см., что составляет более 1 сигмы (1.87/1.27=+1.5сигмы), значит показатель окружности груди — выше среднего.
Фактический показатель окружности головы 44 см, средний показатель – 46.01см. Одна сигма для данного возраста +- 1.58 см. Разность между фактической окружностью головы и долженствующей 46.01-46=0.01 см, что входит в пределы одной сигмы 0.01/1.58=+0.006сигмы), значит показатель окружности головы – средний.
Физическое развитие диспропорциональное за счет увеличения окружности груди
Заключение: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное за счет увеличения роста, диспропорциональное за счет увеличения окружности груди.
Осмотр по системам
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система
Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Толщина подкожно-жировой клетчатки на плече, животе, груди 1см. Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранены. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.
Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Голова округлой формы, окружность головы 44см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Большой родничок не выбухает, 0.5*0.5 см. Зубная формула соответствует возрасту
Эмаль не изменена. Зубы правильной формы. Грудная клетка нормостеническая; рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.
Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 30 в минуту, ритм правильный. Одышки нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос чистый, звонкий. Кашля нет. Грудная клетка коническая, симметричная, деформаций нет, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости
Правая- правая парастернальная линия;
Верхняя- 2 ребро;
Левая- 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Правая — по левому краю грудины;
Верхняя — 3 ребро;
Левая — на левой среднеключичной линии.
Поперечник 7 см, длинник 9см.
Ширина сосудистого пучка 3см. Конфигурация сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается негрубый систолический шум на верхушке.
Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Афты, язвы отсутствуют. Язык влажный, розовый, на спинке языка сосочки умеренно выражены, налета нет. Запаха изо рта нет. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявляется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения стенок живота, грыжевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации печень определяется на 2 см ниже края правой реберной дуги: умеренно плотная, гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. При надавливании на точки Де-Жардена, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болезненность не отмечается.
При перкуссии печени по Л.Ф.Листову:
-по среднеключичной линии-4см;
При перкуссии селезенки ее размер:
При аускультации живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. При осмотре ануса трещин, гиперемии не выявлено. Стул кашецеобразный, 2 раза в день.
При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.
Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Телосложение интерсексуальное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые органы сформированы по женскому типу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб на повышение температуры тела до 39.6, боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа, боли в горле, вялость, слабость; данных анамнеза жизни — перенесенное ОРВИ в 5 мес., курение отца; и анамнеза заболевания — заболела остро в 5.12.2007 года, объективных данных – слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание можно предположить, что поражена дыхательная система.
Можно выделить следующие синдромы:
-синдром поражения респираторного тракта на основании жалоб на боли в горле, заложенность носа, наличие слизистого отделяемого из носа; объективных данных: слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована, носовое дыхание затруднено, в легких жесткое дыхание.
-интоксикационный синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.
Можно поставить клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.
План дополнительных методов исследования
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-кал на яйца глистов;
-соскоб на энтеробиоз;
-кал на дизгруппу и сальмонеллез;
Результаты дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови от 5.12.07:
Лейкоциты 6.9*10 9
Сегментоядерные нейтрофилы 59%
Эритроциты 4.07*10 12
2. Общий анализ мочи от 7.12.07:
Удельный вес мало мочи
Лейкоциты 8 — 10 в поле зрения
Эпителий переходный 4-8 в поле зрения
3. Кал на E. Coli от 6.12.07 отрицательно.
4. Кал на дизгруппу и сальмонеллез от 7.12.07 отрицательно.
Меню на один день
6.00 Грудное молоко 200мл
10.00 Овсяная 10% каша, 200г
14.00 Овощное пюре 170г, мясное пюре 30г, 1 чайная ложка масла
18.00 Кефир 160г, творог 40г
22.00 Грудное молоко 200 мл
Дополнительные факторы питания: сливовый сок 80г, фруктовое пюре 80г, яичный желток 1/2, печенье 10г.
Методика сбора и оценка клинической информации у детей, хотя имеет свои особенности, и отличия, но подчиняется общепринятым принципам.
На вызове обычно приходится расспрашивать не самого ребенка, а родителей или опекунов. В отношениях с ними важно быть терпеливым и понимающим: выслушивать, тщательно отмечать их наблюдения, одобрять, даже если их беспокойство кажется необоснованным.
Если расспрашивать ребенка, особенно раннего возраста, то он мало жалуется, фантазирует, а родители часто недостаточно наблюдательны и не опытны и идут на поводу у ребенка. Они не всегда объективны и могут заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по их недосмотру.
Ребенок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушение сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).
- причина обращения за экстренной медицинской помощью;
- обстоятельства заболевания или травмы;
- сроки ухудшения состояния ребенка;
- заболел впервые или повторно, внезапно или постепенно;
- длительность остроприступного периода (если он есть), сравнение с предыдущими приступами, если они были ранее;
- средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП (самопомощь или назначения участкового педиатра);
- вызывали ли раньше СМП по данному поводу — результаты;
В анамнезе жизни ребенка, прежде всего, необходимо уточнить существование факторов, влияющих на тяжесть и генез неотложных состояний. Чем младше ребенок, тем большее отрицательное прогностическое значение имеют:
- осложненное течение беременности и родов у матери;
- ранний (до 4 месяцев) перевод ребенка на искусственное вскармливание;
- сопутствующие врожденные пороки сердца и почек, энцефалопатии;
Утяжеляют течение неотложных состояний неблагоприятный аллергический фон, лекарственная аллергия, реакция на прививки, поствакцинальные реакции, контакт с инфекционными больными. Карантин в ДДУ, школе. Повторные ОРВИ или бактериальные инфекции через 14-21 день после предшествующего заболевания протекают с выраженным токсикозом. Необходимо также выяснить наблюдается ли ребенок у врачей-специалистов.
Необходимо полностью раздевать ребенка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении. Соблюдать правила асептики при осмотре ребенка с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды, одноразовой хирургической маски, особенно при оказании помощи новорожденным.
При сборе анамнеза заболевания, следует обратить внимание на изменение поведения ребенка:
- гиподинамию, вялость;
- гиперреактивность;
- изменение аппетита;
- нарушение сна.
Осмотр кожи начинать с оценки цвета кожных покровов. Обратить внимание на общую окраску кожи, наличие ссадин, гематом, сыпи. Окраска (физиологическая окраска, гиперемирована, иктеричная, бледная, серая, мраморная, акроцианоз, разлитой цианоз, гипостазы).
Наличие сыпи (пятнистая, папулёзная, везикулёзная, геморрагическая и т.д.). Описать локализацию. Важно отметить влажность кожи у ребенка (нормальная, снижена, повышена). Расправление кожной складки (норма, замедленное более 1 секунд). Кисти и стопы на ощупь (тёплые, холодные, гипергидроз).
Оценить состояние большого родничка (закрыт, открыт: размер __ х ___ см., западает, выбухает, пульсирует). Необходимо обратить внимание на раны, кровоподтеки, особенно вокруг глаз (симптом очков), отек и пастозность вокруг глаз. Обратить внимание на носогубный треугольник, необычная бледность – один из симптомов менингококковой инфекции или скарлатины.
У ребенка должен быть внимательно осмотрен зев: наличие гиперемии, гипертрофия миндалин ___ степени. Налёты на миндалинах, если есть: в виде фолликул, в лакунах, плёнчатый.
Пропальпировать лимфоузлы: обычные, увеличены до __ мм. Указать какие. Выделения из носа, если есть: слизистые, серозно-слизистые, гнойные и т.д.
Органы дыхания. Обратить внимание на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Раздувание крыльев носа, западение подключичных и ярёмных ямок, втяжение межреберий, западение грудины. Характер кашля: сухой, влажный, лающий. Наличие одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, в покое, при физической нагрузке.
Перкуторно над лёгкими звук: легочный, коробочный, укорочение, притупление. Локализация. Аускультативная характеристика дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное (локализация). Не проводится (локализация). Хрипы: сухие, влажные, крепитация (локализация).
У детей дыхание несколько усилено, удается прослушивать не только вдох, но и слабый выдох что несколько приближает их дыхание к жесткому. Такой характер дыхания является физиологической особенностью детей, зависящей от различной частоты вибрации легочной и окружающих тканей, от узости бронхов, короткости трахеи и малых размеров грудной клетки. Пуэрильное дыхание наиболее выражено у детей в возрасте от 6 мес. до 2,5-3 лет, а в школьном возрасте дыхание приближается к везикулярному.
Показатели частоты дыхания у здоровых детей различного возраста
- Дети новорожденные – 40-60 в 1 мин
- 4-6 мес. – 35-40
- 7-12 мес. – 30-35
- 2-3 года – 25-30
- 5-6 лет – около 25
- 10-12 лет – 20-22
- 14-15 лет – 18-20
Частота сердечных сокращений в минуту у детей
- Дети новорожденные – 140
- 10-30 дней – 140
- 1-12 мес. – 132
- 1-2 года – 124
- 2-4 года – 115
- 4-6 лет – 106
- 6-8 лет – 98
- 8-10 лет – 88
- 10-12 лет – 80
Артериальное давление, как и другие показатели, повышается с возрастом ребенка. Наиболее быстро оно возрастает в грудном возрасте (на 1 мм. рт. ст. в месяц), у детей от 1 года до 5 лет практически не меняется.
У доношенного новорожденного систолическое АД составляет около 60-65 мм. рт. ст. Примерный уровень максимального АД у детей первого года жизни можно рассчитать по формуле: 76+2n, где 76-средний показатель систол. АД у новорожденного, n-число месяцев,
У детей старше 1 года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле 100+n где n-число лет, при этом допускается колебания ±15 мм.рт.ст.
Осмотр живота необходим для определения степени его вздутия (метеоризм, парез кишечника), наличия асимметрии и грыжевых выпячивании. Живот: обычной формы, вздут, втянут, ассиметричен. Участие в акте дыхания передней брюшной стенки: да, нет. Напряжение живота: (нет, есть) и болезненность при пальпации: (нет, есть): левая подрёберная, собственно надчревная, правая подрёберная, правая боковая, параумбиликальная, левая боковая, правая подвздошная, надлонная, левая подвздошная и т.д. Симптомы раздражения брюшины: какие. Печень: _____ см. из-под края рёберной дуги, край какой.
Диурез (со слов): достаточен, снижен, увеличен. Не мочился с ____ часов. Цвет мочи (со слов, визуально). Прозрачная, мутная. Симптом поколачивания в поясничной области: (справа, слева).
Неврологический статус: Шкала Глазго в баллах. Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС (расстройство сознания, судороги, мышечный тонус). При отсутствии словесного контакта у детей первого года жизни уровень сознания определяют по активности ребенка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита), тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе – отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу; срыгивание, рвота. Пальпация большого родничка.
- к общемозговым реакциям, у них часто развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги) и неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз). Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых 2 месяцев жизни. В этих случаях ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздражения) и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.).
- если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие их реакции на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению — один из симптомов глубокого угнетения сознания ЦНС. Необходимо проверить реакцию на боль и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы. Если сознание сохранено, то надо обратить внимание, насколько ребенок заторможен или возбужден, так как эти симптомы могут быть признаками интоксикации и гипоксии ЦНС.
- При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состояние мышечного тонуса (гипер- или гипотония) и характер судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствует о стволовых расстройствах.
Судороги: отсутствуют, судорожная готовность (подергивания), приступ судорог, судорожный статус. Очаговая неврологическая симптоматика: нет, есть. Нистагм: нет, есть. Бульбарные расстройства: не выявлены, Менингеальные симптомы: не выявлены, Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Лессажа, ригидность затылочных мышц (см.). Движения D S Чувствительность D S Координационные пробы: в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.д.
Ф.Д. Ваисов, В.И. Белокриницкий, В.А. Фиалко
Читайте также:
|