СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)
Оглавление
1. Краткая информация
Аллергический ринит (АР) — иммунологически обусловленное заболевание, не менее часа проявляющееся двумя и более ежедневными симптомами:
- обильная ринорея,
- затруднение носового дыхания,
- зуд в полости носа,
- повторяющееся чихание,
- аносмия.
Основные этиологические факторы АР:
- Пыльца растений;
- Аллергены клещей домашней пыли, животных, библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов.
При АР аллергическое воспаление обусловлено аллергической реакцией немедленного типа (IgE-опосредованной).
Симптомы быстрой (ранней) фазы:
- Носовые: зуд, чихание, водянистые выделения из носа,
- Бронхиальные: бронхоспазм, отек слизистой, повышение секреции мокроты.
Симптомы поздней (отсроченной) фазы:
- Носовые: заложенность, гиперреактивность, аносмия,
- Бронхиальные: гиперреактивность, обструкция.
Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям: резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.
Распространенность АР в разных странах 4 — 32%, в России – 10-24%.
Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни.
Многолетние исследования показывают прогрессирующий рост популяции, страдающих АР.
У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР.
АР — фактор риска бронхиальной астмы (БА).
30-50% больных АР страдают атопической БА.
55-85% больных БА отмечают симптомы АР.
В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно.
J30 — вазомоторный и аллергический ринит
J30.1 — аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
J30.2 — другие сезонные аллергические риниты
J30.3 — другие аллергические риниты
J30.4 — аллергический ринит неуточненный.
- Сезонный аллергический ринит (САР) — пыльца растений, обострения от 2 нед до 6 мес, зависит от климата.
- Круглогодичный аллергический ринит (КАР) — повышенная чувствительность к аллергенам, волнообразное течение и сезонные обострения.
- Профессиональный аллергический ринит.
Классификация ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma):
- интермиттирующий (эпизодический) АР – симптомы менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
- персистирующий (частый, постоянный) АР – симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.
По степени тяжести:
- легкая – слабо выраженные симптомы ринита, не мешающие дневной активности и сну;
- средняя – симптомы ринита мешают работе/учебе/спорту, нарушают сон;
- тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни, невозможно нормально работать, значительные нарушения ночного сна.
2. Диагностика
- слабость, недомогание, раздражительность;
- головная боль, утомляемость, нарушение концентрации;
- нарушение сна, подавленное настроение;
- редко — повышение температуры.
- затруднённое носовое дыхание;
- приступообразное чихание;
- постоянный обильный водянистый носовой секрет.
Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на эозинофилию (до 10% и более).
Общий анализ крови для выявления эозинофилии, чаще обнаруживают при обострении.
- Рентгенологическое исследование/ КТ полости носа и ОНП;
- Передняя риноманометрия;
- Эндоскопическое исследование полости носа.
- Аппликационная проба с 0,1 % адреналином для выявления обратимости назальной обструкции.
- кожные тесты с атопическими аллергенами или уровень аллергенспецифических IgE в сыворотке крови;
- провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами.
Окончательный диагноз — после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза.
- Хронические заболевания полости носа (ринит из-за анатомических аномалий);
- инфекционный ринит;
- неаллергический эозинофильный ринит: эозинофилов до 80-90 % при отрицательной аллергодиагностике, бледная рыхлая отёчная слизистая носа, развитие полипоза;
- вазомоторный (идиопатический) ринит: слизистая полости носа бледная, отёчная; водянистое или слизистое отделяемое, без признаков атопии.
- ринит при патологии эндокринной системы, медикаментозный, психогенный, беременных и др.
3. Лечение
Цель — полный контроль над симптомами АР.
Лечение преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях.
Госпитализация при тяжёлом и/или осложнённом течении, при ускоренной АСИТ.
- устранение контакта с аллергеном;
- фармакотерапия;
- аллерген-специфическая иммунотерапия;
- обучение пациента;
- оптимизация факторов окружающей среды и социальных.
Включает купирование обострения и базисную терапию.
АР и бронхиальная астма взаимозависимы, своевременное и адекватное лечение АР с ранним назначением ИНГКС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления и в бронхах.
При полной блокаде носового дыхания до интраназальных противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов 2–3 инстилляции 2–4 раза/сутки, 3–5 дней, но не более 10 суток:
При обильной секреции — антихолинергические препараты с ипратропиумом бромида 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза/сутки.
При постоянном использовании и передозировке стимуляторов адренорецепторов:
- тахифилаксия,
- гипертрофия носовых раковин,
- необратимые изменения слизистой носа,
- развитие системных реакций ССС.
При легком и умеренном АР — интраназальный спрей кромоглициевой кислоты 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз/сутки.
Как альтернатива интраназальные антигистаминные:
- левокабастин 2 инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза/сутки,
- азеластин 1 инсуффляция в каждый носовой ход 2 раза/сутки.
Интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС) (по выбору):
- беклометазона дипропионат 400 мкг/сутки;
- мометазона фуроат 200 мкг 2 раза/сутки;
- будесонид 100–200 мкг 2 раз/в сутки;
- флутиказона пропионат 100 мкг 2 раза/сутки.
Более безопасны АГ второго поколения (по выбору):
- Лоратадин 10 мг/сутки;
- Цетиризин 10 мг/сутки;
- Дезлоратадин 5 мг/сутки.
АГ первого поколения менее эффективны и вызывают седацию.
Возможны (по выбору):
- Эбастин 10–20 мг/сутки;
- Фексофенадин 120–180 мг/сутки;
- Левоцетиризин 5 мг/сутки;
- Рупатадина фуморат 10 мг/сутки.
Альтернатива — блокаторы Н1-рецепторов гистамина первого поколения (по выбору):
- Клемастин 1 мг 2–3 раза/сутки;
- Хлоропирамин 25мг 2–3 раза/сутки 10 дней;
- Мебгидролина нападизилат 0,1- 0,3 г/сутки;
- Секвифенадин гидрохлорид 0,05-0,1 г 2-3 раза/сутки;
- Хифенадина гидрохлорид 25–50 мг 2–4 раза/сутки.
При выраженных симптомах начинать можно с парентерального введения (в/м или в/в) несколько дней:
- клемастин 2 мг 1–2 раза/сутки,
- хлоропирамин 40 мг 1–2 раза/сутки.
Для стабилизации мембран тучных клеток – кетотифен 1 мг 2 раза/сутки до 3 мес.
Уступают АГ и ИНГКС, но превосходят плацебо:
- монтелукаст натрия 10 мг/сутки;
- зафирлукаст 40 мг/ сутки.
В редких случаях при выраженных симптомах и отсутствии эффекта или непереносимости интраназальных средств возможны пероральные ГКС, например, преднизолон в начальной дозе 5-10 мг/сутки недлительно.
При сезонной форме за 1–2 недели до предполагаемого обострения назначается профилактическая противоаллергическая терапия после анализа течения заболевания в предыдущий сезон.
Перечень препаратов и дозы те же, подбор и комбинирование индивидуальное.
Только при сопутствующей патологии:
- назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур;
- осложнённое риносинуситом течение;
- кисты околоносовых пазух и др.
Решение о целесообразности, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог согласно протоколу.
Рекомендуется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Общая информация
Аллергический ринит – аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное контактом с причинным аллергеном и проявляющееся ринореей, заложенностью носа, зудом и чиханием с их длительностью более часа в течение суток [1].
Соотношение кодов МКБ-10:
| Код | Название |
| J30.1-J30.4 | Ринит аллергический |
Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотр 2017 год).
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, оториноларингологи, педиатры, аллергологи.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GGP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
[2]:
Основные особенности классификации АР по ARIA учитывают три основных момента:
1) продолжительность проявлений АР;
2) выраженность АР;
3) влияние на качество жизни АР.
1) Классификация АР по продолжительности проявлений АР:
· интермиттирующий АР – длительность симптомов менее 4 суток в неделю при общей продолжительности менее 4 недель;
· персистирующий АР – длительность симптомов более 4 суток в неделю при общей продолжительности дольше 4 недель.
2) Классификация АР по выраженности проявлений и по их влиянию на качество жизни:
· АР легкого течения – клинические проявления есть, но они не нарушают дневную активность (работу, учебу) и не влияют на сон. Качество жизни нарушено мало;
· АР средней тяжести – клинические проявления есть, они или нарушают дневную активность (работу, учебу), или нарушают сон. Качество жизни существенно снижено;
· АР тяжелой степени – клинические проявления сильные, они нарушают дневную активность (работу, учебу), и мешают спать. Качество жизни нарушено очень сильно.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – в случае наличия длительного гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и его хронических инфекционных заболеваний, выявления распространенного полипоза и или видимых деформаций/аномалий строения, развития осложнений на ухо или гортань;
· консультация офтальмолога – в случае развития кератита, наличия сопутствующей глаукомы, в случае выраженного или резистентного к терапии конъюнктивита, дакриоцистита или других осложнений;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:
В связи непостоянности клинических проявлений АР, на момент врачебного осмотра они могут полностью отсутствовать, являются причиной наличия существенных региональных особенностей диагностики этого заболевания [6,7,8].
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)
Оглавление
1. Краткая информация
Аллергический ринит (АР) — иммунологически обусловленное заболевание, не менее часа проявляющееся двумя и более ежедневными симптомами:
- обильная ринорея,
- затруднение носового дыхания,
- зуд в полости носа,
- повторяющееся чихание,
- аносмия.
Основные этиологические факторы АР:
- Пыльца растений;
- Аллергены клещей домашней пыли, животных, библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов.
При АР аллергическое воспаление обусловлено аллергической реакцией немедленного типа (IgE-опосредованной).
Симптомы быстрой (ранней) фазы:
- Носовые: зуд, чихание, водянистые выделения из носа,
- Бронхиальные: бронхоспазм, отек слизистой, повышение секреции мокроты.
Симптомы поздней (отсроченной) фазы:
- Носовые: заложенность, гиперреактивность, аносмия,
- Бронхиальные: гиперреактивность, обструкция.
Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям: резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.
Распространенность АР в разных странах 4 — 32%, в России – 10-24%.
Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни.
Многолетние исследования показывают прогрессирующий рост популяции, страдающих АР.
У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР.
АР — фактор риска бронхиальной астмы (БА).
30-50% больных АР страдают атопической БА.
55-85% больных БА отмечают симптомы АР.
В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно.
J30 — вазомоторный и аллергический ринит
J30.1 — аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
J30.2 — другие сезонные аллергические риниты
J30.3 — другие аллергические риниты
J30.4 — аллергический ринит неуточненный.
- Сезонный аллергический ринит (САР) — пыльца растений, обострения от 2 нед до 6 мес, зависит от климата.
- Круглогодичный аллергический ринит (КАР) — повышенная чувствительность к аллергенам, волнообразное течение и сезонные обострения.
- Профессиональный аллергический ринит.
Классификация ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma):
- интермиттирующий (эпизодический) АР – симптомы менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
- персистирующий (частый, постоянный) АР – симптомы более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.
По степени тяжести:
- легкая – слабо выраженные симптомы ринита, не мешающие дневной активности и сну;
- средняя – симптомы ринита мешают работе/учебе/спорту, нарушают сон;
- тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни, невозможно нормально работать, значительные нарушения ночного сна.
2. Диагностика
- слабость, недомогание, раздражительность;
- головная боль, утомляемость, нарушение концентрации;
- нарушение сна, подавленное настроение;
- редко — повышение температуры.
- затруднённое носовое дыхание;
- приступообразное чихание;
- постоянный обильный водянистый носовой секрет.
Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на эозинофилию (до 10% и более).
Общий анализ крови для выявления эозинофилии, чаще обнаруживают при обострении.
- Рентгенологическое исследование/ КТ полости носа и ОНП;
- Передняя риноманометрия;
- Эндоскопическое исследование полости носа.
- Аппликационная проба с 0,1 % адреналином для выявления обратимости назальной обструкции.
- кожные тесты с атопическими аллергенами или уровень аллергенспецифических IgE в сыворотке крови;
- провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами.
Окончательный диагноз — после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза.
- Хронические заболевания полости носа (ринит из-за анатомических аномалий);
- инфекционный ринит;
- неаллергический эозинофильный ринит: эозинофилов до 80-90 % при отрицательной аллергодиагностике, бледная рыхлая отёчная слизистая носа, развитие полипоза;
- вазомоторный (идиопатический) ринит: слизистая полости носа бледная, отёчная; водянистое или слизистое отделяемое, без признаков атопии.
- ринит при патологии эндокринной системы, медикаментозный, психогенный, беременных и др.
3. Лечение
Цель — полный контроль над симптомами АР.
Лечение преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях.
Госпитализация при тяжёлом и/или осложнённом течении, при ускоренной АСИТ.
- устранение контакта с аллергеном;
- фармакотерапия;
- аллерген-специфическая иммунотерапия;
- обучение пациента;
- оптимизация факторов окружающей среды и социальных.
Включает купирование обострения и базисную терапию.
АР и бронхиальная астма взаимозависимы, своевременное и адекватное лечение АР с ранним назначением ИНГКС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления и в бронхах.
При полной блокаде носового дыхания до интраназальных противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов 2–3 инстилляции 2–4 раза/сутки, 3–5 дней, но не более 10 суток:
При обильной секреции — антихолинергические препараты с ипратропиумом бромида 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза/сутки.
При постоянном использовании и передозировке стимуляторов адренорецепторов:
- тахифилаксия,
- гипертрофия носовых раковин,
- необратимые изменения слизистой носа,
- развитие системных реакций ССС.
При легком и умеренном АР — интраназальный спрей кромоглициевой кислоты 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз/сутки.
Как альтернатива интраназальные антигистаминные:
- левокабастин 2 инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза/сутки,
- азеластин 1 инсуффляция в каждый носовой ход 2 раза/сутки.
Интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС) (по выбору):
- беклометазона дипропионат 400 мкг/сутки;
- мометазона фуроат 200 мкг 2 раза/сутки;
- будесонид 100–200 мкг 2 раз/в сутки;
- флутиказона пропионат 100 мкг 2 раза/сутки.
Более безопасны АГ второго поколения (по выбору):
- Лоратадин 10 мг/сутки;
- Цетиризин 10 мг/сутки;
- Дезлоратадин 5 мг/сутки.
АГ первого поколения менее эффективны и вызывают седацию.
Возможны (по выбору):
- Эбастин 10–20 мг/сутки;
- Фексофенадин 120–180 мг/сутки;
- Левоцетиризин 5 мг/сутки;
- Рупатадина фуморат 10 мг/сутки.
Альтернатива — блокаторы Н1-рецепторов гистамина первого поколения (по выбору):
- Клемастин 1 мг 2–3 раза/сутки;
- Хлоропирамин 25мг 2–3 раза/сутки 10 дней;
- Мебгидролина нападизилат 0,1- 0,3 г/сутки;
- Секвифенадин гидрохлорид 0,05-0,1 г 2-3 раза/сутки;
- Хифенадина гидрохлорид 25–50 мг 2–4 раза/сутки.
При выраженных симптомах начинать можно с парентерального введения (в/м или в/в) несколько дней:
- клемастин 2 мг 1–2 раза/сутки,
- хлоропирамин 40 мг 1–2 раза/сутки.
Для стабилизации мембран тучных клеток – кетотифен 1 мг 2 раза/сутки до 3 мес.
Уступают АГ и ИНГКС, но превосходят плацебо:
- монтелукаст натрия 10 мг/сутки;
- зафирлукаст 40 мг/ сутки.
В редких случаях при выраженных симптомах и отсутствии эффекта или непереносимости интраназальных средств возможны пероральные ГКС, например, преднизолон в начальной дозе 5-10 мг/сутки недлительно.
При сезонной форме за 1–2 недели до предполагаемого обострения назначается профилактическая противоаллергическая терапия после анализа течения заболевания в предыдущий сезон.
Перечень препаратов и дозы те же, подбор и комбинирование индивидуальное.
Только при сопутствующей патологии:
- назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур;
- осложнённое риносинуситом течение;
- кисты околоносовых пазух и др.
Решение о целесообразности, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог согласно протоколу.
Рекомендуется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).