Шкала curb-65 в оценке тяжести пневмонии

Оглавление

При принятии решения о госпитализации необходимо учитывать стабильность клинического состояния больного, его психосоциальный статус, вероятность развития летального исхода и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия других сопутствующий заболеваний.

Существует несколько шкал для оценки состояния и прогноза заболевания, основанные на клинико-лабораторных данных. По данным их результатов можно определиться в необходимости госпитализации пациента.

Шкала PSI (Pneumonia Severity Index)

Пожалуй, самой распространенной шкалой является PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), разработанной M.J. Fine в 1997 г., которая в литературе чаще встречается под названием PSI (Pneumonia Severity Index). Шкала предполагает определение 20 клинических и лабораторных параметров [5]. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. В соответствии с прогностическими критериями вне­больничной пневмонии больных можно разделить на пять классов риска. Больные, соответствующие I–II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации. Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации. К сожалению, для оценки степени тяжести пациента и прогноза риска летального исхода с использованием шкалы PSI необходимо провести ряд лабораторных анализов (исследование уровня мочевины, глюкозы, pH артериальной крови и др.), что делает невозможным широкое ее внедрения на территории большинства стран бывшего СНГ.

Основными недостатками шкалы PSI являются:
• громоздкость: врач вынужден учитывать большое количество критериев и должен быть уверен, что не забыл чего-либо и не ошибся в подсчете баллов. Использование же с этой целью компьютеров пока недостижимо в большинстве лечебно-профилактических учреждений Украины;
• трудоемкость: включение в шкалу ряда лабораторных признаков обуславливает зависимость врачебного решения от результатов работы других, нередко нескольких, медработников;
• невозможность принятия быстрого решения: ожидание результатов лабораторных исследований может растянуться на несколько часов и даже дней, в течение которых судьба пациента остается неопределенной;
• непригодность для большинства лечебно-профилактических учреждений Украины, в которых целый ряд лабораторных исследований (например, определение pH или содержания кислорода в артериальной крови) не относится к числу рутинных;
• наконец, шкала PSI изначально разрабатывалась для оценки риска смерти от ВП, а не для решения вопроса о месте лечения пациента

Таблица 1. Балльная шкала прогноза больных внебольничной пневмонией [5]

Характеристики больного

Оценка в баллах

Демографические факторы

возраст (лет) — 10

Пребывание в домах престарелых

Сопутствующие заболевания

Хроническая сердечная недостаточность

Физические признаки

Гипотензия (АД систолическое) 40°C)

Лабораторные признаки

* – отсутствие предикторов неблагоприятного исхода.

Рекомендации Британского торакального общества BTS (British Thoracic Society). [2] Британское торакальное общество одним из первых создало шкалу для определения тяжести состояния пациентов с пневмонией по 3 параметрам — ЧД, уровень диастолического АД и мочевины сыворотки крови, которые затем были увеличены до 4 (плюс нарушение сознания в модифицированной шкале BTS). Несмотря на длительное существование, данная шкала прошла исследования на небольшом количестве пациентов и не совсем точно определяет тяжесть ВП у пожилых больных. Согласно их критериям, пациенты с внебольничной пневмонией, которым показана госпитализация, должны соответствовать следующим основным критериям:
• возраст 50 лет и старше
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний,
• мочевина крови >7 ммоль/л
• частота дыхательных движений грудной клетки >30/мин.
• артериальное давление: систолическое АД 9 /л);
• тромбоцитопения (число тромбоцитов 9 /л);
• гипотермия (температура тела o С);
• артериальная гипотензия и потребность в активном возмещении жидкости.
Наличие 3-х и более малых критериев является основанием для госпитализации в ОРИТ.
Предложенные критерии можно использовать в качестве рабочего инструмента при определении места лечения госпитализированного больного с ВП. Следует иметь в виду, что они не прошли еще проверки в проспективных исследованиях. В числе возможных кандидатов на внесение в перечень малых (как минимум) критериев следует упомянуть гипогликемию (у больных, не страдающих сахарным диабетом), острое алкогольное отравление или абстиненцию у больных алкоголизмом, гипонатриемию, необъяснимый метаболический ацидоз или повышенный уровень лактатов в крови, цирроз печени, асплению.

Существуют также критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар, рекомендованные Европейским респираторным обществом:
• Наличие болей в грудной клетке
• Число сердечных сокращений >125 уд/мин.
• Температура тела 40°С
• Число дыхательных движений >30/мин.
• Цианоз
• Артериальное давление 30 /мин;
• PaO2/FiO2 20 000 л/мл); анемия (гемоглобин 7 ммоль/100 мл, креатинин >1,2 мг/100 мл).
• Ацидоз (рН 20 000
• Анемия – гемоглобин менее 90 г/л
• Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л
• Социальные показания

Другие показатели для определения тяжести состояния пациента

В настоящее время у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ). Наиболее высокие уровни СРБ отмечаются у пациентов с пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Кроме того, более высокие показатели СРБ свидетельствуют о более тяжелом течении внебольничной пневмонии, что, возможно, требует госпитализации пациента и назначения более интенсивной терапии. У взрослых пациентов с симптомами инфекции нижних дыхательных путей уровень СРБ > 33 мг/л является признаком, отличающим истинную альвеолярную инфекцию от другой инфекции нижних дыхательных путей. У пациентов с пневмококковой или легионеллезной этиологией пневмонии концентрация СРБ > 106 мг/л свидетельствует о тяжелом течении заболевания и может быть основой для выбора агрессивной тактики ведения пациента. Однако следует помнить, что это общий показатель, отражающий системную воспалительную реакцию, и на его уровень влияют пол, возраст, алкоголь, курение, интенсивность физических нагрузок, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия и др.) [1].

Прокальцитонин является еще одним показателем, уровень которого по разным данным в той или иной степени коррелирует с тяжестью состояния пациента с внебольничной пневмонией. Однако окончательного мнения о целесообразности его использования еще нет.

1. Almirall J., Bolibar I., Toran P. et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia 11 Chest. 2004. V. 125. P. 1335-1342.

2. Angus D.C., Marrie T.J., Obrosky D.S. etal. Severe community-acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 166. P. 717-723.

4. Ewig S., Ruiz M., Mensa J. et al. Severe community acquired pneumonia. Assessment of severity criteria 11 Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 158. P. 1102-1108.].

5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 150: 570-8.

6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

Об этом калькуляторе

Оценка степени тяжести внегоспитальной пневмонии и выбор места лечения пациента по шкале CURB(CRB)-65

Сумма баллов, каждый критерий = 1

Для пациентов с высокими баллами по CURB(CRB)-65 следует помнить о возможности сеписа. Рассмотрите возможность применения шкал SOFA или qSOFA.

В шкале CRB-65 не учитывается уровень азота мочевины крови, поэтому она более удобна для применения на амбулаторном этапе, хоть и менее точна.

Шкала неприменима для пожилых пациентов, так как у них повышенная мочевина крови может обусловлена другими факторами.

Не следует использовать шкалу CURB у пациентов с сочетанной патологией. Оригинальное исследование не включает такие случаи.

Высокие баллы по CURB-65 не является показанием для госпитализации в ОРИТ, но только одним из факторов, которые следует принять во внимание.

Шкала CURB-65 обладет сходной чувствительность по прогнозу летальности со шкалой PSI. В это же время шкала CURB-65 более специфична (74.6%) по сравнению со шкалой PSI (52.2%).

Существует несколько критериев степеней тяжести течения пневмонии, исходя из этого назначается то или иное лечение. Соответственно, при легкой пневмонии лечиться можно амбулаторно, то есть дома, а при диагностировании среднего и тяжелого воспаления легких проходить лечение лучше в стационаре.

Степень тяжести определяется по различным шкалам для того, чтобы понять, какой метод лечения наиболее эффективен в отношении больного. Ведь один и тот же возбудитель может привести к разным состояниям у людей. В данной статье поговорим о существующих критериях и шкалах.

Используемые шкалы

Стандартные и занимающие длительное время лабораторные исследования, как правило, никак не влияют на подбор антибиотика при воспалении легких. Поэтому нет нужды в этом виде диагностики, в особенности когда дело заходит о пребывании в больнице. Для принятия правильного решения, как правило, используют шкалы, определяющие критерии тяжелого течения пневмонии. Как у детей, так и взрослых.

Очень редко в догоспитальный период можно определить количество азота в моче. Исходя из этого оценка тяжести пневмонии проводится по шкале CURB-65 (Курб-65):

За каждый из показателей, которые есть в таблице, начисляется 1 балл. Они суммируются, и в зависимости от конечного результата определяется тактика лечения в каждом конкретном случае.

При отсутствии этих признаков, риск смертности составляет 1,3%, что является показанием к возможности терапии в домашних условиях. При результате в 1-3 балла риск увеличивается до 9%, что является поводом для поправки состояния в больничных условиях.

При максимальном риске смертельного исхода, составляющем более 31% и суммы в 4-5 балла обязательна неотложная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

При подозрении на негативные последствия заболевания или невозможности получения корректного лечения на дому больным также показана терапия в условиях стационара.

Определить уровень тяжести можно и по шкале PORT (PneumoniaSeverityIndex) с расчетом индекса PSI (Pneumonia OutcomesResearchTeam). Создана она в 1997 году для диагностирования 20 клинических и лабораторных исследований, где прогноз заболевания зависит от суммы набранных баллов. Соответственно, чем выше суммированный балл, тем плачевнее итог болезни.

Минусом этой шкалы является большое количество пунктов, длительное время ожидания лабораторных анализов и дополнительных исследований, что замедляет процесс диагностирования. Сетка создана для определения уровня риска смертности, а не места лечения. Низкий уровень смертности, исходя из этой шкалы, вовсе не означает, что осложнения пневмонии тоже будут сведены к минимуму.

При выявлении даже одного набранного балла, следует перейти к таблице 2. При условии того, что все ответы отрицательные, больного можно прикрепить к 1 группе угрозы.

Тяжесть пневмонии и классы риска оцениваются исходя из суммы набранных баллов. Например, если этот показатель составляет ˂51, то класс считается первым, если ˂ 70, то класс определяется как второй, а степень считается низкой и располагает к лечению в амбулаторных условиях. Если сумма от 71-90 баллов, класс считается третьим, степень все еще низкой, а лечение проводится на дому, либо на протяжении короткого времени в условиях стационара.

При показателях от 91-130 баллов у взрослого или ребенка, степень средняя и требует госпитализации, класс в этом случае четвертый. И, наконец, набранные ˃130 баллов, говорят о высокой степени риска, требующей незамедлительной отправки в отделение интенсивной терапии.

Разница в названии этих шкал обусловлена отсутствием у SMRTCO проведения анализов на определение рН крови и альбуминемии.

При оценке 0-1 баллов – риск низкий, госпитализация в этом случае не нужна. При набранных 2 баллах – больной должен получать лечение в стационарных условиях, риск средний. Показатель 3, 4 и более баллов означает необходимость срочной госпитализации в отделении интенсивной терапии.

Шкала SMARTCOP представляет собой ряд критериев для определения класса больных, которым требуется лечение в ОИТ.

В зависимости от классификации степени тяжести болезни врач выбирает лечебную тактику.